校愛芳 馮國琴 任震晴 周麗娟 李玉鳳 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 225300

除顫儀又稱電復(fù)律機，是醫(yī)院必備的急救設(shè)備，可產(chǎn)生較強的、能量可控的脈沖電作用于心臟，用來消除心律紊亂，使之恢復(fù)為正常的竇性心律。在美國每年約有35萬人死于心臟性猝死，在中國約為10萬人/年，而心臟驟停是最常見的猝死原因。心臟驟停通常是由于室顫 (VF) 引起的，而立即用除顫儀進行電擊除顫，是目前公認的治療室顫最有效的方法[1]。除顫儀作為心臟驟停后治療的關(guān)鍵設(shè)備，保證其性能的穩(wěn)定與可靠是救治成功的重要保障。我院雖已將除顫儀的管理納入急救管理質(zhì)量中,但缺乏一定的指導(dǎo)性、可操作性[2-4]。因此，為加強我院除顫儀的規(guī)范管理，把項目管理的思維方式、技能和工具,引入除顫儀的規(guī)范管理體系，以提高搶救成功率，提升醫(yī)院的整體救治水平。

項目管理(Project management，PM) 是對特殊的項目數(shù)據(jù)進行單獨管理，通過一套有效的方法與技巧，在預(yù)定的時間、預(yù)算及資源下，使得目標(biāo)順利達成。項目管理包括九大領(lǐng)域: 時間管理、成本管理、質(zhì)量管理、人力資源管理、溝通管理、風(fēng)險管理、范圍管理、綜合管理和采購管理[5]。

1 除顫儀管理現(xiàn)狀

我院是一所地級市的三甲綜合性醫(yī)院，據(jù)調(diào)查全院共71臺除顫儀(包括AED 5臺)，分布68個科室或單元，共6種規(guī)格型號，3種類型的電池，時間最長的為2005年開始使用。2019年度急救管理質(zhì)量組對全院各護理單元搶救藥品、器材管理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)除顫儀管理存在的質(zhì)量缺陷占38.6%。因此對全院各護理單元除顫儀的規(guī)范使用進行管理是十分必要的。

2 項目實施過程

2020年2月，我院成立除顫儀規(guī)范管理項目組,計劃利用7.5個月的時間,至2020年9月30日完成對全院除顫儀的規(guī)范管理,實現(xiàn)全院臨床使用的除顫器在人員、環(huán)境、安全性能及維護保養(yǎng)等方面的管理,符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準、心臟除顫器安全管理(WS/T 603-2018)規(guī)定和要求及江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則(2019)中5-3-3-2的標(biāo)準。

2.1 項目組織 根據(jù)項目需要，由醫(yī)學(xué)裝備部及臨床科室(涉及所有院區(qū)、所有大科護理單元)負責(zé)人及護士長組成項目管理團隊，搭建全院除顫儀規(guī)范管理項目的組織架構(gòu)，及時協(xié)調(diào)解決項目推進過程中的矛盾和問題，保證項目建設(shè)有力有序開展。

2.2 項目計劃 通過前期策劃與準備，明晰除顫儀規(guī)范管理項目的“任務(wù)書”和“路線圖”。在分解工作的同時，制定甘特圖，使項目進度清晰可控。具體如圖1所示。

2.3 項目實施

2.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查：2020年3月12—15日，除顫儀規(guī)范管理項目組制定了除顫儀規(guī)范使用管理查檢表[6],對全院76個護理單元進行專項檢查，查檢表針對每個護理單元督查10個指標(biāo)，共發(fā)現(xiàn)缺陷問題148個，全院除顫儀規(guī)范管理缺陷發(fā)生率為19.47%。通過查檢表和柏拉圖分析，運用根據(jù)80/20法則，發(fā)現(xiàn)除顫儀取用不及時、一級維護保養(yǎng)執(zhí)行不到位、護士操作不合格，是除顫儀管理存在缺陷的主要因素。

2.3.2 項目目標(biāo)：采用標(biāo)桿學(xué)習(xí)法，結(jié)合項目組成員的能力，設(shè)定全院除顫儀規(guī)范管理缺陷發(fā)生率為8.51%。

