周 錦 胡春峰 湯 泊 張漫雪張 銀 徐 陽

肺癌（lung cancer，LC）是全球好發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率高居第2位，死亡率居第1位［1］，盡管隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多的治療手段引入臨床，但是肺癌患者的發(fā)病率和死亡率并未得到有效控制。去脂肪標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value normalized by lean body mass，SUL）是臨床較少使用的代謝參數(shù)，因脂肪組織在禁食狀態(tài)下的葡萄糖代謝遠(yuǎn)低于其他組織，在實際臨床工作中，患者脂肪含量的不同會導(dǎo)致患者獲得不同的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）［2］。本研究擬回顧性分析在南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院接受18F?FDG PET/CT檢查的102例LC患者成像特征，以期探討原發(fā)灶最大SUL（maximum SUL，SULmax）較SUVmax、代 謝 體 積（metabolic tumor volume，MTV）、病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）是否有更高的臨床應(yīng)用價值。

方 法

1.臨床資料

選取2016年12月至2019年12月于南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院行PET/CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實為肺癌的患者102例，其中非小細(xì)胞肺癌（鱗狀細(xì)胞癌27例，腺癌61例）88例，小細(xì)胞肺癌14例。其中男61例，女41例，年齡39～78（61.6±8.0）歲?；颊叩腡NM分期參照國際肺癌研究聯(lián)合會第8版分期標(biāo)準(zhǔn)［3］。本研究獲得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)手術(shù)病理證實伴或不伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0～N2），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。②在行PET/CT檢查前未行放化療及其他相關(guān)治療。③行PET/CT檢查和手術(shù)時間間隔不超過2周。④PET/CT顯像肺癌原發(fā)灶SUVmax大于肝血池SUVmax。⑤肺癌為首發(fā)腫瘤。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①未經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)病理證實的疑診肺癌者。②在行PET/CT檢查前已行放化療及其他相關(guān)治療。③行PET/CT檢查和手術(shù)時間間隔超過2周。④PET/CT顯像肺癌原發(fā)灶SUVmax低于肝血池SUVmax。⑤肺癌非首發(fā)腫瘤。

4.儀器和成像方法

患者禁食4～6 h以上，血糖<11.1 mmol/L，按體重（3.70～5.55 MBq/kg）靜脈注射18F?FDG顯像劑。顯像劑由南京安迪科公司提供，放化純度>95%。安靜休息60 min后行PET/CT顯像。掃描儀器為美國GE公司DiscoveryTMPET/CT 610。先行CT掃描，管電壓120 kV，管電流120～140 mA，層厚5.0 mm；后行PET掃描，3D模式，2 min/床位，7～8個床位。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建，最終獲得CT、PET及PET/CT融合圖像。

5.分組

①按腫瘤原發(fā)灶最大徑分組：從CT重建圖像上選取較大層面測量出原發(fā)灶最大徑，根據(jù)腫瘤原發(fā)灶最大徑，分為結(jié)節(jié)組（≤3.0 cm），腫塊組（>3.0 cm），其中結(jié)節(jié)組38例，腫塊組64例。②按年齡分組：以中位年齡分組，其中≤61歲組52例，>61歲組50例。③按性別分組：男61例，女41例。④按腫瘤原發(fā)灶位置分組：其中原發(fā)灶位于左肺40例，位于右肺62例。⑤按T分期分組：T1組37例，T2組28例，T3組19例，T4組18例。⑥按N分期分組：N0組46例，N1?2組56例。⑦按病理組織學(xué)分型分組：鱗癌27例，腺癌61例，小細(xì)胞癌14例。

6.圖像分析

由我院PET/CT中心經(jīng)驗豐富的2名醫(yī)師獨立分析并達(dá)成一致意見。從CT重建圖像上選取較大層面測量出原發(fā)灶最大徑。根據(jù)CT所示沿病變邊緣勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），利用MEDEX圖像處理工作站自動測量出病變的SUVmax、SULmax；采用相對閾值法，以SUVmax的40%作為閾值，由軟件自動在橫斷位、矢狀位以及冠狀位上對病灶進(jìn)行容積分割，得出原發(fā)灶的平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值（mean standardized uptake value，SUVmean）、MTV，并計算TLG，公式為TLG=SUVmean×MTV。圖1為典型病例圖像分析示例。

