樊學(xué)海

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院顱腦損傷科，天津 301800）

重型顱腦損傷（severe head injury）是威脅人類生命安全最大的傷病，也是臨床救治難點和重點[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[2]，每年顱腦損傷死亡患者接近5萬，每年治療顱腦損傷費用接近56.3 億美元。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對顱腦損傷病理生理機(jī)制的研究有了一定進(jìn)展，使顱腦損傷治療有了進(jìn)步，尤其是在挽救顱腦損傷患者生命和降低致殘率和死亡率方面發(fā)揮了重要作用[3]。顱腦損傷患者顱內(nèi)壓升高、腦組織發(fā)生移位形成腦疝是死亡主要原因，重型顱腦損傷治療的關(guān)鍵是開顱手術(shù)治療，但手術(shù)治療重癥顱腦損傷的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)適應(yīng)證以及治療效果仍然存在爭議。本文就重型顱腦損傷早期診斷及急診處理、手術(shù)治療方法作一綜述

1 早期診斷及急診處理

重型顱腦損傷患者多因受傷嚴(yán)重性、復(fù)雜性、就診時間以及院前急救等諸多因素影響，導(dǎo)致其病死率高達(dá)41%以上[4]。故，臨床對重型顱腦損傷患者的早期診斷和急診處理至關(guān)重要。臨床強(qiáng)調(diào)建立一個相對完善的創(chuàng)傷體系，通過現(xiàn)場急救、傷后快速轉(zhuǎn)運、急診合理及時處理，為重型顱腦損傷后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，如現(xiàn)場檢查頭部傷情、呼吸循環(huán)狀況，快速判斷是否存在休克現(xiàn)象，并及時診斷是否合并內(nèi)臟破裂出血、顱腦血腫和腦疝形成，及時準(zhǔn)確的診斷并及時處理，進(jìn)而制定搶救和治療方案，如是否需要緊急手術(shù)、擇期手術(shù)或非手術(shù)治療等對改善患者預(yù)后具有重要意義。

2 手術(shù)治療方法

2.1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)

2.1.1 適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī) 研究顯示[5]，對于有明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫和廣泛的腦挫裂傷患者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。對出現(xiàn)彌漫性腦腫脹者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)。Furuhata M 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，患者接受手術(shù)時間與病死率密切相關(guān)。金洪澤等[7]對24 例重型顱腦損傷患者依據(jù)創(chuàng)傷時間分為2 h 內(nèi)和2 h 后進(jìn)行骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，結(jié)果顯示2 h 內(nèi)治療的患者病死率、致殘率均低于2 h 后手術(shù)治療的患者，分析認(rèn)為可能是由于2 h 后腦疝形成，手術(shù)治療效果降低。

2.1.2 手術(shù)過程 目前，臨床多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)[8]，即切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，繞過耳廓和頂結(jié)節(jié)后延伸至頂骨中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際線下。骨瓣采用游離骨瓣，骨窗前平皮緣、下平顴弓上緣，頂骨骨瓣旁開中線2 cm，骨窗平均大小為15 cm×12 cm；然后于顳部U 型切開硬膜，硬膜剪開范圍為骨窗內(nèi)0.5 cm，其有利于行硬膜減張成型縫合，硬膜翻向矢狀竇。但也有研究認(rèn)為[9]，分離前矢狀竇及切開大腦鐮更有利于減低顱內(nèi)壓，但這種方式在急診手術(shù)中會人為增加手術(shù)難度和時間，不利于患者的快速減壓。此外，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)徹底清除血腫和挫傷失活的腦組織，如果顱壓升高，切除部分顳極或額極行內(nèi)減壓，而是否縫合硬腦膜和保留骨瓣，臨床存在不同觀點[10]。一部分學(xué)者主張不縫合硬腦膜，去除骨瓣或骨瓣漂浮；另一部分學(xué)者主張盡量縫合硬腦膜，并進(jìn)行骨瓣還納固定。主張縫合是因為可預(yù)防術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，減少大腦皮層與下皮組織的粘連，減少術(shù)后腦脊液漏，預(yù)防顱內(nèi)感染和外傷癲癇的發(fā)生，但具體如何選擇尚未有定論，臨床視情況而選擇。

