于 磊，曲建軍

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其主要的治療方法。近年，外科手術(shù)的發(fā)展趨向微創(chuàng)化，腹腔鏡手術(shù)得到蓬勃發(fā)展。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且近、遠(yuǎn)期臨床療效也較好。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)日趨成熟，已成為胃癌手術(shù)治療的首選[1-3]。1991年日本Kitano等[4]施行了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，30年來，手術(shù)方式已從腔鏡輔助發(fā)展至全腔鏡，切除范圍由遠(yuǎn)端胃擴(kuò)展至全胃。目前，全腹腔鏡全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)已廣泛開展[5-7]。TLTG的優(yōu)勢在于鏡下解剖暴露更清晰、手術(shù)視野更佳、游離更便捷，難點(diǎn)在于全腹腔鏡下如何安全、簡便地完成全胃切除術(shù)后消化道重建，尤其食管空腸吻合。全胃切除后食管斷端回縮，位于縱隔內(nèi)，腹腔鏡下食管空腸吻合操作難度大、要求高，是限制TLTG發(fā)展的重要因素[8]。因此，TLTG下食管空腸的吻合方式是外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 全腔鏡下食管空腸吻合歷史及π吻合的創(chuàng)立

1897年Schlatter施行全胃切除+食管空腸吻合術(shù)，1947年Orr施行Roux-en-Y吻合術(shù)，此后，許多學(xué)者嘗試了多種消化道重建方法。目前，全胃切除術(shù)后消化道重建主要采用Roux-en-Y吻合，此術(shù)式可分流膽汁與胰液，有效防止了反流性食管炎的發(fā)生，操作簡單，并且可維持較好的生活質(zhì)量、理想的體質(zhì)量。日本一項多中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全胃切除術(shù)后消化道重建中，95%為Roux-en-Y吻合法，1.4%為間置空腸法，0.7%為雙通道法[9]。Roux-en-Y吻合包括食管空腸吻合與空腸空腸吻合兩個環(huán)節(jié)，空腸之間的吻合較為簡單，而食管空腸吻合較困難，且方式多樣。

全腹腔鏡食管空腸吻合方式主要分為3種：圓形吻合器法、直線吻合器法與手工縫合法。圓形吻合器法包括OrVil法[10-12]、反穿刺法[13]等，均是圍繞腔鏡下食管荷包縫合與抵釘座置入進(jìn)行改良。直線吻合器法包括食管空腸功能性端端吻合法(function end-to-end，F(xiàn)ETE)[14]、Overlap法[15-16]等。手工縫合對腹腔鏡下縫合技術(shù)要求極高，國內(nèi)外開展較少。全腹腔鏡下圓形吻合器法存在較多不足，如吻合器桿身需經(jīng)小切口進(jìn)入腹腔，容易造成漏氣、視野遮擋、操作繁瑣及損傷食管黏膜等。采用直線吻合器在全腹腔鏡下行食管空腸吻合，無需荷包縫合包埋抵釘座，同時避免了腹部再次取輔助切口插入圓形吻合器行食管空腸吻合；而且吻合口直徑大，吻合區(qū)域血運(yùn)好，可減少術(shù)后吻合口狹窄、吻合口漏的發(fā)生[8,17]。關(guān)于以上吻合方式，有學(xué)者[18]比較了圓形吻合、直線吻合及手工吻合在食管胃吻合中的效果，發(fā)現(xiàn)3組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，直線吻合組吻合口狹窄的發(fā)生率為1.9%，遠(yuǎn)低于手工吻合組(9.3%)與圓形吻合組(20.9%)；其次，直線吻合組在術(shù)后抗反流方面也優(yōu)于另兩組。這提示直線吻合器吻合可能優(yōu)于手工吻合、圓形吻合。

1999年Uyama等[19]首次報道使用腔內(nèi)直線切割閉合器進(jìn)行全胃切除術(shù)后消化道重建，這種吻合方式又稱為FETE。2009年日本Okabe等[20]對全腔鏡下食管空腸FETE進(jìn)行了改良，首先，離斷食管移去全胃標(biāo)本后再行吻合，更符合腫瘤根治原則；然后行腔鏡下食管空腸吻合時，將空腸置于食管左側(cè)，可避免肝左葉的干擾；最后，關(guān)閉共同開口時采用三角吻合原則，能獲得較大的吻合口。Overlap法由Inaba等[15]于2010年首先提出，在腹腔鏡下采用直線切割閉合器行食管空腸吻合，手工縫合關(guān)閉共同開口。

