羅鳳軍 吳嘉雯 歐陽(yáng)振波 范維娜 羅杏 陳玉君 萬(wàn)子賢 劉斌

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床種植在既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的一種異位妊娠［1-2］。盡管隨著診治水平及認(rèn)識(shí)程度的增加，近年來CSP的診治已得到了很大的改善，但是仍有部分患者因不恰當(dāng)?shù)奶幹枚鴮?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥［3-4］。初診時(shí)及時(shí)和準(zhǔn)確的處置是CSP 治療的關(guān)鍵，因?yàn)槿魏尾磺‘?dāng)?shù)奶幹枚伎赡軐?dǎo)致病情及治療的復(fù)雜化，甚至帶來嚴(yán)重的后果［5-6］。CSP的精準(zhǔn)治療不僅需要多學(xué)科的協(xié)作，更對(duì)醫(yī)院的硬件條件也有一定的要求，因此對(duì)于處理困難的患者，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診［7-9］?，F(xiàn)就對(duì)廣東省第二人民醫(yī)院收治的外院轉(zhuǎn)診CSP患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析，擬探討CSP初診時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診的必要性及意義。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2017年01月至2020年10月廣東省第二人民醫(yī)院診治的52例外院轉(zhuǎn)診的CSP患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院二維和/或三維經(jīng)陰道彩超診斷并分型。CSP的超聲診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》［9］。

根據(jù)患者在廣東省第二人民醫(yī)院就診前是否接受過針對(duì)CSP 的治療將其分為直接轉(zhuǎn)診組（A 組）和治療后轉(zhuǎn)診組（B 組），其中，A 組39 例，B 組13 例。B組中在外院接受的治療為經(jīng)宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)或清宮術(shù)±藥物流產(chǎn)術(shù)。A 組患者入院時(shí)均一般情況好，生命體征平穩(wěn)，無陰道大出血等。B 組中有6 例為外院治療過程中出現(xiàn)大出血而急診轉(zhuǎn)院治療（含3例失血性休克），7例為外院治療失敗后轉(zhuǎn)廣東省第二人民醫(yī)院繼續(xù)治療。

二、治療方案的選擇

患者治療方案的選擇根據(jù)患者的一般情況、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotro?pin，hCG）水平、妊娠包塊大小、CSP 分型及意愿等進(jìn)行綜合考慮。主要的治療方案有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）全身/局部注射、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)±MTX 肌注、子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）±超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)。所有患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組患者的臨床病歷資料，觀察指標(biāo)包括患者的基本資料、術(shù)中出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及治療成功率等。其中，大出血是指圍手術(shù)期出血＞500 mL；治療失敗是指任何因陰道出血、血hCG下降不佳或超聲提示妊娠包塊持續(xù)存在等原因需要再次干預(yù)治療者。輸血指征為血紅蛋白＜70 g/L 或患者生命體征不平穩(wěn)者。

四、術(shù)后隨訪

出院標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命體征平穩(wěn)；②無明顯陰道流血；③血hCG下降>50%；④血紅蛋白>70 g/L?；颊叱鲈汉箝T診定期復(fù)查血hCG 每周1 次，直至降至正常，必要時(shí)復(fù)查超聲。如診斷治療失敗，則再次住院治療。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 20.0 軟件，計(jì)量資料結(jié)果以（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩個(gè)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況的比較

兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、治療前血紅蛋白及血hCG等指標(biāo)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。但B組有7人在轉(zhuǎn)診前因陰道大出血，已行輸血治療。

表1 兩組患者一般情況的比較

二、兩組的治療情況

A 組均為擇期手術(shù)治療，根據(jù)超聲檢查將其分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，再主要根據(jù)分型、患者意愿及共識(shí)建議等為其選擇具體的治療方案，見圖1。B 組超聲檢查均診斷為Ⅲ型包塊型CSP，Ⅲ型比率顯著高于A 組（3/39）（P＜0.001）。其中6 例因入院時(shí)陰道大出血行急診UAE±超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，3 例行擇期UAE±超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。4例因生命體征平穩(wěn)、陰道出血少、血hCG 低而行MTX 肌肉/局部注射治療，見圖2。

圖1 直接轉(zhuǎn)診組（A組）的診療情況

圖2 治療后轉(zhuǎn)診組（B組）的診療情況

三、兩組治療結(jié)局的比較

廣東省第二人民醫(yī)院治療時(shí)，A 組的術(shù)中出血及住院時(shí)間均顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.125）。但比較時(shí)未包含B組轉(zhuǎn)診前在外院的住院費(fèi)用。A 組治療后無發(fā)生大出血者，B 組有2例出現(xiàn)大出血，兩組術(shù)后大出血率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）。A組中有3例治療失敗，其中1例為經(jīng)宮腔鏡病灶切除術(shù)后因反復(fù)陰道流血及血hCG 下降不佳而行UAE＋超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，1 例超聲引導(dǎo)下清宮及1 例UAE＋超聲引導(dǎo)下清宮者均因術(shù)后血hCG 下降不佳而補(bǔ)充MTX 治療。B 組中有3 例治療失敗，其中2 例為急診UAE術(shù)后仍有陰道大出血，后1例行宮腔內(nèi)球囊壓迫保守治療成功，1 例因發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血而行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。1 例行MTX 肌注的患者，因血hCG 下降情況不佳，再次補(bǔ)充MTX 肌注后治療成功。兩組治療成功率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.157），見表2。

表2 兩組治療情況的比較

此外，A 組廣東省第二人民醫(yī)院的初始治療與B 組外院的初始治療比較顯示，B 組的大出血率（7/13）顯著高于A組（0/39），P＜0.001。B組（6/13）需要急診手術(shù)的比率也顯著高于A 組（0/39），P＜0.001。