2.1.3 并發(fā)癥 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)常見并發(fā)癥包括感染、切口疝、腦積水、對側(cè)硬膜下血腫、腦內(nèi)出血依據(jù)硬膜下積液等。研究發(fā)現(xiàn)[11]，多數(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)后會發(fā)生硬膜下積液，進(jìn)而感染及繼發(fā)出血，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。還有研究顯示[12]，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)會導(dǎo)致患者發(fā)生情感障礙和認(rèn)知障礙，同時存在對側(cè)障礙，行顱骨成形術(shù)之后會緩解這些癥狀，而修補(bǔ)顱骨時也會有并發(fā)癥產(chǎn)生，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、脊髓炎、骨皮瓣下沉或吸收、形成血腫等。由此可見，對標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)各種并發(fā)癥的預(yù)防和防治不容忽視。

2.1.4 治療有效性和安全性 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可快速擴(kuò)大顱腔空間，快速降低顱內(nèi)壓，一定程度預(yù)防顱內(nèi)壓持續(xù)升高形成腦疝，其主要是因腦干受壓時間長易缺血壞死，造成不可逆損害。張雄[13]對84例重型顱腦損傷患者分別采用常規(guī)去骨瓣和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)組患者總有效率為87.12%，高于常規(guī)去骨瓣的71.44%，術(shù)后出血、顱內(nèi)感染、癲癇、切口疝并發(fā)癥總發(fā)生率也低于常規(guī)去骨瓣治療的患者（P＜0.05）。由此可見，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可有效緩解顱內(nèi)高壓，清除顱內(nèi)血腫，進(jìn)一步有效改善患者預(yù)后，同時并發(fā)癥發(fā)生率少，臨床應(yīng)用安全性良好，可作為重型顱腦損傷治療首選手術(shù)方法。靳旭亮[14]將40 例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為對照組（常規(guī)骨瓣開顱術(shù)）和研究組（標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)），結(jié)果顯示研究組治療有效率90.57%，高于對照組67.92%，同時死亡率也低于對照組（P＜0.05），說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)應(yīng)用于重度顱腦損傷治療中的有效性較高，分析認(rèn)為可能是由于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在短期內(nèi)進(jìn)行持續(xù)、緩慢顱腦減壓，防止由于填塞效應(yīng)突然失去而引發(fā)板障出血、血管牽拉斷裂等，有效預(yù)防顱內(nèi)血腫發(fā)生[15]?？傊?，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)可有效提高重型顱腦損傷有效率，在短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，避免腦干受壓，與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)比較具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。

2.2 天幕裂孔切開術(shù)

2.2.1 適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī) 何守剛等[16]總結(jié)出天幕裂孔切開術(shù)適應(yīng)證為格拉斯評分（GCS）＜8 分，有繼發(fā)腦干傷；單瞳散大時間＞2 h，或雙瞳散大時間＜2 h者。傳統(tǒng)認(rèn)為雙瞳散大時間＞1 h 者不宜手術(shù)，但通過天幕裂孔切開術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)雙瞳散大時間在2 h內(nèi)者仍有救治成功的可能[17]。曾上飛等[18]研究認(rèn)為，天幕裂孔切開術(shù)適應(yīng)證為GCS 評分在3～5 分的原發(fā)性腦干傷，CT 顯示環(huán)池有積血或環(huán)池消失或者有明確腦干受壓者，如瞳孔改變、雙瞳散大時間＜3 h者，且患者年齡＜70 歲。對于單純硬膜外血腫合并單側(cè)瞳孔散大時間在2 h 內(nèi)者，特別是術(shù)中觀察到瞳孔已縮小，則無需進(jìn)行手術(shù)治療[19]。