上述兩種采用直線吻合器的吻合方式，F(xiàn)ETE法需要眾多的直線切割閉合器，Overlap法需要手工關(guān)閉共同開口，全腔鏡下操作復(fù)雜、難度大、技術(shù)要求高，如何在全腔鏡下完成食管空腸吻合依然沒有簡便、安全、值得推廣的方法[21]。于是食管空腸π形吻合應(yīng)運(yùn)而生，其利用腔內(nèi)直線切割閉合器，于食管右側(cè)與空腸行側(cè)側(cè)吻合，僅使用一把直線切割閉合器，可同時完成共同開口的關(guān)閉及食管、空腸的離斷。由于吻合口整體形狀如同數(shù)學(xué)符號π，因此將其命名為“π吻合”。2016年Kwon等[22]首次報道π吻合，其較以往腔鏡下吻合方式操作簡便，減少了吻合步驟，經(jīng)濟(jì)效果好,表明π吻合用于全腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸吻合有效、可行。

2 食管空腸π吻合的手術(shù)要點(diǎn)

2.1 胃切除后食管切緣問題 傳統(tǒng)吻合方式先離斷食管再行食管空腸吻合，既可在肉眼直視下明確腫瘤位置，也可對食管切緣進(jìn)行快速病理檢查。食管空腸π吻合同時完成共同開口的關(guān)閉及食管、空腸的離斷，在食管空腸吻合完成后才能確定切緣有無腫瘤累及，而且受限于吻合方式，其平面較低。食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于食管胃交界上下5 cm間并侵犯食管胃結(jié)合部的腺癌，Siewert Ⅱ型的腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上1 cm至下2 cm，此類型的AEG消化道重建時對離斷平面要求較高，其最佳手術(shù)選擇目前尚無定論。部分學(xué)者不推薦π吻合。Kunisaki等[10]、Jeong等[11]的研究顯示，應(yīng)用圓形吻合器吻合口張力小，更適于高位食管手術(shù)。王曉娜等[23]建議，圓形吻合器是Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)治療的主流選擇。另有學(xué)者[24]為40例患者行π吻合，其中胃體癌11例，胃食管結(jié)合部癌29例，術(shù)后病理提示食管切緣雖無陽性，但其經(jīng)驗表明，為保證切緣陰性，腫瘤上緣應(yīng)位于齒狀線以下。π吻合對食管切緣判斷的這種不確定性，外科醫(yī)師應(yīng)注重術(shù)前胃鏡檢查，以精確定位腫瘤，尤其腫瘤上緣與齒狀線的距離。

其次，食管與空腸應(yīng)預(yù)留足夠的距離，這樣重新吻合就會留有余地。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組等[25]建議，完成全腔鏡下的食管空腸線性吻合，最好緊貼賁門位置離斷食管，以保證留有足夠的吻合長度。朱初明等[26]的研究顯示，一般食管空腸袢距離45～60 cm，建議食管空腸袢距離可預(yù)留60 cm，如切緣陽性或吻合失敗，重新吻合留有10 cm的余地，避免再次吻合后空腸袢距離過短。

綜上所述，Siewert Ⅱ型AEG的吻合平面較高，π吻合方式有食管切緣陽性的風(fēng)險，選擇圓形吻合器可能更占優(yōu)勢。腫瘤上緣位于齒狀線以下時，全胃切除后行π吻合食管切緣是安全、可靠的，且食管與空腸應(yīng)預(yù)留足夠的距離，這樣可留有補(bǔ)救余地。

2.2 食管空腸吻合口的構(gòu)建問題 傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的開口多位于食管左側(cè)[15-16]，此處空間狹小，膈肌腳也會影響術(shù)中食管空腸的吻合，造成不便。π吻合選擇食管右側(cè)開口，增加了操作空間與可視化空間，降低了操作難度，利于判斷吻合口情況。部分學(xué)者認(rèn)為，此處開口有助于術(shù)者直視下了解食管切緣有無腫瘤侵犯，但這種方法較為粗略[27]。根據(jù)筆者的手術(shù)經(jīng)驗，受鏡頭視線范圍的限制，只能觀察開口對側(cè)食管內(nèi)壁口下方腫瘤浸潤范圍,對開口下方腫瘤浸潤情況難以判斷，實(shí)用意義不大。食管開口應(yīng)盡量位于右側(cè)正中，不要靠前或靠后，否則可能出現(xiàn)因吻合口扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的相對狹窄。有報道顯示[28]，1例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者采用Roux-en-Y吻合進(jìn)行消化道重建，胃空腸吻合采用類似π吻合法，術(shù)中于胃后壁開口吻合，術(shù)后因扭轉(zhuǎn)發(fā)生吻合口狹窄。對于腹腔食管較短的患者，π吻合也是有效的，因為開口可在食管的最末端，為吻合預(yù)留了充足的長度。

