孫 磊

（天津港口醫(yī)院骨科，天津 300450）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial joint replacement）在臨床中應(yīng)用較多的為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），但術(shù)后患者通常會(huì)出現(xiàn)貧血，其血紅蛋白含量減少與預(yù)期差異較大，這部分不可見(jiàn)的失血即為隱性失血。手術(shù)過(guò)程中患者出血量、術(shù)后引流通常與血紅蛋白減少量存在不一致。相關(guān)研究調(diào)查顯示[1]，多數(shù)手術(shù)患者術(shù)前均無(wú)貧血癥狀，但術(shù)后血紅蛋白含量顯著下降至70～80 g/L，嚴(yán)重者甚至?xí)抵?0 g/L，臨床通常需要輸血以改善貧血癥狀。TKA 患者與THA 患者比較，術(shù)后貧血癥狀更為嚴(yán)重，對(duì)其予以失血回輸依然缺少血容量，無(wú)法完全使機(jī)體循環(huán)恢復(fù)，通常需要立即補(bǔ)充足夠的血容量。目前，關(guān)于TKA、THA 術(shù)后隱性失血機(jī)制尚未完全明確，關(guān)于其影響因素的臨床研究結(jié)果也存在差異。本文就全髖關(guān)節(jié)置換及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血發(fā)生機(jī)制、影響因素和預(yù)防措施作一綜述，以期為制定預(yù)防措施提供參考。

1 隱性失血發(fā)生機(jī)制

隱性失血的可能存在的發(fā)生機(jī)制有：①溶血反應(yīng)：袁磊等[2]研究認(rèn)為，隱性失血發(fā)生主要原因?yàn)槿苎磻?yīng)，未進(jìn)行洗滌的紅細(xì)胞回輸，在過(guò)濾過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，即每回輸1.3 L 自體血，只能提高50 g/L 的血紅蛋白。李少斐等[3]采用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙內(nèi)，并不參與機(jī)體循環(huán)，分析認(rèn)為可能是由于手術(shù)過(guò)程中骨髓脂肪、骨水泥、骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致毛細(xì)血管床異常開(kāi)放關(guān)閉。目前對(duì)于該發(fā)生機(jī)制，尚無(wú)充分證據(jù)和統(tǒng)一定論，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。而Jun M 等[4]研究表明，脂肪酸微?？杉せ钪行粤＜?xì)胞活化引起紅細(xì)胞和血紅蛋白膜發(fā)生過(guò)氧損傷，引起紅細(xì)胞滲透性增殖，最后造成溶血的發(fā)生。②手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之術(shù)后止血不徹底，骨面發(fā)生大量滲血，積聚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)也會(huì)導(dǎo)致隱性失血。徐海永等[5]研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大量標(biāo)記紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，造成血紅蛋白水平進(jìn)一步下降。③常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT），導(dǎo)致出血量增加。④如果進(jìn)行THA 手術(shù)前，患者合并創(chuàng)傷，如股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折或者合并某些基礎(chǔ)疾病，造成術(shù)前脫水和紅細(xì)胞重分布延遲，但該時(shí)間段患者血紅蛋白量無(wú)明顯異常，臨床補(bǔ)液糾正失水狀態(tài)后，失血狀態(tài)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。⑤其他組織器官出血，如胃腸道出血等。

