王彥和 賴 琴 陶秀紅 范 濤 邢晉放

目前，髖關(guān)節(jié)超聲檢查已成為臨床篩查嬰兒（0～6個月）發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）的首選方法［1］。Graf法［2］是國內(nèi)醫(yī)院普遍采用的超聲診斷方法，該法由Reinhard Graf教授創(chuàng)立，檢查時需將嬰兒放置在Reinhard Graf教授研發(fā)的專用嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查床［3］上以確保每次檢查時嬰兒體位的固定統(tǒng)一。由于知識產(chǎn)權(quán)等原因，該專用嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查床在國內(nèi)尚未市場化生產(chǎn)，國內(nèi)醫(yī)院難以采用Graf法要求的專用嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查床進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查。目前，國內(nèi)醫(yī)院普遍采用《中國兒科超聲檢查指南》推薦的側(cè)臥屈曲位（側(cè)臥下肢屈曲15～20°）進(jìn)行DDH的超聲檢查［4］。但是，作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥屈曲位嬰兒下肢易于活動且幅度大，家屬難以將嬰兒固定并保持于側(cè)臥下肢屈曲15～20°體位，無法確保每次檢查的嬰兒體位固定統(tǒng)一，從而導(dǎo)致測量結(jié)果出現(xiàn)個體差異，這一個體差異包括同一嬰兒不同醫(yī)師之間和同一醫(yī)師不同檢查時間之間的測量結(jié)果不同，這一個體差異影響超聲檢查的重復(fù)性。同時，作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，與側(cè)臥屈曲位相比，將嬰兒置于仰臥平髖位，家屬方便固定嬰兒下肢并保持其體位不變，易于確保每次檢查的嬰兒體位固定統(tǒng)一。據(jù)此，作者就仰臥平髖位進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查的臨床可行性開展了初步研究，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.研究對象

隨機(jī)依次選取2017年1月至2020年12月來我科進(jìn)行髖關(guān)節(jié)常規(guī)超聲檢查的嬰兒（0～6個月）。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得家屬知情同意。

2.儀器與方法

采用日立公司生產(chǎn)的HI Vision Avius L彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為L12-5（5～12 MHz）線陣探頭，髖關(guān)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)測量啟用儀器配備的髖關(guān)節(jié)專用角度測量軟件。

所有髖關(guān)節(jié)的超聲檢查均由主治醫(yī)師（從事嬰兒髖關(guān)節(jié)臨床超聲檢查1年以上）完成。檢查體位包括側(cè)臥屈曲位和仰臥平髖位。

2.1 側(cè)臥屈曲位檢查方法

嬰兒側(cè)臥，保持與待測髖關(guān)節(jié)同側(cè)的下肢輕微屈曲15～20°，檢查醫(yī)師將探頭置于股骨粗隆處，與嬰兒軀體縱軸保持平行并平移探頭，獲取Graf法髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面。標(biāo)準(zhǔn)切面聲像圖必須清晰顯示以下結(jié)構(gòu)：基本與聲束方向平行的軟骨-骨交界面，位于切面中央類橢圓形的股骨頭，髖臼窩髂骨支下緣的最低點(diǎn)，骨性臼頂從凹面移行為凸面的骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)，平直的髂骨外緣，關(guān)節(jié)囊內(nèi)三角形高回聲盂唇，關(guān)節(jié)囊在股骨頸處反折形成的高回聲“滑膜皺襞”。

2.2 仰臥平髖位檢查方法

嬰兒取仰臥位，雙側(cè)下肢并攏伸直，輕壓膝關(guān)節(jié)使雙側(cè)下肢緊貼檢查床，嬰兒置于檢查床邊緣（檢查左側(cè)髖關(guān)節(jié)時置于檢查床的左邊緣，檢查右側(cè)髖關(guān)節(jié)時置于檢查床的右邊緣），檢查側(cè)的下肢與檢查床邊緣保持平行，檢查醫(yī)師將探頭置于待測髖關(guān)節(jié)股骨粗隆處，探頭與嬰兒軀體縱軸平行，沿股骨大粗隆進(jìn)行上下平移，獲取Graf法髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面，如圖1所示。

圖1 Graf法髖關(guān)節(jié)a角及β角測量（基于髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面）