2.3 術(shù)中腸系膜的張力問題 距Treitz韌帶20～30 cm處對系膜緣空腸壁打開一小孔，使用60 mm鏡下線形吻合器，一臂置入遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)橫結(jié)腸前方將遠(yuǎn)端空腸上提至食管末端，另一臂在胃管引導(dǎo)下置入食管，觀察確認(rèn)無多余組織后，擊發(fā)吻合器。此處的關(guān)鍵在于食管空腸吻合后系膜張力的大小，在空腸開孔前可先將距Treitz韌帶20～30 cm處空腸上經(jīng)橫結(jié)腸前方提至食管末端，預(yù)先判斷食管空腸吻合的張力大小。部分學(xué)者認(rèn)為不離斷系膜上提空腸與食管直接吻合大多不存在張力問題，但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對于部分患者，尤其肥胖或系膜較短的患者，不離斷系膜上提空腸與食管直接吻合存在張力過大的問題，增加了吻合口漏的風(fēng)險，因此系膜較短者不推薦π吻合。如果吻合張力較大，對于全腹腔鏡技術(shù)熟練度不高的團(tuán)隊，可能存在為了完成吻合而戳穿空腸的風(fēng)險。國內(nèi)有學(xué)者報道了11例患者離斷系膜后行π吻合，解決了因腸系膜過短或肥厚導(dǎo)致的張力過大的問題，降低了吻合口漏的風(fēng)險，擴(kuò)大了π吻合的適應(yīng)證[27]。π吻合完成后，有學(xué)者認(rèn)為可直視下于食管空腸吻合最高點(diǎn)處加固縫合2～3針，以加強(qiáng)吻合口，若需要，可與胃一同切除一小段近端空腸[23]。除通過加固吻合口、離斷小腸系膜血管減少張力外，還可將吻合器釘砧面置入小腸，若插入非釘倉面，存在戳穿空腸的風(fēng)險。Umemura等[29]報道了1例采用Overlap法行食管空腸吻合術(shù)時直線切割吻合器刺穿空腸殘端的案例。

3 食管空腸π吻合的臨床研究進(jìn)展

近年，全腔鏡技術(shù)的應(yīng)用占比不斷增高，π吻合也得到廣泛推廣。2016年國內(nèi)楊力等[27]首次報道了3例行食管空腸π吻合的患者，術(shù)后經(jīng)短期隨訪，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，證明了食管空腸π吻合技術(shù)的安全性與可行性。隨后，黃玉琴等[30]首先對π吻合進(jìn)行了改進(jìn)，提出了食管空腸反π吻合術(shù)，進(jìn)一步簡化了操作流程。2018年杜廣勝等[31]首次報道了單孔腹腔鏡下的π吻合術(shù)，結(jié)合單孔手術(shù)與全腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且對器械無特殊要求，可由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師嘗試，適于推廣。同年Zhang等[32]報道了11例行達(dá)芬奇機(jī)器人全胃切除術(shù)π吻合的患者，表明機(jī)器人π食管胃吻合術(shù)安全、可行。食管空腸π吻合除應(yīng)用于全胃切除后，也有應(yīng)用于近端胃切除術(shù)后的報道[33]。隨著π吻合的廣泛應(yīng)用，許多學(xué)者的相關(guān)研究也見于報道。

3.1 π吻合與反穿刺法、OrVil法 反穿刺法與OrVil法均使用圓形吻合器，兩種方法的不同之處在于抵釘座的置入方式，且均使用直線切割閉合器閉合食管殘端，避免了復(fù)雜的荷包縫合，是外科醫(yī)生最為熟悉的吻合方式。π吻合與這兩種方式的對比實(shí)際是線形吻合器與圓形吻合的對比。闕長榕等[34]于2018年對完全腹腔鏡下食管空腸π吻合與腹腔鏡小切口輔助下食管空腸端側(cè)吻合的研究顯示，π吻合組手術(shù)時間較短(t=17.56，P=0.000)，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為3%，明顯少于端側(cè)吻合組的13%(P<0.05)。2020年彭勃等[35]對反穿刺法、π吻合的研究結(jié)果顯示，π吻合組食管空腸吻合時間優(yōu)于反穿刺組[ (32.1±9.3)min vs.(46.7±8.5)min，P<0.001]；反穿刺組術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、十二指腸殘端瘺各1例，提示π吻合安全、簡便，且術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險小。

