張津生

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津 301800）

肝硬化（cirrhosis of liver）是以瘢痕組織積聚為特征的慢性病，正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生改變，且瘢痕組織的積聚影響肝內(nèi)組織血液循環(huán)，導(dǎo)致門靜脈高壓[1]。為了緩解靜脈壓力，會在肝外建立側(cè)肢循環(huán)血管。通常肝硬化患者側(cè)肢血管會在食管和胃形成靜脈曲張，且該類靜脈較脆弱，容易發(fā)生破裂，可能發(fā)生大出血[2]。研究顯示[3]，肝硬化門靜脈高血壓患者食管靜脈曲張發(fā)生率為85%以上，首次上消化道出血引起死亡率高達(dá)29%以上。CT 和MRI可準(zhǔn)確評價(jià)肝硬化門靜脈高壓患者的肝實(shí)質(zhì)改變、側(cè)支循環(huán)以及食管胃底靜脈等情況，但其征象存在差異[4]。本文現(xiàn)對肝硬化門靜脈高壓CT 和磁共振成像的表現(xiàn)研究進(jìn)行綜述，旨在為肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)影像學(xué)診斷提供參考。

1 肝實(shí)質(zhì)改變

1.1 形態(tài)異常 研究顯示[5]，早期階段肝硬化患者有24.00%可維持正常形態(tài)，增加了臨床早期肝硬化患者的診斷難度。而CT、MRI 檢查可顯示，肝動(dòng)脈、門靜脈期肝臟全部血流灌注情況，并明確肝臟血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平，進(jìn)一步通過形態(tài)學(xué)征象對肝硬化進(jìn)行早期診斷。張建華等[6]的報(bào)道中，肝硬化患者經(jīng)CT、MRI 檢查，早期可見肝門部門靜脈周圍間隙增寬，晚期顯示為肝臟體積減小，肝葉比例失調(diào)。同時(shí)多數(shù)患者表現(xiàn)為肝葉萎縮、代償性肺大合并出現(xiàn)。研究顯示[7]，通過CT 灌注成像可顯著反映門靜脈高壓情況，并鑒別診斷肝硬化、重度纖維化病情。同時(shí)在相同灌注量下，CT 灌注成像中門靜脈灌注量不足83.89 ml/min，肝硬化及肝纖維化診斷敏感性為88.00%，特異性為94.00%，準(zhǔn)確率為92.11%。有關(guān)MRI 成像的研究顯示，進(jìn)展期肝硬化動(dòng)脈血流量、分布容積以及平均血流量均大于早期肝硬化，門靜脈血流量低于早期患者，以血流分布容積20.11 作為臨床界值，MRI 灌注成像對肝硬化診斷敏感性為78.12%，特異性為78.50%，準(zhǔn)確率為93.22%。由此可見，CT 灌注成像可對肝硬化和肝纖維進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷，可一定程度減少漏診和誤診。而MRI 灌注成像可對早期肝硬化、進(jìn)展期肝硬化進(jìn)行準(zhǔn)確反映，利于對肝纖維化損傷程度的了解。隨著肝臟膠原的不斷積累，肝臟硬度表現(xiàn)為不斷增加。因此，MRI 是診斷早期肝硬化的最準(zhǔn)確的影像學(xué)手段，而CT、MRI 均可準(zhǔn)確反映肝纖維化，具有較高的軟組織分辨率，可提高臨床肝硬化、肝纖維化的診斷率。

1.2 密度信號異常 研究顯示[8]，對于MRI 的T1WI 序列中信號不清楚圖像，在T2WI 序列圖像中可形成不同高信號，如細(xì)線狀、條帶狀以及斑片。因此，MRI增強(qiáng)圖像在延遲期會表現(xiàn)出強(qiáng)化效應(yīng)。匯管區(qū)纖維化疾病一般會累積于肝臟（Ⅳ～Ⅶ級），MRI 圖像顯示為從肝門向包膜下呈放射狀分布，且內(nèi)部可見牽拉血管密度陰影；血吸蟲型纖維MRI 圖像表現(xiàn)較為特殊，主要為樹枝狀鈣化信號；鐵沉積一般表現(xiàn)為輕度異常。CT 圖像中，鐵沉積可顯示稍高密度陰影，MRI 的T2WI 序列圖像顯示為散狀分布的局限性低信號結(jié)節(jié)，少數(shù)可見彌漫性低信號區(qū)域[9]。分析認(rèn)為是由于肝實(shí)質(zhì)密切存在不均勻增高，故在MRI 的T2WI 序列圖像信號則為均勻降低狀態(tài)。