討 論

CSP 是一種特殊的異位妊娠，并?？蓪?dǎo)致大出血及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此一經(jīng)診斷就建議應(yīng)盡早終止妊娠［9-10］。有研究表明，隨著孕周的增加，CSP 治療時(shí)出現(xiàn)大出血等風(fēng)險(xiǎn)的幾率也逐漸升高［11-12］。文獻(xiàn)報(bào)道的CSP 治療方案多達(dá)數(shù)十種，目前尚未確定最佳的治療方案［13-14］。因此，CSP 治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、分型、血hCG及意愿等進(jìn)行綜合考慮，以為患者提供個(gè)性的綜合治療［15-17］。CSP 個(gè)性化綜合治療的實(shí)施，常需要多學(xué)科的協(xié)助，因此CSP治療方案的選擇還要綜合考慮醫(yī)生的操作技能及醫(yī)院的設(shè)備等軟硬件水平，如是否有良好的經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)腹腔鏡妊娠病灶切除術(shù)的手術(shù)技能，是否存在進(jìn)行UAE的設(shè)備及醫(yī)師，是否有完善的大出血搶救流程及條件等［17-18］。

對(duì)于診治困難的CSP，建議應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，切忌延遲或盲目治療。CSP 的轉(zhuǎn)診主要包括以下三個(gè)方面。首先，對(duì)于診斷困難的疑似患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。經(jīng)陰道彩超是目前診斷CSP的主要方法，對(duì)于超聲無法確診的患者，可考慮行MRI 檢查［7-9］。因此，對(duì)于無MRI檢查條件時(shí)，建議及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。有研究表明，CSP 的延遲診斷可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，超聲聯(lián)合MRI優(yōu)于連續(xù)多次的超聲復(fù)查［6，8，11］。2020年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）的CSP 指南也反復(fù)強(qiáng)調(diào)，CSP 延遲診斷及誤診的后果往往是嚴(yán)重甚至災(zāi)難性的，因此對(duì)于懷疑CSP者，應(yīng)積極采取有效的診斷方法進(jìn)行及時(shí)確診。對(duì)于經(jīng)陰道彩超診斷困難者，應(yīng)權(quán)衡轉(zhuǎn)診、期待或聯(lián)合MRI等的利弊，以盡快明確診斷為唯一最終目的［7］。其次，超聲不僅需要診斷CSP，而且應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的分型，分型是CSP治療方案選擇的重要參考指標(biāo)。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的治療方案及風(fēng)險(xiǎn)存在明顯的差異，其中Ⅲ型的治療難度及風(fēng)險(xiǎn)最大。因此，對(duì)于無法進(jìn)行CSP準(zhǔn)確分型、高度懷疑Ⅲ型以及治療條件有限時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。再者，對(duì)于無CSP治療條件，尤其是無大出血搶救條件的醫(yī)院，應(yīng)盡早將CSP轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院進(jìn)行初始治療，避免盲目的試驗(yàn)性治療。盲目治療主要存在以下風(fēng)險(xiǎn)：①治療過程中出現(xiàn)大出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，嚴(yán)重的威脅著患者的生命安全。②不恰當(dāng)?shù)闹委煂⑹笴SP的后續(xù)治療變得更加復(fù)雜。如將Ⅰ型或Ⅱ型CSP人為的轉(zhuǎn)變成難治性的Ⅲ型包塊型CSP。③不恰當(dāng)治療導(dǎo)致的時(shí)間延誤將增加后續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。④重復(fù)的治療增加了患者的住院時(shí)間、出血量及花費(fèi)等。我國(guó)2016年的CSP診治共識(shí)及美國(guó)2020年的SMFM指南均指出，CSP的治療方案應(yīng)綜合考慮妊娠時(shí)間、生育要求、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，以及單位設(shè)備資源等進(jìn)行個(gè)性化的選擇。對(duì)于無治療條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

CSP的治療方案不僅種類繁多，而且共識(shí)/指南推薦的治療方式也有多種［2，7-9］。實(shí)際上并非每個(gè)醫(yī)院均可開展所有推薦的各種CSP 治療方式，因此CSP 綜合個(gè)性化治療方案的選擇還需要充分考慮到每個(gè)醫(yī)院的診療水平及設(shè)備條件等［6，12，17］。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身的軟、硬件條件，制定符合本單位實(shí)際情況的CSP診治流程和方案［3，13，17］。由于CSP治療中最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂及大出血，因此開展CSP治療的醫(yī)院首要的準(zhǔn)備是建立和完善大出血的搶救流程及方案。這往往需要多學(xué)科的協(xié)作，如聯(lián)合超聲科、輸血科、介入科及麻醉科等多個(gè)科室。對(duì)于無CSP治療條件的醫(yī)院，也應(yīng)該建立健全CSP的轉(zhuǎn)診流程，例如如何處理首診時(shí)就已發(fā)生大出血的CSP患者等。

綜上所述，準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)某跏贾委熓荂SP 治療的關(guān)鍵。對(duì)于有診斷或分型困難的CSP患者，應(yīng)權(quán)衡轉(zhuǎn)診、聯(lián)合MRI等的利弊，以盡快明確診斷為唯一最終目的。對(duì)于無CSP治療條件，尤其是無大出血搶救條件的醫(yī)院，應(yīng)盡早將CSP轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院進(jìn)行初始治療，避免盲目的試驗(yàn)性治療。CSP 的治療方案應(yīng)綜合考慮患者的妊娠時(shí)間、生育要求、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，以及單位設(shè)備資源等進(jìn)行個(gè)性化的選擇。