3.2 π吻合與FETE法、Overlap法 目前直線吻合在完全腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛。FETE是國內(nèi)應(yīng)用最早的全腹腔鏡下食管空腸吻合方式之一，其先離斷食管、空腸，空腸斷端朝向足側(cè)，于食管左側(cè)吻合，食管斷端回縮或吻合平面較高時關(guān)閉共同開口難度大，且與食管空腸蠕動方向相逆，應(yīng)用逐漸減少。Overlap法于食管左側(cè)、空腸對系膜側(cè)各開一小孔，然后用直線切割閉合器吻合，改善了FETE法逆蠕動的問題，但共同開口需手工縫合。π吻合可看成是在FETE的基礎(chǔ)上改良而來，縮短了手術(shù)時間，簡化了操作步驟。姚遠(yuǎn)等[24]對食管空腸FETE與π吻合的對比研究顯示，不論手術(shù)總時間還是食管空腸吻合時間，π吻合組均短于FETE組(P<0.001)；π吻合組首次下床活動時間、首次排氣時間短(P<0.05)；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪3～12個月，兩組患者吻合口均通暢。表明π吻合的臨床療效滿意，術(shù)后康復(fù)快，近期效果好。韋明光等[36]對59例食管空腸Overlap吻合、40例π吻合患者的單中心研究顯示，π吻合組吻合時間短于Overlap組(P<0.05)；除對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較外，還對兩組術(shù)后1年的營養(yǎng)狀況進(jìn)行了統(tǒng)計，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并且，該研究對比了術(shù)前、術(shù)后1年兩組患者QLQ-C30、QLQ-STO22生活質(zhì)量評分表的各項指標(biāo)，尤其反流與吞咽癥狀，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明不論順、逆蠕動及吻合口形狀，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響并無明顯差別。

4 食管空腸π吻合的優(yōu)勢與前景

食管空腸π型吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)不先離斷食管，通過在胃食管結(jié)合部綁扎束帶，起到牽拉作用，防止食管斷端回縮，大大降低了吻合難度；(2)在離斷食管、空腸的同時完成共同開口的關(guān)閉，不僅提高了手術(shù)效率，且降低了手術(shù)成本；(3)減少離斷空腸系膜這一步驟，從而減少術(shù)中出血，節(jié)約手術(shù)時間，也減少了系膜血管的損傷；(4)傳統(tǒng)手術(shù)在食管左側(cè)開一小口，食管左側(cè)可操作空間本就狹小，此時左膈肌腳也會影響食管空腸的吻合，而本吻合方式在食管右側(cè)打開小孔進(jìn)行吻合，增大了手術(shù)的可視化空間，降低了操作難度。

腔鏡下最佳的食管空腸吻合方式應(yīng)滿足術(shù)中操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、生活質(zhì)量好等條件。不可否認(rèn)的是，更簡單的手術(shù)操作會縮短手術(shù)時間，且可能有助于減少術(shù)中失血。食管空腸π吻合是TLTG中具有廣闊前景的吻合方式，但目前仍缺乏多中心前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。關(guān)于π吻合如何判定食管切緣有無腫瘤浸潤及腸系膜張力過大的處理方式仍缺乏共識，食管空腸吻合為逆蠕動，不利于食物排空，尚存有爭議。相信隨著該吻合方式的推廣、手術(shù)經(jīng)驗的積累及臨床研究的增多，這些問題可獲得解決。

隨著微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡技術(shù)在臨床得到廣泛推廣，與開放手術(shù)、腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，全腔鏡手術(shù)視野更開闊，術(shù)中損傷更小，也更符合無瘤切除原則，是未來的發(fā)展趨勢。在TLTG中，食管空腸吻合方式作為其中最關(guān)鍵的因素之一，一直制約著全腔鏡技術(shù)的推廣,食管空腸π吻合簡單、方便，經(jīng)濟(jì)效益好，術(shù)后短期臨床效果較好，是全腔鏡下食管空腸吻合理想的重建方式，適于推廣應(yīng)用，可能成為TLTG中食管空腸吻合的最佳選擇之一。