2 隱性失血量的相關(guān)因素

2.1 個(gè)人因素 目前，關(guān)于年齡、性別與隱性失血相關(guān)性研究存在差異，部分學(xué)者認(rèn)為性別與隱性失血相關(guān)性不大，年齡是隱性失血的主要影響因素之一，尤其是70 歲以上患者更為顯著。楊笛等[6]研究中納入100 例TKA 和THA 術(shù)患者，單因素回歸分析顯示性別、體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后隱性失血量無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），年齡與隱性失血量有關(guān)（P＜0.05）；另通過(guò)Pearson 相關(guān)性分析顯示，年齡與隱性失血量呈正相關(guān)（r=11.619，P=0.000）。由此可見(jiàn)，性別對(duì)隱性失血量無(wú)明顯影響，而年齡與隱性失血量呈正相關(guān)，即年齡越大，隱性失血量越大，分析認(rèn)為可能因?yàn)槔夏昊颊哕浗M織松弛、肌肉萎縮，出血容易進(jìn)入組織間隙，同時(shí)老年患者血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和組織間隙未及時(shí)流出便已經(jīng)凝固。故，隱性失血量增加的同時(shí)，輸血率也明顯升高。因此，臨床行TKA和THA 術(shù)老年患者，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，發(fā)生隱性失血時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輸血，以促進(jìn)機(jī)體循環(huán)恢復(fù)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 止血帶 在TKA 手術(shù)中，通常會(huì)使用止血帶，以減少術(shù)中出血量[7]。Liu J 等[8]對(duì)32 例THA 術(shù)患者隨機(jī)分為應(yīng)用止血帶組和對(duì)照組，結(jié)果顯示止血帶組隱性失血發(fā)生率高于對(duì)照組，隱性失血量大于對(duì)照組，同時(shí)止血帶組患者感染、出血發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，止血帶會(huì)增加隱性失血風(fēng)險(xiǎn)，增加隱形失血量，且在術(shù)后放松止血帶縫合后，還可能增加出血、感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。劉國(guó)印等[9]研究中指出，TKA 術(shù)后加壓包扎縫合后放松止血帶和先放松后再加壓包扎縫合患者隱性失血量、并發(fā)癥方面無(wú)差異。故，關(guān)于止血帶的應(yīng)用是否對(duì)會(huì)增加TKA 和THA 術(shù)后出血發(fā)生率和并發(fā)癥產(chǎn)生影響尚無(wú)定論，需要臨床進(jìn)一步深入研究證實(shí)?？傊R床對(duì)于應(yīng)用止血帶患者，在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)隱性失血的觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予積極處理。

2.3 引流管 臨床TKA 和THA 術(shù)后常規(guī)放置引流管是否對(duì)隱形出血有影響尚無(wú)明確的結(jié)論。劉安民等[10]通過(guò)對(duì)60 例TKA 術(shù)后放置引流管患者和60 例未放置引流管患者血紅蛋白質(zhì)的監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24 h 內(nèi)放置引流管患者血紅蛋白質(zhì)下降高于未放置引流管患者（P＜0.05）；在拔除引流管后，兩組患者血紅蛋白下降幅度無(wú)差異（P＞0.05），分析可能是因?yàn)殡[性失血達(dá)到一定程度，各組織、肌肉等均處于飽和狀態(tài)，出血會(huì)發(fā)生停止，而引流管的放置，會(huì)隨引流量增加，各部積液逐一流出，造成術(shù)后24 h 內(nèi)血紅蛋白下降更顯著，直至拔除引流管后，隱性失血才控制。張擴(kuò)等[11]對(duì)18 例THA 患者進(jìn)行研究，患者術(shù)后均常規(guī)留置引流管，隨機(jī)分為關(guān)閉引流管4 h和持續(xù)引流管開(kāi)放患者，結(jié)果顯示關(guān)閉引流管4 h后再開(kāi)放顯性失血量和實(shí)際失血量少于引流管持續(xù)開(kāi)放患者，但是隱性失血量無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，引流管可能會(huì)增加TKA 和THA 患者術(shù)后隱形失血量，但拔除引流管后，隱形止血會(huì)得到控制。