設(shè)定理由：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=19.47%-(19.47%×78.20%×72.00%)=8.51%

2.3.3 原因分析和真因驗證：運用腦力激蕩法，從人、機、料、法、環(huán)5個方面制作魚骨圖進行原因分析，分析得出除顫儀使用管理存在問題原因90項。按照極重要5分、重要3分、不重要1分對每項原因進行重要性評分，運用80/20法則最終確定要因13項，除顫儀取用不及時要因包括護士不知曉最近的儀器位置、全院除顫儀分布不均、除顫儀未定點放置、科室培訓(xùn)效果差；除顫儀一級維護保養(yǎng)執(zhí)行不到位要因包括除顫儀每日檢測不到位、電池優(yōu)化不到位、時鐘不準、記錄欠規(guī)范、儀器維護使用管理制度不完善；電除顫操作不合格要因包括除顫儀操作缺乏可操作性流程圖、無培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)效果差、除顫儀未定點放置、實際動手能力差。運用80/20法則進行真因驗證并確定7項真因， 包括全院除顫儀分布不均、除顫儀未定點放置、每日檢測不到位、維護和使用管理制度不完善、缺少可操作性流程圖、無培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)效果差。

2.3.4 對策擬定：項目組成員利用頭腦風(fēng)暴對每個真因點提出相應(yīng)的對策，然后就每個對策，依可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策評價，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，參與圈員12人，總分為180分，按照可行性、經(jīng)濟性、效益性；依據(jù)80/20法則，總分>144分采納，對圈出20條對策進行整合，最終確定三項對策：(1)3個院區(qū)除顫儀分布圖到位、各護理單元地標(biāo)標(biāo)識到位：全院新增除顫儀4臺，護理單元間調(diào)整除顫儀2臺。(2)操作流程有圖解、登記記錄有模板、質(zhì)量考核有標(biāo)準：制定“除顫儀日安全檢查表”、制作“除顫儀日安全檢查流程”、制作不同型號除顫儀“時鐘設(shè)置流程”、“手動檢測流程”、統(tǒng)一“儀器設(shè)備使用登記本”記錄模板、急救管理質(zhì)量組對“搶救藥品、器材管理質(zhì)量標(biāo)準”除顫儀管理部分進行修訂。(3)操作視頻廣發(fā)布、操作流程掛儀器、以賽促培效果佳：制作不同型號操作流程圖；拍攝CPR配合搶救模擬演練及電除顫?？撇僮饕曨l，全院推廣；改變培訓(xùn)考核方式。

2.3.5 對策實施與檢討：項目組成員按照分工分別按不同的時間段進行三項對策的實施，每項措施實施后分別進行效果確認與改進，并對新發(fā)現(xiàn)的問題或出現(xiàn)的風(fēng)險及時給予應(yīng)對措施。

2.3.5.1 針對護士取用除顫儀不及時、全院除顫儀分布未統(tǒng)一規(guī)劃、各護理單元除顫儀擺放位置不統(tǒng)一的問題，筆者向設(shè)備科申請新增除顫儀4臺，護理單元間調(diào)整除顫儀2臺，以保證除顫儀合理的調(diào)配；將3個院區(qū)除顫儀分布圖制作后發(fā)到各個護理單元，做到人人知曉；聯(lián)系后勤部統(tǒng)一采購地標(biāo)標(biāo)識，使各護理單元地標(biāo)標(biāo)識到位，除顫儀均定點放置。

2.3.5.2 針對除顫儀時鐘不準、部分護士不知除顫儀手動檢測流程、無有關(guān)除顫儀維護使用管理的相關(guān)制度、“儀器設(shè)備使用登記本”填寫項目未及時更新，記錄欠規(guī)范的問題，制作“除顫儀日安全檢查流程”彩色圖譜，并置于指定位置，便于護士學(xué)習(xí)操作；制作不同型號除顫儀“時鐘設(shè)置流程”、“手動檢測流程”、統(tǒng)一“儀器設(shè)備使用登記本”記錄模板、項目組對“搶救藥品、器材管理質(zhì)量標(biāo)準”除顫儀管理部分進行修訂。達到除顫儀操作流程有圖解，登記記錄有模板，質(zhì)量考核有標(biāo)準的目的。

