董明

現(xiàn)代營養(yǎng)學的基礎理論和臨床實踐始于20 世紀60 年代。經過半個多世紀的探索和實踐，臨床醫(yī)生對日趨完善的營養(yǎng)風險篩查與評估手段，以及營養(yǎng)干預措施愈加重視。普通外科圍手術期規(guī)范化營養(yǎng)治療對提高手術安全性、加速病人康復、減少手術并發(fā)癥、提高社會效益等具有重要意義。為此，近年來我國普通外科學各專業(yè)團隊組織相關領域專家發(fā)表了多篇圍手術期營養(yǎng)治療中國專家共識，引起業(yè)內同道廣泛關注和認可［1］。然而，很多讀者反映這些共識對于臨床營養(yǎng)工具的介紹過于簡潔，缺乏臨床應用可操作性。本文重點闡述常用營養(yǎng)工具相關背景，旨在為指導臨床實踐有所幫助。

1 營養(yǎng)篩查與評估工具的開發(fā)基礎

現(xiàn)行的臨床營養(yǎng)工具多以專家共識形式發(fā)表，再經過循證醫(yī)學證據驗證，優(yōu)勝劣汰而推廣應用。臨床營養(yǎng)工具的開發(fā)是以德爾菲法（Delphi method）為基礎，該方法于20 世紀40 年代年由美國蘭德公司 Helmer O 開發(fā)，1948 年首次應用，50 年代方法趨于成熟，60 年代廣泛應用于各個領域，特別是金融、保險、治安、教育、醫(yī)療等行業(yè)的政策制定。傳統(tǒng)德爾菲法由四部分組成：①確定調查目的，擬訂調查提綱和問題，同時向專家提供背景材料，如預測目的和期限，調查表填寫方法及其它要求等；②至少20 名熟悉項目的專家，包括理論和實踐等方面專家參與；③避免面對面干擾，以通信方式向選定專家發(fā)出調查表；④歸納專家意見，有限交流，定量分析后再寄給有關專家復核。傳統(tǒng)法以匿名性、重復反饋和小組統(tǒng)計分析為特點，對后續(xù)的營養(yǎng)工具開發(fā)奠定了方法學基礎［2］。2013 年ESPEN 對德爾菲法的調查問卷反饋形式進行了改良，即E-mail、面對面、團體問卷和/或投票。同時ESPEN 會員投票，根據反饋贊同意見百分率提出推薦強度級別。從而使營養(yǎng)工具更具客觀性、實用性和可操作性。ESPEN 的改良版具有5 個方面里程碑意義：①確定篩查與診斷程序的相關性；②識別個體化診斷標準；③如何組合個體化標準提高診斷特異性；④提出基于相關群體大樣本數據的診斷臨界值；⑤確定營養(yǎng)不足或營養(yǎng)不良術語被接受。此外，ESPEN 建議將營養(yǎng)不良風險的診斷編入ICD（international classification of diseases system）和DRG（the Disease Related Group）系統(tǒng)，從而使營養(yǎng)相關概念國際標準化［3］。

2 常用營養(yǎng)工具歷史回顧與解讀

50%以上腫瘤病人出現(xiàn)體重丟失，20%出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良使病人失去最佳手術時機，降低輔助治療效果，延長病人住院時間，增加病人經濟負擔，并導致病人并發(fā)癥和病死率上升［4-8］。術前營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評估、以及營養(yǎng)治療已成為普通外科病人多學科綜合治療的重要組成部分。

選擇有效的營養(yǎng)篩查與評估工具是規(guī)范化實施腫瘤病人圍手術期營養(yǎng)治療的前提，也是提高手術安全性、加速病人康復、減少手術并發(fā)癥、改善病人預后及生活質量的重要保證。已經發(fā)表的臨床營養(yǎng)工具不下幾十種［9］。目前普遍使用的營養(yǎng)工具有營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主觀全面評定量表（subjective global assessment，SGA）、病人自評主觀全面評定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定量表（mini nutritional assessment，MNA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良評定（診斷）標準共識（the global leadership initiative on malnutrition，GLIM）等。還有很多有針對性更強的營養(yǎng)工具未被重視，如數據盒（Fact Box）和圍手術期營養(yǎng)篩查（perioperative nutrition screen，PONS）等。由于很多臨床營養(yǎng)治療指南或共識強調應用簡化工具，而沒有充分理解這些工具的開發(fā)背景及目的，致使這些工具在臨床使用中缺乏敏感性和特異性。因此在規(guī)范化實施普通外科圍手術期營養(yǎng)治療前有必要深入了解這些工具的內涵。