2.2.2 手術(shù)過程 前緣在額部發(fā)際內(nèi)矢狀線旁3 cm，后緣靠近橫竇，其底部靠近中顱窩底。剪開側(cè)裂池，緩慢放出腦脊液，使腦組織塌陷，充分暴露腦組織塌陷患者的小腦幕裂的孔緣，觀察患者天幕內(nèi)側(cè)區(qū)及中間區(qū)的靜脈竇，并將此區(qū)域定義為天幕切口位置，順著小腦幕的游離位置行2～3 cm 切口，最后打開環(huán)池釋放腦脊液[20]。若剪開側(cè)裂池，放出腦脊液，腦組織仍腫脹，無法暴露天幕裂孔，術(shù)中則行顳極和額極切除，使腦組織塌陷，再行上述方法切開天幕裂孔。王勇等[21]采用天幕裂孔治療重型顱腦損傷患者，結(jié)果顯示患者出現(xiàn)嚴(yán)重血腫，分析認(rèn)為可能是手術(shù)切口選擇不合理或操作牽拉過度，造成血腫的發(fā)生。故，在天幕裂孔切開術(shù)中，應(yīng)合理設(shè)計手術(shù)切口，避免盲切，切口選擇必須滿足清除血腫又可切開天幕裂孔要求，同時操作要輕柔，避免過度牽拉腦組織。

2.2.3 并發(fā)癥 天幕裂孔切開術(shù)是在大骨瓣開顱的基礎(chǔ)上，徹底清除腦內(nèi)血腫，同時切開小腦幕裂孔緣的一種手術(shù)方法。Battaglia F 等[22]研究中采用天幕裂孔切開術(shù)治療18 例重型顱腦損傷患者，結(jié)果顯示術(shù)后出現(xiàn)腦梗死4 例、應(yīng)激性潰瘍8 例、腦積水4 例。故，天幕裂孔切開術(shù)后存在腦梗死、應(yīng)激性潰瘍、腦積水發(fā)生風(fēng)險，臨床在應(yīng)用過程中應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥觀察，做到及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)。

2.2.4 有效性和安全性 羅越嶺等[23]研究顯示，行天幕切開術(shù)治療重型顱腦損傷患者的生存率達(dá)91.67%。譚博等[24]對36 例重型顱腦損傷患者采用大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切術(shù)對照研究，結(jié)果顯示聯(lián)合治療效果理想，治療后患者術(shù)后腦梗塞、腦積水發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。由此提示，與大骨瓣減壓比較，天幕裂孔切術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率。因天幕切開可及時解除對腦干壓迫，快速改善腦干血液循環(huán)，防止大腦動脈持續(xù)受壓情況，有效改善幕上下腦脊液損害，從而有效預(yù)防腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生。張家富[25]研究中納入102 例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為治療組（大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切術(shù)）和對照組（大骨瓣減壓），結(jié)果顯示術(shù)后兩組顱內(nèi)壓均呈逐漸下降趨勢，且治療組低于對照組（P＜0.05），同時治療組術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、腦動脈梗死、腦積水發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。由此可見，天幕裂孔切開術(shù)聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療是治療重型顱腦損傷的有效方法，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者良好預(yù)后形成，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

3 總結(jié)

在重型顱腦損傷臨床治療中，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，同時天幕裂孔切開術(shù)聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療不僅可以提高患者的近期治療效果，還能促使患者預(yù)后良性發(fā)展，對于保障患者生存質(zhì)量具有重要意義。盡管重型顱腦損傷患者手術(shù)治療方法不斷改進(jìn)，但從目前情況來看，能夠使重型顱腦損傷患者獲得最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后的處理策略和干預(yù)措施還未有定論，因此對以上這些問題進(jìn)行持續(xù)研究，將更有利于該疾病的治療。