3.測量指標(biāo)

根據(jù)Graf法，測量α角和β角。如圖1所示，在獲取的髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面上，基線為髂骨外緣的切線，骨頂線為髖臼窩髂骨支下緣最低點(diǎn)至骨性髖臼窩的切線，軟骨頂線為盂唇中點(diǎn)與骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)的連線，α角為基線與骨頂線的夾角，β角為基線與軟骨頂線的夾角。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，所有測量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計分析內(nèi)容：①同一醫(yī)師采用不同體位測值的比較；②2名不同醫(yī)師采用同一體位測值的比較，測值比較的統(tǒng)計學(xué)方法采用配對設(shè)計資料的t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.嬰兒一般資料

同一醫(yī)生對41例嬰兒均順利完成2種體位（側(cè)臥屈曲位和仰臥平髖位）下的髖關(guān)節(jié)超聲檢查，共計82個髖關(guān)節(jié)；其中，男嬰17例，女嬰24例；年齡10～155 d，平均（54±23.7）d。

2名不同的醫(yī)生對同一嬰兒先后進(jìn)行了同一體位（側(cè)臥屈曲位或仰臥平髖位）的髖關(guān)節(jié)超聲檢查，其中，采用側(cè)臥屈曲位的患兒25例（男嬰15例，女嬰10例，50個髖關(guān)節(jié)），采用仰臥平髖位的嬰兒25例（男嬰17例，女嬰8例，50個髖關(guān)節(jié)）。

2.超聲檢查情況

檢查每個髖關(guān)節(jié)時，將患兒放置標(biāo)準(zhǔn)體位（側(cè)臥屈曲和仰臥平髖），超聲醫(yī)師選取最標(biāo)準(zhǔn)且最清晰的一幅髖關(guān)節(jié)二維灰階圖像，按照Graf法測量α角和β角。測量圖像的質(zhì)量均合格。

3.同一醫(yī)生采用2種體位的測值比較

同一醫(yī)生采用2種體位（側(cè)臥屈曲位和仰臥平髖位）的測量（圖2）結(jié)果比較：α角和β角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

圖2 同一嬰兒不同體位的髖關(guān)節(jié)成像與Graf法測量

表1 2種體位α角和β角測值比較±s

表1 2種體位α角和β角測值比較±s

a：2種體位α角測值的差值不存在極端異常值且不符合正態(tài)分布（P=0.018），采用Wilcoxon符號秩檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；b：2種體位β角測值的差值不存在極端異常值且符合正態(tài)分布（P=0.088），采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

體位側(cè)臥屈曲位仰臥平髖位P值α角/（°）64.78±3.37 64.93±3.65 0.897a β角/（°）54.32±2.56 54.10±2.76 0.498b

4.2名不同醫(yī)生采用同一體位的測值比較

2名不同醫(yī)生采用側(cè)臥屈曲位的測量結(jié)果比較：α角測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），β角測值差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2名不同醫(yī)生采用仰臥平髖位的測量結(jié)果比較：α角和β角測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

討 論

嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲影像檢查在診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（DDH）方面具有重要的臨床意義。DDH是引起小兒及青少年殘疾的主要髖關(guān)節(jié)疾病之一［5］，如果DDH在新生兒出生后未被及時發(fā)現(xiàn)，未采取及時治療措施，病情可隨年齡增加而逐漸加重，甚至導(dǎo)致晚期不可逆的跛行、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥［6-7］，造成患者終身殘疾，因此，DDH的早期診斷、早期治療至關(guān)重要。DDH的診斷主要包括臨床查體、影像學(xué)檢查［8-9］；臨床體格檢查對于診斷DDH局限性很大，漏診率高［9］；嬰兒髖關(guān)節(jié)的超聲影像檢查已成為DDH診斷的臨床首選和主要方法，嬰幼兒的髖臼頂與股骨頭的主要組織成分為透明軟骨，具有良好的透聲性，非常適宜超聲探查，同時，超聲檢查的無創(chuàng)傷、無輻射、無禁忌證、檢查條件要求簡便的優(yōu)點(diǎn)也十分適用于嬰兒檢查。