圖1 典型病例（男，56歲，中分化鱗癌T3N1M0）圖像分析

7.統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析（Kolmogorov?Smirnov檢驗）和方差齊性（Levene檢驗）分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析對各組間的代謝參數(shù)進(jìn)行比較，采用Pearson相關(guān)性分析觀察各代謝參數(shù)與原發(fā)灶最大徑及各臨床病理因素的相關(guān)性；非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann?WhitneyU非參數(shù)檢驗進(jìn)行2組數(shù)據(jù)的組間比較，采用Spearman相關(guān)性分析觀察2組數(shù)據(jù)的各代謝參數(shù)與臨床病理因素的相關(guān)性。3組及以上多組數(shù)據(jù)采用Kruskal?Wallis秩和檢驗分析各代謝參數(shù)與臨床病理特征的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.各代謝參數(shù)正態(tài)性分析

SUVmax、SULmax呈正態(tài)性分布；MTV、TLG呈非正態(tài)性分布。

2.102例LC原發(fā)灶的最大徑

LC結(jié)節(jié)組腫瘤原發(fā)灶的最大徑為1.0～3.0（2.16±0.50）cm；LC腫塊組腫瘤原發(fā)灶的最大徑為3.1～12.7（5.84±2.00）cm。典型病例原發(fā)灶的最大徑分析結(jié)果如圖1所示。男性患者中腫瘤原發(fā)灶的最大徑為1.6～12.7（5.05±2.40）cm；女性患者中腫瘤原發(fā)灶的最大徑為1.0～8.5（3.59±2.15）cm。不同性別組間原發(fā)灶的最大徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.086，P<0.05）。

3.LC原發(fā)灶的代謝參數(shù)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系（表1）

表1 102例LC原發(fā)灶最大徑與代謝參數(shù)的關(guān)系

SUVmax、SULmax、MTV、TLG測定值在不同原發(fā)灶位置間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F/Z=1.442、0.477、-0.130、-0.171，均P>0.05），上述各代謝參數(shù)在不同年齡間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（F/Z=0.084、0.257、-0.616、-0.904，均P>0.05），但在不同性別間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

4.LC原發(fā)灶最大徑與代謝參數(shù)的相關(guān)性

SUVmax、SULmax、MTV、TLG與腫瘤原發(fā)灶最大徑呈正相關(guān)（r=0.611、0.606、0.765、0.810，均P<0.001）。

5.LC原發(fā)灶代謝參數(shù)與T分期、N分期相關(guān)性

SUVmax、SULmax與T分期呈中等正相關(guān)（r=0.584、0.591，均P<0.001），MTV、TLG與T分期呈明顯正相關(guān)（r=0.874、0.901，均P<0.001）；SUVmax、SULmax、MTV及TLG與N分期呈較弱相關(guān)（r=0.309、0.322、0.324、0.374，均P<0.05）。

討 論

此前有諸多關(guān)于18F?FDG PET/CT代謝參數(shù)在肺癌應(yīng)用中的研究［4-5］，但多集中于SUVmax、MTV、TLG等代謝參數(shù)方面，關(guān)于SULmax的研究鮮有報道。

本研究針對N0～N2分期肺癌患者進(jìn)行了代謝參數(shù)和臨床病理因素關(guān)系的分析。結(jié)果表明：腫瘤原發(fā)灶大小、患者性別、T分期、N分期、組織病理類型組間各代謝參數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)差異，與其他臨床病理資料無統(tǒng)計學(xué)差異。各代謝參數(shù)與腫瘤原發(fā)灶最大徑、腫瘤T分期均呈正相關(guān)；與腫瘤N分期呈較弱正相關(guān)。

