林秋喜 梁燕珊,2 李新春 曾慶思 李時悅 謝佳星 張清玲 鄧 宇

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為主要特征的異質性疾病，臨床表現(xiàn)通常為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽并伴有可逆性氣流受限。大部分支氣管哮喘患者經過規(guī)律治療，其癥狀可得到控制，但仍有3%～10%的患者經規(guī)律藥物治療后癥狀控制不佳［1］。支氣管熱成形術（bronchial thermoplasty，BT）是近年國際上在支氣管哮喘非藥物治療方面最重要的突破，其原理是通過支氣管鏡配合消融導管，以電磁波熱消融的方式毀損氣道平滑肌，使其發(fā)生凝固性壞死。經BT后，作為哮喘發(fā)作終末效應器的氣道平滑肌，其數量和厚度能有效減少，由此可降低哮喘患者氣道高反應性，改善哮喘癥狀［2］。此外，亦有文獻［3］報道BT在一定程度上可使氣道基底膜膠原層變薄、氣道炎癥細胞數量減少及氣道神經末梢敏感性減低，從而在降低哮喘急性發(fā)作頻率及嚴重程度上發(fā)揮一定的作用。2014重癥哮喘ERS/ATS國際診治指南指出，BT可應用于治療成年人的重癥哮喘［4］。但BT治療重癥哮喘的療效與并發(fā)癥仍處于研究階段。目前，國內尚未見哮喘經BT治療后的相關影像學報道，故本文通過總結我院收治的11例重度哮喘患者經BT治療后相應靶支氣管對應肺葉產生的改變和并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及遠期CT評價術后療效的初步觀察結果，以期提高對該治療方法的放射學表現(xiàn)及其隨訪改變的認識。

方 法

1.研究對象

選擇2014年8月至2017年2月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的重度哮喘患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～65歲；②規(guī)范使用中、高劑量吸入性糖皮質激素和長效β2受體激動劑治療后仍控制不理想的哮喘患者。排除標準：①已知對BT操作過程中所需藥物（如利多卡因、阿托品和苯環(huán)類等）過敏者；②急性呼吸道感染；③凝血功能障礙，包括進行操作前不能停止使用抗凝藥物或抗血小板藥物、有血友病等出血性疾病者；④體內有埋入式起搏器或其他植入裝置；⑤近2周內有過哮喘急性發(fā)作史或需要調整全身激素用量的患者；⑥吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣量（FEV1）占預計值百分比<65%；⑦其他呼吸系統(tǒng)疾病，包括上氣道機械性阻塞、支氣管擴張、肺氣腫、未控制的阻塞性睡眠呼吸暫停、囊性纖維化等［4］。本研究為前瞻性研究，通過廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院科研審查倫理委員會批準，所有患者均同意參與本研究并簽署知情同意書。

2.BT治療過程

BT治療分3次進行，分別為第一次（右下葉支氣管）、第二次（左下葉）及第三次（雙側上葉）BT，每次間隔至少3周。手術采用Alair支氣管熱成形系統(tǒng)（Asthmatx lnc.，美國），支氣管鏡（BF260；Olympus，日本）到達最遠端支氣管，配合支氣管鏡直視下，消融探頭從≥3 mm（一般為V級支氣管）的小氣道至葉支氣管開口，由遠及近按一定順序逐個處理各氣道，連續(xù)而不重復［4］。

3.影像學檢查及分析

本組患者每次術前3 d、術后1 d內進行常規(guī)胸部數字X線攝影（digital radiography，DR）檢查。采用GE Feitian系統(tǒng)（GE，美國），所有患者均行胸部正、側位攝影，焦片距為180 cm，檢查條件為125 kV、250 mA。其中4例患者術前及術后6～12個月進行了胸部CT檢查，CT掃描儀為Siemens 64排（Persepctive；西門子，德國）或Siemens 128排（Definition AS+；西門子，德國）螺旋CT掃描儀。掃描范圍自肺尖至膈面。掃描條件為120 kV，毫安自動調制技術（90～250 mA），準直為0.75～2.0 mm，螺距為0.8～1.0，常規(guī)重建層厚/間隔為7 mm/7 mm、2 mm/2 mm及1 mm/1 mm，在影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archive and communication system，PACS；Neusoft PACS／RIS 3.0，東軟，中國）上進行，并將薄層重建層厚/層間距為1 mm/0.5 mm的圖像發(fā)送至三維重建工作站Syngo.via（西門子，德國）。

