戴鐘英

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200233

教師和醫(yī)生是各種行業(yè)中最重要又是最受人尊敬的職業(yè)，同時也是需要有高度責(zé)任心的職業(yè)。筆者作為教師，又是婦產(chǎn)科醫(yī)生，反思60 多年的臨床醫(yī)學(xué)和教學(xué)工作，加上20 多年的司法鑒定工作，深深地認(rèn)識到臨床醫(yī)學(xué)這門職業(yè)對社會、對家庭的重要性。雖然說“人非圣賢”，從事各行各業(yè)都不可避免犯一些錯誤，但與其他職業(yè)不同的是，醫(yī)務(wù)人員犯下的錯誤往往是難以修復(fù)的，甚至是不可挽回的，而成為終身的遺憾。為此，筆者結(jié)合自己多年來的工作經(jīng)驗(yàn)，談?wù)剬D產(chǎn)科常見醫(yī)療過錯的認(rèn)識和體會，以期為此類案件的鑒定和臨床醫(yī)療工作提供借鑒。

1 婦產(chǎn)科常見醫(yī)療過錯的環(huán)節(jié)和問題

1.1 病史和體檢

病史沒有問清楚，體檢不認(rèn)真，可能為以后診斷和處理的錯誤埋下伏筆。詢問病史是門藝術(shù)，首先要取得患者的信任，這很大程度上取決于對患者的態(tài)度是否誠懇且具有同情心。

1.1.1 婦產(chǎn)科患者的隱私問題

婦產(chǎn)科常常涉及患者的隱私問題，應(yīng)該特別注意患者是否出于對隱私的自我保護(hù)而刻意回避了一些關(guān)鍵問題。

例如：腹痛往往是婦產(chǎn)科疾病的首發(fā)癥狀，當(dāng)遇到腹痛的患者時要避免先入為主地考慮為常見原因。20 世紀(jì)70 年代，一位20 歲左右的女性患者由一位男士陪同到急診就診，主訴為下腹部劇烈疼痛2 h。外科接診后請婦產(chǎn)科會診，在當(dāng)時缺乏B 超、CT 等輔助檢查的情況下，婦產(chǎn)科也難以診斷，又退還給外科。外科醫(yī)生仍不放心，再請婦產(chǎn)科會診，最后由一位高年資婦產(chǎn)科醫(yī)生接診后，注意到陪同的男士很著急，再次檢查患者腹部時，發(fā)現(xiàn)除了有劇烈的壓痛和反跳痛外，還在臍下2 cm 處發(fā)現(xiàn)1 個細(xì)小的針眼，遂善意地向陪同的男士詳細(xì)詢問疼痛開始的時間，并嚴(yán)肅告知隱瞞病史可能會耽誤診治的嚴(yán)重后果。該男士這才告知醫(yī)生：他與患者是未婚戀人關(guān)系，有性生活史。該女已停經(jīng)2 個月，自知懷孕，因害羞不敢到公立醫(yī)院就診，私下找了一個“老軍醫(yī)”（當(dāng)時一些無證游醫(yī)的自稱）用大注射器自該女臍下向腹腔注入大量“黃藥水”，患者當(dāng)即感腹部劇痛，“老軍醫(yī)”給予“止痛藥”口服，2 h 后疼痛不僅未好轉(zhuǎn)，反而進(jìn)行性加劇，遂來醫(yī)院就診。接診醫(yī)生掌握這一情況后，立即考慮到可能是腹腔內(nèi)被注射了依沙吖啶液引起化學(xué)性腹膜炎，即行腹腔穿刺抽出大量黃色腹水，遂急診開腹用大量生理鹽水沖洗腹腔，并由醫(yī)院辦公室立刻報(bào)警抓獲該“老軍醫(yī)”。該案例說明，婦產(chǎn)科患者的病史有其特殊性，患者群體中還有一些人有較強(qiáng)的“保護(hù)”意識，只有通過耐心、善意的詢問和仔細(xì)的檢查，才能獲得真正的病情，否則就可能延誤診斷，加劇病情，從而引發(fā)糾紛。

1.1.2 既往病史的追問

患者的既往就診史往往對診療有相當(dāng)價值。有時患者既往就診醫(yī)院不止一家，其間可能會有頗具參考價值的檢查結(jié)果。如果最后接診醫(yī)生缺乏耐心，疏于追問既往病史或檢查不到位，則容易把患者輕易“放走”。待患者因病情進(jìn)展再次就診時，無疑會大大增加治療難度，更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。該情況以婦科腫瘤最多見。因此，對于病程長、就診史比較復(fù)雜的患者，耐心、仔細(xì)追問病史十分重要。

產(chǎn)科的既往史也同樣重要。如果是經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)詳細(xì)了解其妊娠史和分娩史，如妊娠次數(shù)、足月分娩次數(shù)，妊娠、分娩時間，男嬰、女嬰個數(shù)，以及有無流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)情況，分娩或流產(chǎn)后具體情況等。雖然這些問題很瑣碎，但很可能與本次妊娠有密切聯(lián)系。例如：一名經(jīng)產(chǎn)婦就診于某二級醫(yī)院，診斷為第2 胎第1 產(chǎn)足月妊娠，經(jīng)陰道分娩后，胎盤久未娩出，遂行人工剝離，但剝離過程困難，失血較多，且輸血措施不充分，產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克。后經(jīng)大量輸血并作全子宮切除，病理診斷提示為植入性胎盤，故發(fā)生醫(yī)療糾紛。經(jīng)仔細(xì)追問病史，患者曾有4 次人工流產(chǎn)史，第一次分娩曾經(jīng)陰道行人工胎盤剝離術(shù)。據(jù)患者回憶，入院時醫(yī)生在詢問病史時僅問過分娩幾次，從未問過有無流產(chǎn)史等其他問題，審閱病史中也確無相關(guān)記錄。本例如果能在產(chǎn)前獲得上述信息，在有所準(zhǔn)備的情況下，不至于如此被動，使患者險(xiǎn)遭不測。