NRS2002 由丹麥 Kondrup J 于 2002 年提出，2003 年發(fā)表，是營養(yǎng)風險篩查工具。該工具特點是被篩查對象對4 項初篩因素任一項回答“是”即進入終篩評分，且對年齡因素予以分層，即≥70 歲加 1 分。該工具有 128 項 RCT 研究（納入 8944 病例）支持，以≥3 分為有營養(yǎng)風險標準。其篩查營養(yǎng)風險的敏感度62%，特異度93%。陽性結果預測率85%，陰性結果預測率79%。工具發(fā)布后，經過歐洲、美洲和亞洲等不同國家人群的多中心研究證明，此工具篩查后的結論相似。由于NRS2002 臨床參數精煉，評分標準分明、操作流程簡便，是目前國際上公認的適合任何人群的首選營養(yǎng)風險篩查工具［10］。

SGA 由加拿大 Detsky AS 于 1984 年提出，1987年發(fā)表，實為營養(yǎng)風險篩查工具。該工具由醫(yī)生主觀完成五項營養(yǎng)篩查提問和三項查體評定而做出判斷，是適用于一般住院病人的營養(yǎng)篩查與評估的工具［11］。SGA 來源于 202 例胃腸外科住院病人的病史和查體數據，由多因素分析得出結論。如果將水腫和腹水因素分列，則為四項查體。

SGA 評分指南：臨床醫(yī)師使用SGA 量表對病人的病史、體格檢查指標進行評估（分A、B、C 三級），在評估這些指標的基礎上，根據醫(yī)師對病人營養(yǎng)狀態(tài)的主觀判斷，得出SGA 總營養(yǎng)分級，如果病人的營養(yǎng)指標中B、C 級較多，提示病人可能為營養(yǎng)不良，如果A 級較多，提示病人營養(yǎng)狀態(tài)較好。由于CSPEN 仍推薦應用SGA，在此就應用注意事項進一步予以說明：①體重變化，考慮過去6 個月或近2 周的變化，若過去5 個月變化顯著，但近1 個月無丟失或增加，或近2 周經治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項不予考慮。②胃腸道癥狀至少持續(xù)2 周，偶爾有一兩次癥狀不予考慮。③應激情況參照：大面積燒傷、高燒、或大量出血屬高應激；長期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應激；長期低燒或惡性腫瘤屬低應激。④評價結果中，有5 項以上屬于C 級或B 級，可定為重度或中度營養(yǎng)不良。SGA 的優(yōu)點在于能靈活捕捉營養(yǎng)狀態(tài)的微小變化，對早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良具有潛在優(yōu)勢。目前CSPEN 仍推薦應用SGA，而國外多被作為開發(fā)新評價工具的參考。

原始文獻顯示SGA 一致率達91%（100/109），但其中78%的結果能夠被偶爾重復。再者SGA 完全由醫(yī)生主觀評定，從而容易產生誤導信息，1994年被PG-SGA工具取代［12］，2016年被GLIM取代［13］。

PG-SGA 是美國 Ottery FD 于 1994 年對 SGA 改良形成的工具，由分類診斷和評分診斷組成，實為營養(yǎng)篩查與評估兼顧工具［12］。該工具由醫(yī)生（或護士，或營養(yǎng)師）和病人共同完成主客觀營養(yǎng)狀況評估，病人完成4 項，醫(yī)生完成3 項。PG-SGA 來自1987～1994 年間186 例病人接受腸內營養(yǎng)治療的結果，50%～80%癥狀改善。1987～1993 年65 例接受腸外營養(yǎng)治療的病人，58%得到改善。臨床實踐顯示，PG-SGA 比SGA 更加客觀、可重復性更強，是一種有效的腫瘤病人特異性營養(yǎng)狀況評估工具，可以快速識別腫瘤病人的營養(yǎng)不良，并監(jiān)測營養(yǎng)治療效果。PG-SGA 是目前國際上應用最為普遍的營養(yǎng)風險評估工具。