1.3 肝硬化結(jié)節(jié) 依據(jù)結(jié)節(jié)類型肝硬化結(jié)節(jié)通?？煞譃楫愋驮錾Y(jié)節(jié)和再生結(jié)節(jié)，前者屬于肝臟癌前病變，臨床診斷中應(yīng)注意與原發(fā)性肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別診斷[10]。CT 對組織分辨率相對MRI 低，不能對異型增生結(jié)節(jié)和再生結(jié)節(jié)進(jìn)行有效鑒別診斷[11]。但MRI在異型增生結(jié)節(jié)和再生結(jié)節(jié)鑒別方面具有更加顯著的診斷價(jià)值。MRI 的T1WI、T2WI 兩個(gè)序列圖像均呈等信號，但會因纖維間隔的影響，發(fā)生變化[12]。需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描，通過輪廓的勾勒，以清晰顯示圖像，減少或避免纖維間隔的影響。但對于部分鐵和脂肪長期沉積患者，會在T1WI 序列圖像表現(xiàn)出高信號，而在T2WI 序列圖像表現(xiàn)低信號。研究顯示[13]，在MRI 圖像T1WI 序列上異型增生結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為高信號，T2WI 序列則為低信號或等信號，與以上研究結(jié)果基本一致。T2WI 信號一般不會出現(xiàn)高信號，但在肝臟形成死灶時(shí)，會表現(xiàn)為高信號。因此，CT、MRI 增強(qiáng)掃描對再生和異型增生結(jié)節(jié)在肝動(dòng)脈期掃描均未見強(qiáng)化，且在門靜脈期掃描均可見等信號或低信號。

2 門靜脈高壓

目前，CT、MRI 技術(shù)已經(jīng)較為成熟，尤其是多層螺旋CT、高強(qiáng)MRI 均可通過多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等后處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)門靜脈三維立體重建，對門靜脈主干極側(cè)肢干開放情況準(zhǔn)確、多角度顯示，還可對其他靜脈高壓表現(xiàn)出征象[14]。例如胃腸道壁增厚、腹水、脾增大、系膜水腫等。CT、MRI 圖像可顯示門靜脈系統(tǒng)4～6 級分支，以安全為前提，使用最大造影劑（碘對比劑2.00 ml/kg）、快速注射速率（3～4 ml/s）、足夠延長時(shí)間（60～70 s）可獲得高質(zhì)量影像圖像[15]。CT 為多層螺旋CT 可通過薄層掃描獲得連續(xù)性的原始圖像，對圖像進(jìn)行三維立體重建，可準(zhǔn)確判斷門靜脈高壓。MRI 采用自旋回波技術(shù)檢查門靜脈高壓，通過T1WI、T2WI 序列進(jìn)行橫斷位掃描，與CT 比較可對病灶進(jìn)行多切面、自由掃描，良好顯示病變與肝血管的空間關(guān)系。MRI 可分為增強(qiáng)和非增強(qiáng)門靜脈成像，增強(qiáng)成像技術(shù)可清晰顯示門靜脈解剖結(jié)構(gòu)、門靜脈周圍側(cè)肢血管情況。高質(zhì)量的圖像可精確辨認(rèn)門靜脈海綿樣變結(jié)構(gòu)、脾周血管，且可多角度顯示脾周血管和左腎靜脈間脾腎分流、左胃網(wǎng)靜脈[16]。有研究指出[17]，增強(qiáng)三維MRI 血管成像顯示門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)效果優(yōu)于二維MRI 血管成像及傳統(tǒng)的門靜脈成像。因此，MRI 成像具有時(shí)間長，但對胸腹部不能進(jìn)行一次性大范圍掃描，不能顯示側(cè)肢循環(huán)全貌。CT 通過觀察門靜脈系血管改變、側(cè)肢血管形態(tài)改變診斷門靜脈高壓，但不能對肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流動(dòng)力指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，在綜合判斷門靜脈高壓患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)方面存在不足。