1.2 診斷的邏輯性

疾病的診斷一定要合乎邏輯，還要有充分依據(jù)，避免在缺乏邏輯、依據(jù)的情況下輕易作出診斷。一旦診斷發(fā)生錯誤，其處理措施的錯誤自然也在所難免。

1.2.1 婦科方面

（1）急腹癥

急腹癥是婦科最常見的病癥，其中最主要的是異位妊娠。20 世紀(jì)五六十年代，在婦產(chǎn)科教學(xué)中常常強(qiáng)調(diào)“最容易診斷的是異位妊娠，最難診斷的也是異位妊娠”。雖然當(dāng)時沒有B 超，尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）測定也主要依據(jù)的是“雄蟾蜍試驗(yàn)”，但只要有停經(jīng)、腹痛、休克、后穹窿穿刺陽性等證據(jù)，也可立即診斷為異位妊娠。如果癥狀不典型，則常需要通過密切觀察或用其他方法加以佐證，才能明確診斷。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，血HCG 測定能提供快速而準(zhǔn)確的參考數(shù)值，超聲檢查可立即呈現(xiàn)盆腔情況，故診斷難度不大。然而，當(dāng)前異位妊娠的發(fā)生率較20 世紀(jì)五六十年代增長近10 倍，異位妊娠種類也較以往增多，因而對于癥狀不典型（如陳舊性宮外孕）或較罕見部位的異位妊娠（如脾的異位妊娠）等，仍存在漏診或延誤診斷的可能，需提高警惕。

（2）輸尿管損傷

輸尿管損傷屬比較多見的醫(yī)療損害，一般均為單側(cè)損傷，雙側(cè)損傷罕見。輸尿管損傷部位常發(fā)生在輸尿管下端進(jìn)入膀胱前的2～4 cm 范圍內(nèi)，往往發(fā)生于輸尿管與周圍組織存在粘連的患者。近年來，輸尿管損傷多見于腹腔鏡手術(shù)中，以電灼傷為主。發(fā)生輸尿管瘺的時間可能存在延遲，手術(shù)者往往是年資低、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生。因此，要根據(jù)患者的具體情況和本科室的技術(shù)水平選擇手術(shù)方式和手術(shù)者。同時，如果術(shù)中發(fā)生異常，或懷疑有輸尿管損傷的，應(yīng)立即請泌尿科醫(yī)生會診或指導(dǎo)手術(shù)，處理時還要檢查對側(cè)輸尿管，以避免對側(cè)亦有損傷而漏診，不得不再次手術(shù)。

1.2.2 產(chǎn)科方面

（1）巨大胎兒問題

新生兒體質(zhì)量≥4 000 g 即為巨大胎兒，體質(zhì)量≥4 500 g 為特大巨大胎兒。巨大胎兒在新生兒中約占6%[1]。巨大胎兒會增加陰道分娩的困難，容易引起不良并發(fā)癥的發(fā)生[1]。巨大胎兒體脂增加的部位一般集中在肩部和腹部，在經(jīng)陰道分娩時，有可能在頭部娩出后，胎兒因肩部徑線過大而被卡在恥骨聯(lián)合下的陰道內(nèi)，難以娩出。此時臍帶完全被壓，隨著時間延長容易發(fā)生胎兒缺氧。如果勉強(qiáng)用力拉出，可造成臂叢神經(jīng)損傷。巨大胎兒常發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦或合并有妊娠期糖尿病、肥胖的產(chǎn)婦，巨大胎兒引起肩難產(chǎn)是產(chǎn)科最容易發(fā)生醫(yī)療損害之一，關(guān)鍵是要在臨產(chǎn)前對胎兒大小作出較為準(zhǔn)確的估計(jì)，以便決定分娩方式。估計(jì)胎兒體質(zhì)量常用方法有：孕婦臨產(chǎn)前的宮高×腹圍，體質(zhì)指數(shù)=孕婦臨產(chǎn)前的體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），B 超測量胎兒雙頂徑、腹圍以及肩部脂肪厚度等。在臨床實(shí)踐中，通過單一方法估計(jì)可能均不夠可靠，多個方法綜合估計(jì)才有較大的可信度。例如：某26 歲的第2 胎孕婦，身高160 cm，體質(zhì)量98 kg，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)有妊娠期糖尿病。產(chǎn)前測宮高38 cm，腹圍116 cm，第一胎新生兒體質(zhì)量3 650 g，順產(chǎn)。本次產(chǎn)前估計(jì)胎兒體質(zhì)量3 600 g，經(jīng)治醫(yī)師決定陰道分娩。結(jié)果新生兒出生體質(zhì)量為4 450 g，到新生兒科測體質(zhì)量為4 690 g，該新生兒娩出時發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、新生兒重度窒息。本例醫(yī)療過錯是不可原諒的，因?yàn)樵袐D患有妊娠期糖尿病，產(chǎn)前檢查宮高×腹圍（38×116=4 408），體質(zhì)指數(shù)為98÷1.62=38.18，已明顯大于30，體質(zhì)量估計(jì)值應(yīng)為4 500 g。發(fā)生這種錯誤，多由于未認(rèn)真思考所致。此外，本例新生兒出生后的2 次體質(zhì)量測量值不一致，究其原因或者是秤不準(zhǔn)確，或者是產(chǎn)房中的人為因素，易引發(fā)患者對醫(yī)方的不信任，甚至激化矛盾。

