陳遜，張雯

1.江蘇警官學院，江蘇 南京 210031；2.南京東南司法鑒定中心，江蘇 南京210042

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

某男，48 歲，某年5 月8 日因交通事故受傷入院。查體：左肩部腫脹、壓痛明顯，局部可及明顯骨擦感及骨擦音。X 線片示：左側(cè)鎖骨中段粉碎性骨折，骨折端成角移位明顯，周圍見游離骨片。5 月9 日行“左鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”。次年6 月13 日行“左側(cè)鎖骨術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)”。第3 年7 月8 日磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查見左側(cè)岡上肌肌腱遠端信號增高，橫向弛豫時間（T2）加權(quán)像（weighted imaging，WI）信號連續(xù)，左側(cè)肩峰下滑囊、喙突下滑囊少量積液，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙少量積液，左側(cè)肱骨頭內(nèi)見小類圓形水樣信號影。

1.2 法醫(yī)學檢驗

1.2.1 體格檢查

被鑒定人左肩前皮膚見12 cm 斜行手術(shù)瘢痕。左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈上舉105°，后伸25°，外展上舉115°，內(nèi)收20°，水平位內(nèi)旋65°，水平位外旋55°；右側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈上舉160°，后伸45°，外展上舉170°，內(nèi)收30°，水平位內(nèi)旋80°，水平位外旋70°。四肢肌力5 級，肌張力正常。

1.2.2 閱片所見

受傷當日（某年5 月8 日）左肩部X 線片示：左側(cè)鎖骨中外段骨折，斷端成角分離，周圍見游離骨片。

傷后第3 年7 月8 日左肩部MRI 片示：左側(cè)岡上肌肌腱遠端T2WI 信號增高，左側(cè)肩袖損傷，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙少量積液。

1.3 鑒定意見

被鑒定人左肩關(guān)節(jié)活動度喪失達25%以上（小于50%）構(gòu)成十級殘疾，但與此次交通事故無直接因果關(guān)系。

2 討論

2.1 肩袖損傷的病因

肩袖損傷的病因是多因素的，既有外在因素，也有內(nèi)在因素。外在因素有解剖因素，如肩峰形狀、冠狀韌帶撞擊、肩峰和肩峰刺，也有環(huán)境因素，如肩部過度使用、吸煙、肥胖和糖尿病。內(nèi)在因素包括重復性微創(chuàng)傷、肌腱低灌注區(qū)、炎癥和膠原蛋白的細胞變化。年齡增長導致的肌腱退化表現(xiàn)為從部分撕裂發(fā)展到全層撕裂，損傷以拉鏈樣的方式形成[1]。肩袖隨著年齡的增長及肩部的勞損，逐漸發(fā)生退行性改變，當肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時，肩袖最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使局部區(qū)域相對缺血（供血不足），導致肌腱發(fā)生退行性變[1]。另外，在肩部外展、上舉活動頻繁時，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，很容易受到肱骨頭（大結(jié)節(jié)）的擠壓、撞擊、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱損傷。創(chuàng)傷與撞擊可加速肩袖退化并導致其損傷的發(fā)生，從而引起肩部疼痛、力弱、外展功能受限等一組癥狀，稱為肩峰（下）撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS），這是肩袖損傷的一個重要原因[2]。而肩峰撞擊，發(fā)生在肩峰下間隙內(nèi)，多在肩峰前1/3 部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面，而不是通常理解的肩部（肩膀）直接撞擊在外界硬質(zhì)物體上。肩袖損傷多見于40 歲以上的中年人，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復運動中（如棒球、自由泳、仰泳、蝶泳、舉重、揮拍運動等）[3]。影像學檢查可顯示肩峰前外側(cè)端形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)的骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大等。肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的肌腱組織退化及其解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點[4]。

肩袖損傷的急性因素中創(chuàng)傷被認為是主要的病因，占肩袖損傷的77.4%。而慢性因素以慢性炎癥為主，其中糖尿病是導致旋轉(zhuǎn)肌腱撕裂的一個重要因素。在糖尿病患者中會有固有的薄弱肌腱纖維變性，導致肌腱衰竭和斷裂[1]。