一般情況下，門靜脈高壓達(dá)12 mmHg，且持續(xù)增高狀態(tài)下，食管胃底靜脈曲張破裂的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[18]。在趙小林等[19]的研究中，通過CT、MRI 觀察門靜脈高壓下食管胃底靜脈曲張情況，發(fā)現(xiàn)重度食管靜脈曲張破裂出血率約為14.89%～25.10%，且重度食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷準(zhǔn)確率為90.12%以上，與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有良好的一致性。戴細(xì)華等[20]的研究中，通過肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張CT表現(xiàn)預(yù)測首次上消化道出血的價(jià)值。結(jié)果顯示，肝硬化門靜脈高壓患者63.11%患者合并食管靜脈曲張，其中有86.56%的患者出現(xiàn)上消化道出血，無食管靜脈曲張的患者僅有9.67%出現(xiàn)上消化道出血。食管胃底靜脈曲張與門靜脈壓力呈一定正比關(guān)系。臨床可通過診斷門靜脈壓力，進(jìn)一步評估食管胃底靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)。

胃左靜脈作為食管靜脈叢和門靜脈之間的主要血管通路，門靜脈壓升高，血流會從胃左靜脈反流向食管靜脈叢[21]。觀察胃左靜脈血流情況，可評估食管胃底靜脈血流情況，進(jìn)一步評估出血風(fēng)險(xiǎn)。通常胃左靜脈直徑在6.50 mm，胃底-脾門趨于內(nèi)血管斷面數(shù)量會增加至4 根，斷面面積可達(dá)1.50 cm2，可判斷存在食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)給予有效干預(yù)，以預(yù)防出血的發(fā)生[22]。張?jiān)⒌萚23]的研究報(bào)道中，肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張患者的CT 圖像靜脈截面數(shù)多于未合并食管靜脈曲張患者，門靜脈主干干、門靜脈左支、門靜脈右支和胃左靜脈的直徑均大于未合并食管靜脈曲張患者（P＜0.05）。同時(shí)食管靜脈曲張出血者靜脈截面數(shù)多于未出血者，出血者門靜脈主干、門靜脈左支、門靜脈右支和胃底左靜脈的直徑均大于未出血者（P＜0.05）。由此可見，胃左靜脈直徑、靜脈截面數(shù)可一定程度預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)，但具體的靈敏度、特異性尚存在爭議，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。CT 能譜圖像可計(jì)算胃左靜脈和門靜脈中碘基值比值，一定程度評估出血風(fēng)險(xiǎn)。賀歡等[24]研究顯示，CT 能譜圖像通過胃左靜脈與門靜脈碘基值比值，預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血的特異度為67.10%、敏感度為83.00%。由此表明，胃左靜脈與門靜脈的碘基質(zhì)比值可一定程度預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)，且敏感度和特異性較高。

MRI 食管線圈分辨率較高，可對食管胃底靜脈曲張血管走行、直徑、血管表面積等解剖參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測定[25]。通常情況下，重度食管胃底靜脈曲張患者，曲張血管直徑、表面積均大于輕、重度患者。MRI可對肝活體組織硬度進(jìn)行無創(chuàng)檢測，通過測定門靜脈血流量、血流速度，預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)[26]。在張嘉瑜等[27]的研究中，門靜脈曲張流速在2.30 ml/s 時(shí)，相位對比MRI 顯影技術(shù)對食管胃底靜脈曲張的診斷敏感性、特異性分別達(dá)到90.00%、79.98%，但其診斷結(jié)果會受到肝臟鐵沉積、腹水、食管周圍側(cè)支血管等因素的干擾影響。

3 總結(jié)

肝硬化門靜脈高壓主要影像診斷方法包括CT、MRI，且CT 和MRI 兩種方法均具有無創(chuàng)性、患者耐受良好、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，均可對肝實(shí)質(zhì)、側(cè)肢循環(huán)血管開放位置、范圍以及程度，診斷門靜脈高壓。同時(shí)可評估食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)早期預(yù)警指標(biāo)，為臨床制定治療方案提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。同時(shí)CT 與MRI 可反復(fù)進(jìn)行，利于治療效果、隨訪復(fù)查觀察。臨床對肝硬化門靜脈高壓的診斷可選擇CT 或MRI 檢查。