如果發(fā)生肩難產(chǎn)，可借助一些特殊的體位和手法協(xié)助胎兒娩出，如采取McRobert 體位、恥骨聯(lián)合上加壓、旋轉(zhuǎn)胎肩等。但對于過大的胎兒，通過以上特殊手法可能仍然不能娩出，必須緊急采用剖宮產(chǎn)才不會傷及胎兒，由此可見對胎兒大小估計(jì)的重要性。

（2）羊水栓塞和肺栓塞

羊水栓塞是一種罕見的致命性產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。羊水栓塞常發(fā)生于分娩過程中的第一產(chǎn)程末和第二產(chǎn)程中，少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后0.5 h 內(nèi)，也可發(fā)生于胎盤早期剝離和子宮破裂時。其癥狀常常不典型，但發(fā)生在產(chǎn)后0.5 h 內(nèi)者，多數(shù)可有產(chǎn)后出血不凝的表現(xiàn)。由于癥狀不典型，不少醫(yī)生往往會把一些死亡原因不明的情況都?xì)w諸羊水栓塞。羊水栓塞的病因是羊水進(jìn)入產(chǎn)婦的血循環(huán)中，醫(yī)源性的原因并不罕見，多見于醫(yī)源因素導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓增加，從而迫使羊水進(jìn)入血循環(huán)。例如：盲目或不正規(guī)使用大劑量縮宮素；或者為使胎兒娩出，在第二產(chǎn)程中大力壓迫宮底等，都是造成羊水栓塞發(fā)生的人為因素。羊水栓塞的診斷除少數(shù)癥狀典型者外，一般需取得可靠證據(jù)方可確診。例如：尸體解剖、子宮切除標(biāo)本，或者取下腔靜脈血或右心血液制成血涂片，在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞、黏液、毳毛、胎脂等羊水中的有形物質(zhì)。

值得注意的是，羊水栓塞需要與肺栓塞鑒別，可通過尸體解剖或臨床表現(xiàn)綜合分析。例如：一位34歲不孕癥孕婦，經(jīng)輔助生育方法受孕為雙胎妊娠。該產(chǎn)婦至孕晚期并發(fā)妊娠期高血壓綜合征，后經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出2 名男嬰，體質(zhì)量均為2 800 g 左右。產(chǎn)時患者血壓不高，產(chǎn)后4 h 突發(fā)呼吸困難、抽搐、血氧飽和度下降，先是懷疑羊水栓塞，予以地塞米松及氨茶堿靜脈注射，后又懷疑妊娠高血壓導(dǎo)致子癇及心力衰竭，又予洋地黃等治療。所有急診化驗(yàn)中，D-二聚體升高較為明顯。經(jīng)送加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）搶救3 d，血壓已恢復(fù)正常，突然再發(fā)類似癥狀，患者昏迷，當(dāng)時懷疑為飲水所嗆導(dǎo)致，但家屬陳述及護(hù)理記錄中均未見喂水，而各項(xiàng)化驗(yàn)中D-二聚體升高極為明顯?；颊唠m經(jīng)搶救，但仍成為植物人，引發(fā)醫(yī)療糾紛。經(jīng)仔細(xì)閱讀病史，了解孕婦孕前情況，該患者由于經(jīng)輔助生育方法妊娠，又系雙胎，極為重視，加之妊娠晚期血壓升高，經(jīng)常臥床休息。此外，雙胎本身可增加子宮受壓迫程度，容易引起下肢靜脈血栓形成。本例患者產(chǎn)后4 h 才發(fā)生抽搐等癥狀，又無大量出血，并不符合羊水栓塞的典型表現(xiàn)。另外子癇依據(jù)也不足：在ICU 的3 d 內(nèi)血壓已降至正常，無發(fā)生子癇的病理基礎(chǔ)，也難以解釋D-二聚體水平極高的檢查結(jié)果。至于喂水所嗆，更無任何事實(shí)依據(jù)。因此，根據(jù)肺部CT 的表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀及D-二聚體升高的事實(shí)綜合分析，該患者的病情以肺栓塞的解釋最為合理，符合肺部遭受2 次血栓栓塞，第一次為小血栓，第二次為較大的血栓所致。鑒定意見最終為各方接受，糾紛得以解決。