2.3.5.3 針對培訓(xùn)考核方式單一、培訓(xùn)效果差、大部分護理單元無除顫儀操作流程圖或有但可操作性差的問題，制作不同型號除顫儀的操作流程圖，掛在儀器上，方便護士學(xué)習(xí)和臨床操作；拍攝CPR配合搶救模擬演練及電除顫?？撇僮饕曨l，全院推廣；改變培訓(xùn)考核方式，采用以賽促培、以查促培、醫(yī)護交叉培訓(xùn)等方法，提高培訓(xùn)和考核效果。每項對策分別經(jīng)過1個月的實施與檢討，歷時3個月最終確定三項對策均為有效對策。

2.4 項目成效 (1)項目實施后，項目組根據(jù)除顫儀規(guī)范使用管理查檢表,對全院76個護理單元就查檢表中的10個指標(biāo)進行專項檢查，共發(fā)現(xiàn)缺陷問題62個,全院除顫儀規(guī)范管理缺陷發(fā)生率為8.16%，超過預(yù)期目標(biāo)，進步率為58.09%。(2)制定了多項流程并列入標(biāo)準化，如：除顫儀每日安全檢查表及流程圖、不同型號除顫儀時鐘校準流程、不同型號除顫儀手動檢測流程圖、不同型號除顫儀操作流程、儀器設(shè)備使用登記本以及“急救、生命支持類醫(yī)學(xué)設(shè)備”日常維護保養(yǎng)、使用及記錄的相關(guān)規(guī)定。(3)項目實施的過程中，項目組成員的各項能力均得到了很大的提升，同時增強了項目組的團隊凝聚力，為今后其他項目的開展奠定了基礎(chǔ)。

3 運用項目管理開展全院除顫儀規(guī)范管理的實踐與思考

通過對全院除顫儀規(guī)范管理項目進行工作總結(jié)分析，可以看到該項目取得了較大的成功，分析工作開展情況可以得到以下經(jīng)驗。

3.1 目標(biāo)清晰合理 基于循證，立足臨床，切實解決臨床工作中存在的問題。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準心臟除顫器安全管理(WS/T 603-2018)規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)使用的心臟除顫器在投入臨床使用前及使用期間的人員、環(huán)境、安全性能、維護保養(yǎng)等相關(guān)的管理和技術(shù)要求。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則(2019)中5-3-3-2的C標(biāo)準中提出：有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負責(zé)并落實，應(yīng)急時取用方便。

3.2 對策擬定時集思廣益 從各個方面擬定對策，實施時能把握實施要點、重點明確，對策實施過程中各護理單元積極配合，對策執(zhí)行較好，收集數(shù)據(jù)及時，分析數(shù)據(jù)準確，達到預(yù)期目標(biāo)。

3.3 對項目資源、范圍進行準確控制，實施科室執(zhí)行力強 項目啟動后,科學(xué)制定項目工作分解,將工作內(nèi)容分解到每個干系人、每個關(guān)鍵點,并在實施過程中嚴格落實,有效保證了對項目范圍和進度的控制。

4 結(jié)論

80%～90%的成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初心律失常為室顫，除顫是終止室顫最迅速、有效的方法[7-8]。室顫早期除顫易成功，應(yīng)爭取在2min內(nèi)進行，除顫每延遲1min，成功率將下降7%～10%，室顫在數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)為心臟停搏，復(fù)蘇成功希望很小[9]。心肺復(fù)蘇成功率將直接反映一個醫(yī)院的整體救治水平。因此，在臨床上除顫儀的規(guī)范使用管理將直接影響院內(nèi)心肺復(fù)蘇的成功率。項目管理作為一項新型的科學(xué)管理模式，在我院除顫儀的規(guī)范管理中發(fā)揮了重要的作用，今后可以將這種模式運用到臨床其他工作中，更好地提升工作質(zhì)量，保障患者安全。