MNA 是美國Guigoz Y 于1994 年發(fā)表的工具，力求在10 分鐘內完成營養(yǎng)狀況評估，評估項目包括人體測量、整體評定、膳食問卷以及主觀評定等18 項內容，具有很高的準確性，是預測住院老年人術前營養(yǎng)風險與術后并發(fā)癥風險的首選營養(yǎng)評估工具［14-15］。在住院、養(yǎng)老院或家庭護理計劃中的老年病人中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～60%，MNA正是對此人群開發(fā)的快速評估營養(yǎng)狀況工具。工具開發(fā)過程由三個步驟組成，首先比較法國105 例體弱老人與50 例健康老人的營養(yǎng)風險數據；其次用法國120 例體弱老人與30 例健康老人數據核實、矯正偏差，推演出營養(yǎng)風險臨界值；最后用美國347 例（140 男，207 女）健康老人驗證臨界值。MNA 總分 30 分，≥ 24 分營養(yǎng)良好，17～23.5 分存在營養(yǎng)不良風險，＜17 分可診斷營養(yǎng)不良。其敏感度96%，特異度98%，預測值97%。MNA 對評估尚無體重和血清白蛋白下降的老年人的營養(yǎng)風險更有價值（17～23.5 分）。對篩查出的這部分人群積極干預可迅速糾正營養(yǎng)不良風險。MNA 工具也適用于活動能力失調、聽力差、認知能力紊亂的老年人，以及孤獨生活或在私立養(yǎng)老院生活，或85歲以上在社區(qū)生活的老年人。

MUST 是英國 Elia M 于 2003 年開發(fā)的簡便、快捷，無需特殊臨床檢測指標的營養(yǎng)篩查工具。篩查評分來源于BMI 評分、體重丟失評分和急性病影響評分之和［16］。原始數據來源于150 例并發(fā)各種疾病而急診入院的老年人（85±5.5 歲）。特別適用于預測住院時間、住院死亡率、出院去向（自家，養(yǎng)老院，療養(yǎng)院）、3 個月內再住院率，出院3～6 個月死亡率。對于無法獲得身高和體重者，回招數據不影響評估結果。來自心血管手術的證據顯示，MUST 和MNA 得分是術后并發(fā)癥的獨立預后因素，尤其適用于門診或社區(qū)人群，對預測術后住院時間、病死率或并發(fā)癥率更為敏感。MUST 總分6 分。0 分為低營養(yǎng)風險，1 分為中營養(yǎng)風險，≥ 2 分為高營養(yǎng)風險。

Fact Box 是 ESPEN 于 2013 年開發(fā)的營養(yǎng)評估診斷標準，于2015年發(fā)表［3］。該工具的診斷標準是基于2002 年瑞士Schutz Y 測量的來自18～98 歲共5635 人（男2986 人，女2649 人）人體大數據，后者也是多種營養(yǎng)工具確定診斷臨界值的基礎［17］。Fact Box 可獨立于臨床情況和病因學影響進行群體營養(yǎng)狀況評估。使用上可與任何篩查工具接軌，進而結合BMI 或非計劃性體重變化之任一參數異常，即可診斷營養(yǎng)不良。Fact Box 首次將非計劃性體重丟失分層（＞10%，或三個月內＞5%），將FFMI 按性別分層，并將BMI 按年齡分層（＜ 70 歲，≥70 歲），使診斷結果更特異，診斷操作更簡潔。這些分層標準構成了GLIM 重要參數［13］。

PONS 是 2018 年 ASER 和 POQI 提 出 的 改 良MUST 工具，旨在為ERAS 路徑的實施開發(fā)出力求在 5 分鐘內完成營養(yǎng)評估［4］。與 MUST 不同之處在于，經過任一種有效營養(yǎng)工具篩查確認營養(yǎng)風險后，如果伴有BMI、非計劃性體重丟失或攝入量減少之任一指標異常，再結合血清白蛋白＜3.0 g/dL，或僅血清白蛋白＜3.0 g/dL 一項指標異常即可診斷營養(yǎng)不良。而關于血清白蛋白一項指標異常即可診斷營養(yǎng)不良，在早期文獻中即有所提及［18，19］。