1.3 治療措施方面常見問題

1.3.1 治療策略的選擇

診斷明確后，要面臨處理策略的選擇問題，特別是積極治療還是保守治療的選擇。例如：某女，51 歲，因“體檢B 超發(fā)現(xiàn)盆腔有1 直徑約6 cm 的塊狀物”收住院（二級醫(yī)院）。從病史中了解該患者自幼因患脊髓灰質(zhì)炎，發(fā)生嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，胸廓變形，近2 年發(fā)現(xiàn)有冠心病，28 年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后恢復(fù)良好。入院后，行胸部CT 證實(shí)有肺氣腫，查體示：體溫、心率、呼吸、血壓及心電圖正常。請呼吸、麻醉科會診，呼吸科經(jīng)肺功能測定后診斷為“限制性通氣性功能障礙，為胸廓畸形所致，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，注意溝通”。麻醉科會診建議在椎管或局部麻醉下手術(shù)。因所有腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，婦科分析認(rèn)為腫塊是良性的可能性大，但仍以手術(shù)為宜。未再請肺科會診。入院后次日手術(shù)，手術(shù)順利，腫塊的病理報(bào)告為良性平滑肌瘤。然而，術(shù)后患者氧飽和度下降，雖經(jīng)搶救（搶救中也有問題），氧分壓持續(xù)偏低，不幸死亡。家屬意見很大，形成醫(yī)療糾紛。經(jīng)鑒定分析認(rèn)為，本例的處理方法欠妥?；颊哂捎诩怪鶄?cè)凸、胸廓畸形，通氣功能有明顯障礙，且有冠心病、肺氣腫等嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。患者生前生活狀態(tài)尚可，而盆腔腫塊則可能為既往早已存在的良性腫瘤，本身危險(xiǎn)度不高，可定期復(fù)查，如果未發(fā)現(xiàn)腫塊迅速生長，可暫不手術(shù)。因此，當(dāng)每個病例診斷后，均需確定治療策略。多數(shù)病例可能有多種可供選擇的方案，需要根據(jù)患者年齡、健康狀況、有無合并癥等多方面綜合評估，選擇最安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案。

以機(jī)械手的操作為例，在設(shè)計(jì)與實(shí)施任務(wù)時，教師應(yīng)把機(jī)械手多個學(xué)習(xí)模塊分解為抓取、握持、向上運(yùn)動、向左旋轉(zhuǎn)、向右旋轉(zhuǎn)、釋放等一個個可以完成的“任務(wù)”。通過開展任務(wù)分工教學(xué)，學(xué)生完成指定的任務(wù)，可以用所學(xué)到的知識技能解決實(shí)際問題。教師要對整個教學(xué)過程進(jìn)行評價，對學(xué)生有創(chuàng)意的想法給予肯定，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自我評價，找出自己的缺點(diǎn)和不足，鼓勵小組內(nèi)成員進(jìn)行互評，積極聽取同伴的意見和建議。通過分析研究，任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法適合于機(jī)器人課程教學(xué)，既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，也能提高學(xué)生的合作學(xué)習(xí)能力，同時可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和探索精神[7]。

1.3.2 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式的選擇要根據(jù)疾病的具體情況，依據(jù)病情的輕、重、緩、急，以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)施配置來選擇具體的手術(shù)方式。產(chǎn)科需要手術(shù)治療的疾病有很多，實(shí)踐中因檢查不仔細(xì)，手術(shù)時間或手術(shù)方式選擇不當(dāng)而發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例也不少。以臍帶脫垂為例，如果醫(yī)方未及時發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，或者發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后處理方法有問題，就會對胎兒造成極大傷害，甚至死亡。因此，需要特別注意的是，處理臍帶脫垂最重要的一點(diǎn)是避免臍帶受壓，術(shù)者須及時用手經(jīng)陰道向上托住胎頭，并以最快最直接的方式急行剖宮產(chǎn)術(shù)，迅速取出新生兒。例如：某臍帶脫垂的孕婦需要從產(chǎn)房緊急轉(zhuǎn)送至手術(shù)室，但該醫(yī)院的產(chǎn)房在2 樓，而手術(shù)室在9 樓，必然要面臨出產(chǎn)房、進(jìn)電梯、出電梯、進(jìn)手術(shù)室，以及抬上手術(shù)床這一系列復(fù)雜耗時的過程，至手術(shù)時胎心搏動已十分微弱，雖經(jīng)緊急剖宮產(chǎn)，最終新生兒仍不幸死亡?？梢?，以當(dāng)時的醫(yī)療條件和情況判斷，直接在產(chǎn)房完成手術(shù)才是最佳選擇。另外，具體手術(shù)方法的選擇也很重要，要選最快的進(jìn)腹和子宮的方法：局部麻醉需時最少，靜脈麻醉也可考慮，但不建議采取硬脊膜外麻醉，因?yàn)榛颊呷?cè)體位，很可能造成術(shù)者手托胎頭不穩(wěn)，而使臍帶再次受壓引起胎兒缺氧。令人欣慰的是，現(xiàn)在新建的醫(yī)院或婦幼保健院一般會將產(chǎn)房和手術(shù)室置于同一層樓面并相互連通，產(chǎn)房也可更方便地臨時改為手術(shù)室用。

1.3.3 對于有潛在風(fēng)險(xiǎn)患者的處理時機(jī)