Karam等［6］對98例確診非小細(xì)胞肺癌（non?small cell lung cancer，NSCLC）患者臨床資料及PET/CT代謝參數(shù)進(jìn)行回顧性研究：以腫瘤原發(fā)灶最大直徑中位數(shù)分組，對2組患者的SUVmax進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶SUVmax與原發(fā)灶大小呈顯著正相關(guān)，且鱗癌患者平均SUVmax顯著高于腺癌，均與本研究相符。該研究還顯示腫瘤原發(fā)灶SUVmax與患者性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，此點與本研究不完全相符，而此前也有學(xué)者［7］研究發(fā)現(xiàn)SUVmax與患者性別存在統(tǒng)計學(xué)差異。分析該結(jié)論不一致原因：①本研究納入樣本中，男性患者腫瘤原發(fā)灶最大直徑大于女性患者并存在統(tǒng)計學(xué)差異，此前有較多研究表明，腫瘤病灶SUVmax等代謝參數(shù)與腫瘤大小存在正相關(guān)［6，8］，這一定程度上造成男性患者代謝參數(shù)與女性患者間存在統(tǒng)計學(xué)差異；②Karam等的研究納入的病例均為NSCLC患者，本研究另外納入小細(xì)胞肺癌患者，樣本選擇的差異也許會導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。

既往另一項研究［9］顯示：鱗癌各代謝參數(shù)高于腺癌并存在統(tǒng)計學(xué)差異；MTV和TLG與肺癌分期具有顯著相關(guān)性。楊之光等［10］對86例經(jīng)病理證實的NSCLC患者臨床病理資料及代謝參數(shù)MTV、TLG進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MTV和TLG與腫瘤T分期呈顯著正相關(guān)。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果大致相仿。有研究［11］表明腫瘤放射性攝取與葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（Glut）表達(dá)有關(guān)，Glut表達(dá)增高時，腫瘤組織葡萄糖代謝活躍，可致18F?FDG PET/CT攝取值增高，其中Glut1尤為重要，既往也有研究［12］顯示肺鱗癌的Glut1表達(dá)顯著高于肺腺癌，基于此，鱗癌的各代謝參數(shù)高于腺癌并存在統(tǒng)計學(xué)差異。

目前關(guān)于SULmax與肺癌患者臨床病理因素方面的相關(guān)研究較少。SULmax是去除脂肪組織對患者病灶放射性攝取影響后獲得的代謝參數(shù)，較SUVmax、SUVmean能更準(zhǔn)確反映患者病灶代謝情況，但其與臨床病理特征的相關(guān)性是否有更高的臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步探討。既往有研究［13-14］表明人體中脂肪組織在不同條件下有不同的放射性攝取，也有研究［2，15］表明在實際臨床工作中，患者脂肪含量的不同會導(dǎo)致其獲得不同的SUVmax，因此對SULmax的研究變得更有意義。

本研究對N0～N2分期肺癌患者代謝參數(shù)SULmax進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SULmax與腫瘤原發(fā)灶最大徑呈正相關(guān)，r=0.606，依次低于SUVmax、MTV、TLG與腫瘤原發(fā)灶最大徑相關(guān)系數(shù)。SULmax與腫瘤T分期中等正相關(guān)，r=0.591，略高于SUVmax，明顯低于MTV、TLG與腫瘤T分期相關(guān)系數(shù)。結(jié)果還顯示，SULmax、SUVmax與肺癌各臨床病理因素間的關(guān)系大致相仿，在與腫瘤T分期、N分期以及原發(fā)灶大小的關(guān)系研究中，其相關(guān)系數(shù)低于MTV及TLG，這可能是由于MTV和TLG作為體積參數(shù)，既可以反映腫瘤原發(fā)灶大小，又可以反映原發(fā)灶代謝特征，能夠更全面反映腫瘤原發(fā)灶特征，因此可能較SUVmax、SULmax具有更高臨床應(yīng)用價值。

本研究存在一定的不足：首先，是單中心、回顧性分析，可能導(dǎo)致病例選擇存在一定偏倚；其次，因N1分期樣本數(shù)較少而未將N1和N2分期的樣本獨立分組進(jìn)行分析，且因鱗癌、小細(xì)胞肺癌樣本較少而未對不同組織病理類型分別進(jìn)行研究，有待樣本數(shù)增加后進(jìn)一步開展研究。

總之，18F?FDG PET/CT代謝參數(shù)SULmax與肺癌患者各臨床病理因素有一定關(guān)系，與SUVmax大致相仿；MTV、TLG臨床應(yīng)用價值較上述代謝參數(shù)可能更高。