2.2 影像學診斷

X 線檢查是肩關(guān)節(jié)影像學檢查的首選方法，對肩峰形態(tài)的判斷及肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變有幫助[2]。X線對肩袖損傷無直接診斷價值，但可對肩袖損傷引起的肩關(guān)節(jié)間隙狹窄、大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)增生及肩鎖關(guān)節(jié)退行性變等間接征象進行判斷，同時可為盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)運動提供參數(shù)[5]。

MRI 檢查可幫助確定肩袖損傷的部位和嚴重程度，提供損傷部位撕裂尺寸、撕裂深度或厚度、肌腱收縮和撕裂形狀，對軟組織分辨率高，可多平面成像。MRI 還可以提供有關(guān)鄰近結(jié)構(gòu)撕裂、肌肉萎縮、肌肉大小、橫截面積和脂肪變性的信息。對于法醫(yī)學鑒定中傷病關(guān)系的分析有指導作用。

彩色多普勒超聲檢查對肌肉全層和部分撕裂具有較高的敏感性和特異性，可顯示出因肌肉萎縮伴脂肪浸潤引起的慢性肌腱損傷，對骨皮質(zhì)的不規(guī)則性檢測優(yōu)于MRI。但對于特異性病變（如骨挫傷、Hill-Sachs 損傷、Bankart 損傷、髖臼盂唇撕裂等），與MRI相比，顯示效果較差[5]。

2.3 損傷與殘疾評定的關(guān)系

影像學診斷可以完整顯示急性與慢性損傷的病理變化，正常狀態(tài)下，肩袖在MRI中縱向弛豫時間（T1）WI和T2WI 上表現(xiàn)為中等偏低信號，急性損傷時表現(xiàn)為T2WI 圖像上的流體信號高強度區(qū)域，邊界不規(guī)則，累及整個肌腱厚度；而慢性損傷在T2WI 圖像上顯示不連續(xù)區(qū)域低信號，同時在肩峰-三角肌下滑囊和盂肱關(guān)節(jié)也可見液體[2]。

急性肩袖損傷多表現(xiàn)為岡上肌肌腱斷裂、肱骨大結(jié)節(jié)隱匿性骨折伴岡上肌腱部分撕裂等，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，MRI 表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位信號改變，T1WI 低信號和T2WI 不均勻高信號，肌腱T2WI 信號增高，連續(xù)性部分中斷[6]。慢性肩袖損傷可見肩周炎引起的慢性炎癥、肌肉萎縮、肌腱變性等[6]。無菌性炎癥MRI 表現(xiàn)為T1WI 低信號和T2WI 高信號。肌肉萎縮在MRI 中可以通過評估岡上肌在岡上窩中的占用率來測算萎縮的程度[7]；彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為肌肉體積縮小，肌肉高回聲，中央腱可視性喪失，肌羽狀消失[8]。肌腱變性在T1WI 和T2WI 圖像上表現(xiàn)為中度增加的局灶性、不規(guī)則性或彌漫性信號強度，伴有肌腱增厚；彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為增厚和異位低回聲。

在本案例中，根據(jù)送檢的病史資料，被鑒定人因交通事故受傷，臨床診斷為左側(cè)鎖骨骨折，復查MRI提示，存在左側(cè)肩袖損傷、左肩鎖關(guān)節(jié)積液，遺留左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動部分受限。本案中，肩袖損傷實際上是一個慢性退變的過程，一次急性外傷不足以導致肩袖單獨損傷（除非暴力相當巨大，同時造成局部骨骼、肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)嚴重毀損類損傷），外傷只是在自身原有疾病基礎(chǔ)上，將癥狀顯現(xiàn)或加重，外傷是次要因素（誘發(fā)因素）。因此，在按照肩關(guān)節(jié)功能喪失程度來評定殘疾程度時需要進行傷病關(guān)系分析，評估外傷與自身因素分別在肩關(guān)節(jié)功能障礙中所起的作用。