臨床遇到的情況復(fù)雜多樣，患者的病情也會隨時隨地發(fā)生變化，因此一旦發(fā)現(xiàn)問題，一定要堅(jiān)持醫(yī)療原則及時解決，不能遲疑不決，否則可能釀成無法挽回的后果。例如：1960 年，筆者在外地某婦產(chǎn)科醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教時，接診一位足月孕婦因瘢痕子宮第2 胎要求剖宮產(chǎn)手術(shù)入院。追問病史，患者2 年前孕第1 胎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院待產(chǎn)，曾因難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)后胎兒死亡。后患者又出現(xiàn)產(chǎn)后高熱，切口嚴(yán)重感染，2 個月切口才愈合。檢查時發(fā)現(xiàn)，患者下腹壁臍下有1 條縱行陳舊性手術(shù)瘢痕，寬而不整齊，符合感染后愈合的切口特征。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕上端有1 條隆起的軟組織，觸之可癟下去，腹部聽診可聞及腸鳴音，考慮是腸曲，但子宮體部肌層愈合情況不明。當(dāng)時正值國慶節(jié)前夕，若在節(jié)前手術(shù)，輸血、搶救等措施可更有保障，但科主任考慮筆者工作辛苦，堅(jiān)持待國慶休息后再手術(shù)，于是筆者仔細(xì)向其他醫(yī)師交了班。然而，該患者在10月1日早上突發(fā)意外。患者上廁所蹲下時突感劇烈腹痛，無法起身，呼叫醫(yī)務(wù)人員抬起后檢查，未聞及胎心，遂立即送往手術(shù)室。醫(yī)生立即切開腹腔和子宮后發(fā)現(xiàn)胎兒已死亡，取出死胎并縫好破裂的子宮，準(zhǔn)備關(guān)腹時，才發(fā)現(xiàn)部分腸管粘連于腹壁切口處，已被切斷，腸內(nèi)容物大量溢出于腹腔，緊急請就近外院醫(yī)生來院修補(bǔ)。1 d 后筆者再次接手時，發(fā)現(xiàn)該患者全腹腔感染，并伴有中毒性休克，立即請某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的外科、麻醉科、傳染科醫(yī)生來院協(xié)助搶救，最終患者仍不幸死亡。自此筆者立下原則：每逢節(jié)假日前的重病患者，如果條件成熟可以處理，一定抓緊動手，決不拖拉。原則問題是不能妥協(xié)的，如果認(rèn)真堅(jiān)持，就不會發(fā)生不幸的結(jié)局。規(guī)范都是前人通過千百次實(shí)踐，從各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中總結(jié)出來的，必需尊重和遵守，不遵守既定的規(guī)范辦事容易出錯誤。

1.3.4 引產(chǎn)過程

（1）縮宮素的使用

在產(chǎn)科的醫(yī)療過錯中，以引產(chǎn)最常見，其中又以縮宮素（催產(chǎn)素）的使用錯誤最常見。促成胎兒宮內(nèi)窘迫的因素雖然眾多，但最大的問題在于對縮宮素引產(chǎn)引起的胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)不重視。如果遵照縮宮素使用指南用藥，可減少很多醫(yī)療損害。早在2008 年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組就制定了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）》[2]（以下簡稱“指南”），2014 年又進(jìn)行修訂[3]，“指南”對縮宮素的使用有詳細(xì)的規(guī)定，可見婦產(chǎn)科學(xué)界的重視。使用縮宮素引產(chǎn)發(fā)生的常見錯誤有：使用的指征不足（產(chǎn)婦要求指定日期分娩、因住院時間久但妊娠并未逾期而要求引產(chǎn)等）、濃度過大（一開始即使用5%甚至10%）、輸液速度過快、增加輸液速度太快（0.5 h 內(nèi)從8 滴/min 加至40 滴/min）、無使用記錄等。其中以沒有使用縮宮素指征和沒有縮宮素靜脈輸液記錄最為常見，當(dāng)胎兒窘迫或窒息的醫(yī)療糾紛發(fā)生時，往往無從查閱其滴速，無法確定其窘迫是否與縮宮素輸液速度有關(guān)。此外，有些鑒定案件中甚至還有已發(fā)生胎兒窘迫仍在使用縮宮素者。值得說明的是，上海市在使用縮宮素引產(chǎn)中專門規(guī)定：凡縮宮素的使用中已有規(guī)則宮縮，宮口擴(kuò)張至3～4 cm，停用縮宮素，觀察宮縮情況。如宮縮正常進(jìn)行，則不需再用縮宮素。自1998 年開始實(shí)施該措施后，上海很少再有因縮宮素使用不當(dāng)而發(fā)生醫(yī)療過錯。

水囊引產(chǎn)亦為引產(chǎn)方法之一，臨床上有一定效果，但應(yīng)注意有感染的風(fēng)險(xiǎn)。陰道及宮頸管為細(xì)菌特別是厭氧菌滋生之地，如果消毒不嚴(yán)密，則可能導(dǎo)致感染。例如：一位中期妊娠孕婦在某三級婦產(chǎn)科醫(yī)院引產(chǎn)時出現(xiàn)發(fā)熱，予取出水囊，抗生素治療3 d 后，體溫恢復(fù)正常。醫(yī)方再用水囊引產(chǎn)過程中，患者突然大叫一聲，水囊和妊娠物一同排出，但患者意識不清、血壓測不出，進(jìn)入中毒性休克。后雖經(jīng)積極搶救，包括升壓、多種抗生素（包括氯霉素）治療，患者歷經(jīng)腎功能衰竭、白細(xì)胞減少等多種并發(fā)癥，前后歷時4 個月才治愈。本案的教訓(xùn)是：第一次水囊引產(chǎn)并發(fā)感染后，應(yīng)在治療后行血培養(yǎng)，待結(jié)果陰性并休息一段時間后，再考慮用其他方法引產(chǎn)。