2.4 自體回輸 王軍[12]研究中認(rèn)為，未經(jīng)洗滌的引流血存在大量變形紅細(xì)胞。故，回輸血術(shù)后貧血改善不顯著，這也是其主要原因。Lee QJ 等[13]隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，回輸自體引流血患者隱性失血總量提高。故，自體回輸過(guò)程可能存在溶血反應(yīng)。但也有研究指出[14]，自體血回輸患者在隱性失血總量方面無(wú)顯著差異。因此，自體血回輸過(guò)程對(duì)隱性失血的影響尚無(wú)準(zhǔn)確定論，有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.5 抗凝藥 DVT 是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，如果不及時(shí)干預(yù)治療可繼發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐伤劳?。而大量抗凝藥的?yīng)用，會(huì)增加TKA和THA 隱性失血量。故，抗凝藥物的科學(xué)選擇與隱性失血量密切相關(guān)。李育康[15]分別采用阿司匹林和低分子肝素治療，結(jié)果顯示低分子肝素治療患者有著更高的隱性失血量和輸血率。由此可見(jiàn)，兩種藥物不同抗凝機(jī)制可能對(duì)隱性失血量產(chǎn)生不同影響。故，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間使用抗凝藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者隱性失血量的變化。李軍等[16]研究中分別在術(shù)前和術(shù)后給予低分子肝素，結(jié)果THA 和TKA 術(shù)患者總失血量和隱性失血量均增加。殷振華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～3 d，初始小劑量逐漸增加抗凝藥劑量，可預(yù)防深靜脈血栓的形成，又能防止因過(guò)早、過(guò)多使用抗凝藥而造成的出血傾向。因此，臨床對(duì)于THA 和TKA 手術(shù)后抗凝藥物的選擇、使用劑量、使用時(shí)間等存在爭(zhēng)議，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床大樣本數(shù)量的進(jìn)一步研究。

2.6 手術(shù)方式和疾病種類(lèi) 手術(shù)方式的差異對(duì)隱性失血存在不同程度影響。叢宇等[18]研究中納入182例單側(cè)髖（膝）關(guān)節(jié)置換老年患者，隨分為T(mén)KA 組和THA 組，結(jié)果顯示兩組實(shí)際失血總量無(wú)差異（P＞0.05），隱性失血情況存在差異（P＜0.05），TKA 和THA 的隱性失血量差異可能是由于兩者的解剖結(jié)構(gòu)差異所致。Yuan T 等[19]研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)患者隱性失血量與骨折類(lèi)型密切相關(guān)。因此，不同手術(shù)和疾病等均是影響隱性失血的影響因素。臨床應(yīng)依據(jù)疾病類(lèi)型、個(gè)體差異選擇不同術(shù)式，并在操作中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)要求，減少向周?chē)∪忾g隙滲血，易降低隱性失血量。

2.7 其他因素 傅維德等[20]研究發(fā)現(xiàn)，非骨水泥型假體、后外側(cè)入路是THA 術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素。王云龍等[21]研究認(rèn)為，不同類(lèi)型人工假體對(duì)術(shù)中隱性失血量的變化也存在一定影響。Zou Y 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥型機(jī)體與非骨水泥型假體患者出血量存在差異，可能是因?yàn)楣撬嗫梢种扑枨粌?nèi)出血所致。

3 隱性失血的防治措施

研究表明[23]，將下肢抬高可減少TKA 患者術(shù)后25%的隱性失血量。袁磊等[24]研究中對(duì)THA 患者分別采用常規(guī)切口和后外側(cè)入路與小切口外側(cè)入路，結(jié)果顯示前者隱性失血量較多。蔡俊等[25]報(bào)道中采用纖維蛋白膠噴射至關(guān)節(jié)周?chē)M織以減少術(shù)中出血量，但對(duì)術(shù)后血液丟失無(wú)影響。臨床大量隱性失血的首選方法是輸血，一般情況下15 min 內(nèi)失血量少于全身總血量10%，機(jī)體仍然可通過(guò)機(jī)體自身補(bǔ)償保持血壓穩(wěn)定、阻滯灌流量[26，27]。但當(dāng)失血量超過(guò)總血量20%會(huì)發(fā)生休克。隱性失血雖然屬于慢性失血，但對(duì)TKA 和THA 患者的危害較大。馬騰[28]認(rèn)為骨科創(chuàng)傷和手術(shù)易導(dǎo)致機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)平衡紊亂，臨床應(yīng)提高輸血后的血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于兩種手術(shù)患者均應(yīng)加強(qiáng)其血紅蛋白值的觀察，且為預(yù)防不可預(yù)測(cè)的失血，應(yīng)將輸血后的血紅蛋白指標(biāo)控制在100 g/L。

4 總結(jié)

隱性失血可嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)置換的臨床療效，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。目前對(duì)于其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與年齡、引流管、止血帶、抗凝藥物、自體血回輸及手術(shù)方式等因素相關(guān)，但以上因素的作用機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些影響因素的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)一步明確影響機(jī)制，進(jìn)而制定有效的綜合預(yù)防方法，以降低隱性失血的發(fā)生。