目前，國內(nèi)外嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法有多種，Graf法［2］是國內(nèi)醫(yī)院普遍采用的方法。Reinhard Graf教授在創(chuàng)立嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查時，專門設(shè)計制作了一種專用檢查床用于固定嬰兒的側(cè)臥體位。2018年中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會撰寫的《中國兒科超聲檢查指南》［4］中推薦采用側(cè)臥下肢屈曲15～20°體位進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的Graf法超聲檢查，未提出配備專用檢查床進(jìn)行Graf法檢查。同時，國內(nèi)外學(xué)者［10-11］研究發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)臥體位進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)Graf法檢查時，對同一嬰兒來講，不同檢查者和同一檢查者不同時間獲得的結(jié)果存在較高的不一致性。導(dǎo)致超聲結(jié)果不一致的原因很多，其中難以確保每次檢查體位的相同一致是不容忽略的原因之一。

作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，每次檢查時，無法確保嬰兒的側(cè)臥屈曲位是相同一致的。其主要原因：①嬰兒自身無法控制自己體位且下肢不?；顒樱仨氁覍俟潭▼雰合轮?，側(cè)臥位時嬰兒下肢的固定非常困難；②家屬文化程度和專業(yè)背景不同，在未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的情況下無法完全規(guī)范地固定患兒體位，更無法確保每位患兒的體位相同。同時，作者發(fā)現(xiàn)，與側(cè)臥屈曲位比較，仰臥平髖相對容易確保嬰兒體位標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。因為：①與側(cè)臥位比較，平臥位時嬰兒下肢更容易固定且患兒易于配合；②與側(cè)臥屈曲位比較，仰臥平髖位相對簡單易懂，家屬更易理解掌握；③側(cè)臥時，受檢下肢無固定依托物體，嬰兒易于掙脫固定且活動幅度大，檢查時探頭和受檢側(cè)的髖關(guān)節(jié)均處于懸空狀態(tài)，醫(yī)生需要根據(jù)嬰兒髖關(guān)節(jié)扭動情況隨時調(diào)整探頭掃查方向確保成像切面符合標(biāo)準(zhǔn)，明顯影響檢查的重復(fù)性；④仰臥平髖位操作的技術(shù)難度明顯低于側(cè)臥屈曲位，家屬只須輕壓雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)使嬰幼兒下肢緊貼檢查床，由于檢查床可作為依托物，操作難度大大降低，而且，仰臥位與側(cè)臥位相比，嬰兒的配合度明顯提高，進(jìn)一步提高檢查時嬰兒體位的穩(wěn)定性。

DDH是指一系列髖臼和股骨近端畸形，以及頭臼相互關(guān)系異常的疾病，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)完全脫位3種形式［1］。從理論上分析，髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)完全脫位不會因嬰兒體位的改變而發(fā)生變化，因此，超聲檢查體位的改變不應(yīng)該影響DDH診斷的可靠性。作者認(rèn)為，嬰兒檢查體位影響超聲測量結(jié)果（α角和β角）重復(fù)性的原因在于：不同醫(yī)師或同一醫(yī)師不同時間對同一嬰兒進(jìn)行超聲檢查時，每次檢查嬰兒放置的體位難以保證完全一致，導(dǎo)致每次超聲成像的切面也非相同切面，從而影響了測量結(jié)果的一致性。據(jù)此，開展本項研究，試圖尋找一種較側(cè)臥位更容易確?！懊看螜z查時嬰兒體位相同一致”的體位（即仰臥平髖位）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①同一醫(yī)師分別采用2種體位（仰臥平髖位和側(cè)臥屈曲位）對同一嬰兒的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時，α角和β角測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；②不同醫(yī)師采用仰臥平髖位檢查同一嬰兒的測值（α角和β角）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；③不同醫(yī)師采用側(cè)臥屈曲位檢查同一嬰兒的α角測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是，β角測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一研究結(jié)果初步提示，臨床檢查時可以采用仰臥平髖位替代側(cè)臥屈曲位。仰臥平髖較側(cè)臥屈曲位，操作簡單、易于統(tǒng)一，而且，采用仰臥平髖位的重復(fù)性優(yōu)于側(cè)臥屈曲位。由于本研究為單中心研究，同時，病例數(shù)有限，所以，有必要進(jìn)一步研究仰臥平髖位在嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查中的臨床價值。