1.3.5 產(chǎn)科出血

產(chǎn)科出血處理不當(dāng)也常會發(fā)生醫(yī)療糾紛。產(chǎn)后發(fā)生出血的原因很多，因子宮收縮不良、胎盤植入及軟產(chǎn)道撕裂而發(fā)生的糾紛多見。由于目前B 超已經(jīng)廣泛應(yīng)用，早期可發(fā)現(xiàn)前置胎盤，故近年來前置胎盤引起的產(chǎn)前出血一般能夠及時處理。然而，一些醫(yī)生對前置胎盤的認(rèn)識仍然不足，因漏診造成胎兒或新生兒死亡的糾紛還時有發(fā)生。另外，當(dāng)胎盤早期剝離引起胎兒死亡，或因大出血引起彌散性血管內(nèi)凝血（dis?seminated intravascular coagulation，DIC），也是發(fā)生糾紛的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。因此，產(chǎn)科醫(yī)生要充分了解產(chǎn)科各種疾病引發(fā)產(chǎn)后出血的機(jī)理，特別是要熟悉并發(fā)DIC的處理方法，在實(shí)踐過程中不斷提高對各種藥物及各種手術(shù)方法的把控能力。例如：1985 年，一位26 歲初產(chǎn)婦在某二甲醫(yī)院待產(chǎn)。宮口開全2 h 胎兒仍未娩出，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎心異常，遂予以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，過程不順利，最后產(chǎn)鉗娩出一重度窒息新生兒（后死亡）。在搶救過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦胎盤并未娩出而陰道開始流血，且量較多。檢查發(fā)現(xiàn)陰道有多處裂傷，予以縫合。胎盤娩出后，陰道仍出血不止，遂以紗布填塞陰道，效果不佳，產(chǎn)婦血壓開始下降。急請外院會診，會診醫(yī)生趕到后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血壓低，陰道填塞紗布已浸濕，為保留子宮，立即行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎[4]止血，并取出陰道填塞紗布，陰道出血已停止。輸血后患者血壓逐漸上升至正常，會診醫(yī)生擬繼續(xù)等待2 h，以觀察是否有因側(cè)支循環(huán)建立而再次陰道出血。1.5 h 后果然陰道再出血，陰道檢查發(fā)現(xiàn)多處有結(jié)扎線頭，活動出血來自陰道頂端，但無法明確出血點(diǎn)，于是不得不行全子宮切除術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道頂端仍有多處裂傷在出血，予以結(jié)扎止血并縫合陰道頂端后關(guān)腹，觀察陰道再無出血?；仡櫩偨Y(jié)本例的教訓(xùn)：（1）宮口開全2 h 時胎頭仍下降不明顯，提示有頭盆不稱，應(yīng)及時選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。（2）陰道多發(fā)裂傷可以考慮采取髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血，盡可能保留子宮，也為輸血搶救爭取時間。然而，由于側(cè)支循環(huán)重建后仍有出血風(fēng)險(xiǎn)，該措施的止血成功率約為60%，故應(yīng)在術(shù)后繼續(xù)觀察2 h以上。（3）要努力提高醫(yī)療技術(shù)水平縮短配血時間，使臨床醫(yī)師能夠及時輸血。另外，筆者認(rèn)為，處理產(chǎn)后出血的一些傳統(tǒng)、簡便的方法仍有實(shí)際應(yīng)用價值，在特定情況下，仍可在緊急處理時發(fā)揮作用。例如：壓迫腹主動脈可暫時完全止血，有助于尋找出血點(diǎn)；以雙手直接壓迫子宮止血，也能為迅速輸血爭取時間。

1.3.6 產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會陰切開術(shù)

近年來，部分產(chǎn)科小手術(shù)的使用率出現(xiàn)逐漸下降的趨勢。據(jù)2011 年北京婦產(chǎn)院的全國統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)鉗使用率已降至0.94%[1]。筆者經(jīng)辦的許多醫(yī)療糾紛案例中，產(chǎn)鉗使用也普遍偏少。有的在第二產(chǎn)程中胎兒已發(fā)生窘迫，胎頭在S+2或以下，助產(chǎn)士仍然要產(chǎn)婦用力下摒，甚至不惜在宮底大力加壓，以致胎兒娩出時已重度窒息，卻未見使用產(chǎn)鉗的考慮，反映某些醫(yī)生技術(shù)方面的生疏，或有害怕傷及胎兒需要負(fù)責(zé)任的心理。另外，近年會陰切開率也有所下降，是否有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對會陰切開作了某些限制，筆者不得而知，但該問題應(yīng)予重視。

總之，對每一位產(chǎn)科患者都要詳細(xì)了解病史，根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，預(yù)測其發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性，提出可靠的預(yù)防及處理方案，處理者要有臨機(jī)應(yīng)變的能力。另外，管理部門應(yīng)做好供血及各種有關(guān)的血液制品供應(yīng)工作。