4.臨床療效評估

所有患者于術前及術后6、12個月復查肺功能，包括肺通氣功能和支氣管舒張試驗。測定呼氣峰流速（PEF）及其變異率。記錄哮喘癥狀每月的急性發(fā)作次數、無癥狀天數。

結 果

1.一般資料

本研究期間共有22例難治性重癥支氣管哮喘患者行BT治療，其中11例因放射學檢查資料不完整而排除，最后本組研究共納入11例患者，其中男性4例，女性7例，平均年齡為（44±1.2）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、氣促、喘息及呼吸困難等。

2.普通放射學表現(xiàn)

本組病例經3次BT后的主要放射學表現(xiàn)為滲出、實變、肺不張和胸腔積液等（表1）。

表1 支氣管熱成形術（BT）的急性影像學表現(xiàn)n/N

2.1 第一次BT

術前接受檢查的所有患者DR均提示肺未見明確病變，術后所有患者（11/11）均表現(xiàn)為右下肺實變影（圖1A）。

圖1 典型病例1（女，49歲）

2.2 第二次BT

術前接受檢查的所有患者DR均提示肺部未見明確病變，術后8例患者（8/11）出現(xiàn)左下肺實變及滲出（圖2A），3例患者（3/11）出現(xiàn)左下肺不張（圖2B）。

2.3 第三次BT

術前接受檢查的所有患者DR均提示肺未見明確病變，術后9例患者（9/11）出現(xiàn)兩上肺實變、滲出（圖2C）；2例患者（2/11）僅出現(xiàn)右上肺不張，左上肺則未見明確異常。

2.4 并發(fā)癥

3例患者第一、二次BT后均出現(xiàn)胸腔積液（圖2A），3例患者僅在第二次BT后出現(xiàn)左側少量胸腔積液；1例患者僅在第一次BT后出現(xiàn)右側少量胸腔積液。本組病例沒有發(fā)現(xiàn)氣胸等其他并發(fā)癥。

圖2 典型病例2～4

2.5 隨訪觀察

3次BT的急性放射學改變持續(xù)時間較短，基本都可以在短時間（1個月）內吸收、消失（圖1B）?？梢园l(fā)現(xiàn)所有經熱成形術治療后的靶器官對應肺葉較多出現(xiàn)實變、滲出，其中肺不張較容易出現(xiàn)在左下肺，第三次BT后顯示右上肺比左上肺更容易出現(xiàn)肺不張。

3.CT表現(xiàn)

治療后胸部CT顯示支氣管壁增厚及黏液嵌塞較治療前無改善3例（圖3），有改善僅1例（圖4）。

圖3 典型病例5（女，26歲）

圖4 典型病例6（男，40歲）

4.臨床療效評價

術后6、12個月急性發(fā)作次數較術前明顯減少，無癥狀天數較術前顯著提高。術后6、12個月檢查肺通氣功能，用力肺活量（FVC）占預計值百分比、FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC較術前無明顯改善（表2）。

表2 支氣管熱成形術（BT）的臨床療效

討 論

哮喘是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，是一種由各種刺激導致氣道平滑肌收縮的慢性呼吸道疾病，其特點是氣道炎癥和支氣管高反應性［5］。雖然目前針對哮喘有各種治療方法及治療藥物，如變應原特異性免疫治療、抗IgE抗體、抗IL?5抗體及抗IL?13抗體等，但仍有3%～10%的哮喘患者不能得到有效控制［1］。支氣管熱成形術（BT）是一種近期用于治療嚴重哮喘的非藥物介入治療方法，旨在減少氣道平滑肌群，繼而減少氣流阻塞［6］。該技術的作用是使氣道平滑肌接受熱能消融作用，繼而減少氣道高反應，從而改善哮喘的癥狀。BT已在美國和歐洲的一些患者中使用了幾年，被證明可改善患者的生活質量和控制哮喘，并減少治療后5年內病情惡化的機會［7］。