2018年全球四大腸外腸內營養(yǎng)委員會（ESPEN、ASPEN、PENSA、PELANPE）協(xié)作發(fā)布全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良評定（診斷）標準共識（the global leadership initiative on malnutrition，GLIM）［13，20］。該工具針對需要臨床照護的成年人，納入了以往各種營養(yǎng)工具參數的精華［3，4，16，17］，特別給予性別、年齡、BMI、人種分層，理論上更完美。工具由兩類指標，即表現(xiàn)型指標（包括非計劃減重、BMI、肌減量3 個參數）和病因學指標（包括飲食或吸收減少、炎癥或伴存病2 個參數）組成。在表現(xiàn)型指標與病因型指標中，至少各自有1 項陽性者可診斷營養(yǎng)不良。該工具的核心參數是肌減量的測定，測定方法包括雙能X 射線吸收法（DXA）、MRI、3D-CT、D3 標記-肌酸稀釋法、生物電阻抗分析法（BIA）等［21］。由于這些方法均為間接定量指標，其判斷肌減量的標準也極不統(tǒng)一，從而嚴重影響GLIM 評定結果。因此，GLIM 的推廣應用仍有待多中心、大樣本的循證數據支持。

令人鼓舞的是，我國石漢平、崔久嵬和許紅霞團隊合作，首次在中國肺癌人群中驗證了GLIM 標準［22］。2013 年 7 月至 2018 年 10 月有效入組 1219例肺癌病人，根據GLIM 標準得出以下結論：①使用小腿圍+體重校正握力評價肌肉減量，據此建立GLIM 診斷標準預測中國肺癌病人總體生存時間。②經GLIM 診斷的營養(yǎng)不良與營養(yǎng)狀況指標，總體生存質量評分（QLQ-C30），以及體能狀況（KPS）與累積生存率呈負相關。③經LASSO+Cox回歸篩選后，腫瘤臨床分期，是否實施根治性切除，GLIM 診斷，KPS 評分以及血清前白蛋白水平是病人生存獲益的獨立預后因素。④GLIM 診斷的營養(yǎng)不良嚴重程度（無營養(yǎng)不良-中度營養(yǎng)不良-重度營養(yǎng)不良）和死亡風險存在劑量-反應關系。⑤根據GLIM 診斷標準建立的列線圖對肺癌病人生存具有較好的預測能力。以上結果說明，GLIM 標準驗證了中國肺癌人群的營養(yǎng)狀況評估與預測生存具有相關性，對推動該標準應用于中國其他腫瘤病人圍手術期營養(yǎng)全程管理、預測并發(fā)癥與預后具有積極意義。

3 營養(yǎng)工具的臨床應用

NRS2002 營養(yǎng)風險篩查工具仍是目前普遍接受和認可的工具，也得到了中國及亞洲臨床實踐的充分肯定。營養(yǎng)狀況評估工具多覆蓋營養(yǎng)風險篩查參數，而且更側重于篩查。CSPEN 及國內推薦的任何評估工具均源自國外，從這些評估工具產生的歷史看，均有其服務地域和對應人群特點，各種工具的通用性與局限性共存。即使歐洲、美洲、亞洲和拉丁美洲四大營養(yǎng)協(xié)會最新發(fā)布的GLIM 標準，由于缺乏公認客觀的肌減量檢測方法，也有其客觀應用的局限性。中國人口占世界人口的四分之一，開發(fā)適合中國人群的營養(yǎng)狀況評估工具勢在必行。在實施普通外科圍手術期營養(yǎng)管理之前，應該根據病人的狀況，營養(yǎng)治療的目的，如提高病人對術前綜合治療的耐受性及降低副反應、減輕手術應激反應、預估術后并發(fā)癥風險等選擇合適的工具。聯(lián)合應用營養(yǎng)工具，如有學者推薦MUST+NRS2002 可顯著提高營養(yǎng)不良診斷率［23］。

綜上，臨床工作中，既要避免一味追求使用簡化營養(yǎng)工具，又要有的放矢單獨或組合使用各種工具，從而使普通外科圍手術期病人的營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估更加精準、有效提高預測手術并發(fā)癥風險率、及時調整圍手術期全程營養(yǎng)管理策略、并最終使病人康復獲益。