2 病理診斷及尸體解剖的重要性

病理診斷及尸體解剖是疾病最終診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在20 世紀(jì)80 年代早期，筆者門診收治了一位40 歲左右的女性?；颊哂猩倭筷幍懒餮?，B 超示：左側(cè)盆腔內(nèi)組織明顯增厚，向陰道隆起，子宮被推向右側(cè)。陰道檢查過程中，發(fā)現(xiàn)有一小塊組織從陰道內(nèi)掉出，遂送病理檢查，結(jié)果提示為“絨毛膜癌”，實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者血HCG 水平也很高。明確診斷后，患者經(jīng)多次化療，臨床治愈出院。后經(jīng)多次隨訪，患者情況一直良好。該病例說明：即使對不經(jīng)意發(fā)現(xiàn)的小組織塊進(jìn)行病理檢驗(yàn)，也可能成為疾病診斷的關(guān)鍵。

病理診斷的重要性使其在疾病確診中經(jīng)常起到?jīng)Q定性作用。然而，目前病理讀片水平參差不齊，病理診斷錯誤也并非罕見。因此，對于有爭議的疾病診斷、會診、鑒定，有必要重新調(diào)取、復(fù)閱原始病理切片。例如，羊水栓塞是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低但死亡率高。有些產(chǎn)婦死亡的病例雖然行尸體解剖后結(jié)論是羊水栓塞，但其臨床表現(xiàn)和臨床診療經(jīng)過與羊水栓塞明顯不符，其結(jié)論令人懷疑，這就需要調(diào)取病理切片重新閱片，而結(jié)果顯示，確有部分病例的肺和子宮切片中并無任何羊水栓塞的證據(jù)。

尸體解剖結(jié)果有時是醫(yī)療糾紛鑒定中的關(guān)鍵證據(jù)。例如：某產(chǎn)婦在某醫(yī)院分娩后新生兒死亡，醫(yī)方承認(rèn)了分娩處理中的一些微小瑕疵，提出給患方少量經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，建議將新生兒尸體埋葬。患方經(jīng)多方咨詢后，要求尸體解剖，查明真正的死亡原因。此案經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)按程序解剖后，死亡原因鑒定意見證明醫(yī)方存在明顯的醫(yī)療過錯，最終該案得到了公平、公正的解決。

需要強(qiáng)調(diào)的是，目前產(chǎn)科臨床或尸體解剖部門對胎盤及臍帶不夠重視，而許多胎兒重度宮內(nèi)窘迫或新生兒嚴(yán)重窒息的原因與胎盤或臍帶病變密切相關(guān)。只有通過胎盤及臍帶病理檢查，才能找到真正的原因。

病理檢查和尸體解剖是司法鑒定的重要依據(jù)。遺憾的是，此項(xiàng)工作目前尚未得到充分重視。特別是農(nóng)村地區(qū)，受傳統(tǒng)思想的影響，大多不愿做尸體解剖，這無疑不利于查明真正的死因。因此，面臨患者死亡的醫(yī)療糾紛，呼吁有關(guān)管理部門、司法機(jī)構(gòu)或鑒定人員應(yīng)盡量向家屬解釋說明，告知尸體解剖的重要性，以確保醫(yī)患爭端能夠合理有效地解決。

3 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防范

3.1 加強(qiáng)對助產(chǎn)士的培養(yǎng)和管理

助產(chǎn)士是產(chǎn)科的一線工作人員，也是產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后，各種臨床異常表現(xiàn)的第一目擊者。以前產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中有相當(dāng)比例來自助產(chǎn)士的失誤。優(yōu)秀的助產(chǎn)士可及早發(fā)現(xiàn)問題，如及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱并迅速通知醫(yī)生，從而避免災(zāi)難性意外的發(fā)生。但這些優(yōu)秀的助產(chǎn)士往往是資深助產(chǎn)士或助產(chǎn)士長，大多年輕助產(chǎn)士由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，或者是意識不強(qiáng)，難以及早發(fā)現(xiàn)萌芽問題。因此，應(yīng)按照醫(yī)生培養(yǎng)模式，有目的、有計(jì)劃地提高助產(chǎn)士的產(chǎn)科業(yè)務(wù)知識和責(zé)任感，以良好的工作態(tài)度，提高產(chǎn)科的工作質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)化疑難病例的科室主任負(fù)責(zé)制

科主任應(yīng)提前0.5 h 進(jìn)入病房，了解昨天晚上產(chǎn)房、病房及重點(diǎn)患者和新入院患者的情況，以便在晨會上恰當(dāng)安排工作。每周應(yīng)保證有1 個上午的總查房，重點(diǎn)關(guān)注1～2 個疑難病例的診斷或處置措施，要特別注意需要討論的病例，不建議無差別地對每一個患者都查，浪費(fèi)時間?？傊?，如果能加強(qiáng)科主任責(zé)任意識和風(fēng)險(xiǎn)意識，提高以身作則的示范作用，必然有利于醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的防范。

3.3 加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)

臨床醫(yī)學(xué)是知識不斷更新的一門學(xué)科，只有努力學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)和新經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際加以融會貫通，才能切實(shí)提高業(yè)務(wù)水平，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。例如：某孕婦因胎動減少入住某二甲醫(yī)院，入院后查胎心基本正常，但基線偏高。當(dāng)晚24：00 許，護(hù)士發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)略有異常，請值班醫(yī)生看后，認(rèn)為沒有問題無需處理。次日06：00 時發(fā)現(xiàn)胎心音極度微弱，無胎動，不久胎心音完全消失，胎兒死亡。后經(jīng)產(chǎn)科專家復(fù)閱當(dāng)時胎心監(jiān)護(hù)圖譜，提示為正弦波（出現(xiàn)在無胎動的基礎(chǔ)上，呈周期性正弦波形擺動的波型），說明當(dāng)時可能存在胎兒重度貧血、嚴(yán)重胎兒窘迫、胎兒瀕死的情況。雖然正弦波型屬胎心監(jiān)護(hù)儀上較為少見的波形，但一般教科書、參考書上都有所記載，如果能多一些知識儲備，則可以盡量少犯錯誤。

