田 秀，賀青卿，王小霞

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院麻醉科，山東 濟(jì)南，250031；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院普通外科)

甲狀腺手術(shù)后的頸部瘢痕給患者帶來了一定的社交障礙，甚至影響入學(xué)、就業(yè)。甲狀腺手術(shù)的美容切口是國內(nèi)外臨床工作者研究的熱點。2017年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行了經(jīng)口入路腔鏡甲狀旁腺瘤切除術(shù)[1]；但狹窄的操作空間、二維視野增加了操作難度，一定程度上限制了其推廣。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)控制系統(tǒng)，是狹小空間下甲狀腺手術(shù)的較好選擇[2-5]。2020年4月16日解放軍第九六〇醫(yī)院賀青卿施行了國內(nèi)首例經(jīng)口腔前庭機(jī)器人甲狀旁腺切除術(shù)，至今已開展經(jīng)口腔前庭機(jī)器人甲狀腺手術(shù)33例。相較經(jīng)口腔鏡手術(shù)，此術(shù)式存在明顯優(yōu)勢：(1)手術(shù)視野三維高清、放大穩(wěn)定；(2)增加腋窩3臂，便于牽拉、整塊取標(biāo)本與放置引流；(3)EndoWrist系統(tǒng)操作更靈活，便于上極精細(xì)解剖，在甲狀腺左葉切除、男性甲狀腺手術(shù)中更具優(yōu)勢；(4)達(dá)芬奇的濾顫功能，使操作更穩(wěn)定。現(xiàn)回顧分析我院完成的33例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的臨床資料，將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年4～12月我院收治的甲狀腺癌且自愿行經(jīng)口腔前庭機(jī)器人手術(shù)的33例患者的臨床資料，其中男13例，女20例；18～46歲，平均(32.5±12.7)歲。

1.2 手術(shù)方法 于下唇正中距唇約1 cm處做2 cm手術(shù)切口，取兩側(cè)第一磨牙正對唇處做1 cm切口，逐層切開。用分離棒建立隧道后，分別置入12 mm、8 mm、5 mm Trocar，接鏡頭臂、2臂、1臂。用超聲刀、分離鉗游離皮下組織，建立操作空間，下至胸骨上切跡，兩側(cè)至胸鎖乳突肌。切開頸白線，充分顯露分離甲狀腺腺葉，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，根據(jù)病情決定切除范圍及是否行淋巴結(jié)清掃。徹底止血，放負(fù)壓引流管，經(jīng)中央切口引出并固定。清點無誤后，可吸收線關(guān)閉切口，紗布加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 本組33例患者均治愈出院，手術(shù)時間平均(3.5±1.8)h，平均住院(7.3±2.1)d。術(shù)后患者體表無疤痕，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對護(hù)士滿意度平均98.3%±1.5%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)中護(hù)理配合 術(shù)中護(hù)理應(yīng)注意以下幾點：(1)開機(jī)要點：先將床旁操作系統(tǒng)開機(jī)，拉出機(jī)械臂，關(guān)機(jī)。再將醫(yī)生控制臺、床旁操作系統(tǒng)、搭載系統(tǒng)核心處理器及三維立體高清設(shè)備的成像系統(tǒng)相互連接，一鍵開機(jī)自檢。避免在機(jī)械臂收緊狀態(tài)下主機(jī)開機(jī)自檢，從而引起各機(jī)械臂碰撞。(2)體位安置方面：手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生三方配合為患者安置人字分腿位，注意兩腿分開應(yīng)<60°，防止髖關(guān)節(jié)脫位；選擇小腿肌肉豐厚部位用約束帶進(jìn)行約束，防止麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)意外；安置頭頸后仰仰臥位時，防止頭頸過度后仰，避免發(fā)生甲狀腺體位綜合征及由于下頜部皮膚過緊游離皮瓣時導(dǎo)致頦部穿孔。(3)面部皮膚、口唇的保護(hù)：以眼貼遮蓋雙眼及鼻孔，用棉墊保護(hù)面部，外層貼以手術(shù)貼膜，完全覆蓋面部及雙耳，防止消毒液浸濕棉墊及流入雙耳，同時也防止器械臂壓迫面部造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷。術(shù)中于患者口唇部涂抹石蠟油，防止裂傷。(4)手術(shù)分離棒、標(biāo)本袋的制作：術(shù)中用自制分離棒(小紗布纏繞3/0絲線制作)進(jìn)行術(shù)野拭血，要求帶顯影線、無碎屑，且絲線纏繞松緊適宜，要求既能鈍性分離組織又有足夠的吸水性；根據(jù)標(biāo)本大小剪8#手套指頭、內(nèi)面翻過來作標(biāo)本袋。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理主要應(yīng)注意以下幾點：首先，準(zhǔn)備床旁氣管切開包，密切觀察患者出血情況，如有頸部突然腫大，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行床旁切開，防止術(shù)后出血導(dǎo)致窒息；其次，患者清醒后取半坐臥位，保證引流通暢。此外，術(shù)后3 d內(nèi)以溫涼流食、半流食為主，以減少對口唇部切口的刺激，促進(jìn)愈合。

3 討 論

經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)目前在國內(nèi)尚處于起步階段，在護(hù)理尤其術(shù)中護(hù)理方面沒有經(jīng)驗可以借鑒。本研究回顧分析了我院施行的33例經(jīng)口腔前庭機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)、完善的護(hù)理配合，可有效縮短手術(shù)時間、促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本研究的護(hù)理措施主要包括：(1)注意開機(jī)流程，避免機(jī)械臂產(chǎn)生不必要的碰撞導(dǎo)致機(jī)器障礙。手術(shù)室護(hù)士根據(jù)指示燈的顏色判斷障礙來源并提出解決方案，以免浪費時間。(2)體位安置時應(yīng)在充分暴露術(shù)野、便于麻醉的前提下，最大程度地保持患者的生理功能位，防止意外損傷。(3)對患者面部、口唇的保護(hù)是手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵，厚度適宜的棉墊輔以透明貼膜既能防止器械壓迫面部皮膚，又能有效防止消毒液進(jìn)入眼、耳。(4)分離棒、標(biāo)本袋的制作看似簡單卻有技巧，如把握好紗布的尺寸、保留顯影線、絲線纏繞三圈等；取腺葉的標(biāo)本袋應(yīng)用拇指帶大魚際，取淋巴結(jié)的標(biāo)本袋應(yīng)剪示、中、環(huán)指三分之二等。

綜上所述，經(jīng)自然腔道手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢[6]。精準(zhǔn)、高效的護(hù)理配合可縮短手術(shù)時間，加速術(shù)后康復(fù)。