本研究顯示，BT后當天及第二天在大部分患者的胸部X線上均可發(fā)現(xiàn)相應肺葉的急性短暫的肺異常，包括滲出、實變及肺不張，術后并發(fā)癥包括胸腔積液。第一、二次BT后患者最常出現(xiàn)的征象是相應肺葉滲出（8/11）、實變（11/11），第三次BT后患者較多出現(xiàn)兩上肺滲出實變（9/11）。有學者［6，8］利用CT觀察BT后的急性放射學改變，發(fā)現(xiàn)靶支氣管腔部分或完全堵塞，支氣管旁可見實變影，實變影周圍見磨玻璃影，推測是溫度升高導致靶支氣管管壁細胞自溶和微血管出血，進而產生炎癥和水腫所致，且實變的程度與熱激活的次數有關。本組病例BT后發(fā)生肺葉不張較少，其中較多發(fā)生在左下肺（3/11）。發(fā)生肺葉不張很有可能是靶支氣管黏膜受損（支氣管水腫、炎癥、出血）并被分泌物、黏液堵塞所致［9］。本組病例肺不張僅見于左下肺及兩上肺BT后，而右下肺BT后未見肺不張發(fā)生，我們認為，這可能與右下肺支氣管管腔較其他肺葉支氣管大，且損傷后的分泌物易于排出有關。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，治療后支氣管黏膜蒼白和水腫現(xiàn)象均為短暫性的，很快就可觀察到黏膜上皮、黏液腺的再生并完全修復。本組病例的隨訪結果也顯示，治療后所觀察到的磨玻璃滲出影及實變、不張改變大部分都很快吸收、消失，因此支持相應區(qū)域的肺野實變、不張是靶支氣管黏膜的一過性損傷、管腔狹窄及局部循環(huán)改變所致。此外，前述研究［6，8］還發(fā)現(xiàn)少部分患者非靶支氣管支配肺野也可見到肺實變影，而相應氣道無異常改變，推測可能是靶支氣管損傷后的一些出血產物及黏液沿氣道流注至其他非靶支氣管所致。

BT比較常見的并發(fā)癥是胸腔積液，本組病例中出現(xiàn)胸腔積液的均發(fā)生在第一、二次BT后，其共同點是兩側手術的靶支氣管位于下肺，而第三次BT后均未有胸腔積液發(fā)生，這可能與下肺支氣管損傷滲出易滲透至胸腔有關。也有報道發(fā)現(xiàn)BT患者另一常見并發(fā)癥為氣胸，但本研究中未見，這可能和樣本量較小、不同術者的操作手法及患者個體狀況差異有關。

此外，我們通過隨訪4例BT后患者的胸部CT，觀察、分析胸部CT中空氣潴留的程度，支氣管壁增厚、黏液嵌塞的情況，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者這些情況得到改變，其余3例未見明顯改善。但有研究［5］表明支氣管消融術后無論是肺總量、空氣潴留，還是支氣管壁增厚，均較術前有顯著改善。本研究結果與之前報道的差異可能是本組樣本量較小所致，需要將來增大樣本量進行觀察。雖然胸部CT對BT后患者遠期預后評估起不到關鍵作用，但是熱消融和纖維化造成的氣道損傷及其遠期不良反應（如是否會導致氣道壁的軟化及瘢痕狹窄等）和安全性仍值得繼續(xù)關注［10］。

本前瞻性研究存在一定的局限性。首先，在本次研究中，不能嚴格按照術后復查標準進行放射學檢查；其次，對患者的遠期隨訪觀察也缺少相應影像學資料。這就導致本次研究不能擁有更大的樣本容量和多中心數據，而缺乏這些數據使研究結論有所局限。

綜上，BT治療后急性一過性放射性異常的發(fā)生率較高，尤其是靶支氣管對應肺葉的肺實變、滲出、不張，但這些改變能在短時間內基本吸收、消失，或者通過相應治療后得到完全改善。BT后常規(guī)進行放射學檢查（DR或CT）十分必要，有利于臨床及時觀察患者動態(tài)變化。