另外，婦產(chǎn)科醫(yī)生要特別注意加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)的提高。產(chǎn)科醫(yī)生亟待加強(qiáng)的技術(shù)包括低位產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、肩難產(chǎn)助產(chǎn)、腹部全子宮切除等，要充分利用包括訓(xùn)練模型等一切可利用的設(shè)施來提高技術(shù)水平，做到心中有數(shù)、臨陣不慌。值得注意的是，有些醫(yī)院不注重產(chǎn)科醫(yī)生子宮切除手術(shù)技術(shù)的提高，為圖省事往往直接通知婦科醫(yī)生上臺取子宮。這樣產(chǎn)科醫(yī)生缺乏子宮切除術(shù)這項(xiàng)必需熟練掌握的手術(shù)技能，在意外發(fā)生時可能會面臨手忙腳亂的窘境。

3.4 提高與患方溝通、告知的技巧

婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛司法鑒定材料或婦產(chǎn)科病史中，不乏大量的各種告知（如入院告知、手術(shù)告知、麻醉科告知、護(hù)理告知等），應(yīng)告知患方所患疾病的病情以及可能發(fā)生的情況。然而，這些專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容繁多的告知條款，即便是受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)界人士，也難在短時間內(nèi)徹底明白條款內(nèi)容，更何況醫(yī)學(xué)知識匱乏，甚至文化水平都不高的患者及家屬，因此患方簽字常常是在不明就里下勉強(qiáng)完成。事實(shí)上，司法鑒定實(shí)踐中關(guān)于告知的判斷，并不僅僅關(guān)注告知書是否有簽字，更重要的還在于談話是否有針對性，是否就重點(diǎn)問題有簡明扼要的闡述。例如：對前置胎盤的患者，要交代清楚其危險(xiǎn)性主要是出血，有可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，將如何處理。如果暫時還不能明確診斷的，應(yīng)說明所懷疑的是哪幾種疾病，準(zhǔn)備做哪幾種輔助檢查。如果診斷明確，應(yīng)說明具體將采取哪些處理方案。談話中對于診斷結(jié)果要盡可能表述清楚，處理方案要向患方明確強(qiáng)調(diào)。在談話技巧方面，態(tài)度要和靄，不要盛氣凌人，談話要留有余地，避免夸大效果。交流中要注意患方是否已經(jīng)理解、明白，要多聽取患方的意見，盡量給予通俗易懂的解釋。認(rèn)真做好談話記錄，核對簽字。要采用老帶新的方式，由高年資醫(yī)生輔導(dǎo)年輕醫(yī)生談話技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

4 關(guān)于醫(yī)德教育的思考

通過多年的臨床和鑒定實(shí)踐，筆者深深感覺到，我們醫(yī)學(xué)道德教育方面仍有待進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)。其實(shí)，要做好一名醫(yī)生，首先要做好一個人，加強(qiáng)醫(yī)德教育應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩個方面：（1）為人要正直、誠實(shí)。一名合格的醫(yī)生應(yīng)該不受金錢的誘惑，不受社會上不良風(fēng)氣的影響，不說假話，按照醫(yī)學(xué)原則規(guī)范行醫(yī)。（2）要有“反思精神”。世界上沒有一個從來不犯錯誤的人，事實(shí)證明成功都是從多次失敗中汲取教訓(xùn)而取得的，可見知錯必改是走向成功的必經(jīng)之路。醫(yī)生為人治病，如果詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真做體格檢查，思維邏輯合理，遵循已被廣泛認(rèn)同的治療方案，成功是可以預(yù)期的。如果沒有按照正確的方法進(jìn)行診斷治療，發(fā)生錯誤，對患者造成了損害，就應(yīng)該認(rèn)真反思，尋找發(fā)生錯誤的原因，作為今后醫(yī)療工作的借鑒。這是醫(yī)生應(yīng)有的基本品質(zhì)，在產(chǎn)科工作中尤為重要，因?yàn)樵\斷或處理措施上的一點(diǎn)疏忽，有可能會影響母子兩條生命。反觀我們所遇到的大多數(shù)醫(yī)患糾紛，常常有違以上兩個方面。此外，筆者認(rèn)為，合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生在行為上最重要的是“勤”和“認(rèn)真”，要行動敏捷、勤于思考、勤于學(xué)習(xí)。認(rèn)真問病史、認(rèn)真做檢查、認(rèn)真觀察病情，認(rèn)真處置。勤的對立面是“懶”，懶字的表現(xiàn)是行為拖沓、遲緩、不動腦子、不愛學(xué)習(xí)。以勤和認(rèn)真作為行為準(zhǔn)則的人很少出醫(yī)療過錯，而懶字當(dāng)頭工作又不認(rèn)真的人，醫(yī)療過錯的發(fā)生也就成了必然。