熊蕓強(qiáng)，劉霄強(qiáng)，陳路遙，王共先，傅 斌

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330006)

腎血管平滑肌脂肪瘤，又稱腎錯構(gòu)瘤，多見于女性，發(fā)病年齡多為20～50歲，是泌尿外科常見的良性腫瘤，人群超聲篩查檢出率約為0.13%，主要由血管、平滑肌、脂肪組織構(gòu)成，容易破裂出血，嚴(yán)重者會出現(xiàn)失血性休克，因此具有一定的風(fēng)險[1-2]。通常認(rèn)為，超過4 cm的腎錯構(gòu)瘤建議積極治療[3]。而對于巨大腎錯構(gòu)瘤(目前國際上并沒有對巨大腎錯構(gòu)瘤的明確定義，依據(jù)臨床經(jīng)驗以及病例數(shù)的限制，本文以≥7 cm為巨大腎血管平滑肌脂肪瘤)，腎部分切除術(shù)更是手術(shù)的難點。近年來，隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的逐漸普及，越來越多的醫(yī)療中心開始開展機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)。機(jī)器人腕部的旋轉(zhuǎn)靈活性及立體、高清晰、高放大倍數(shù)視野、縫合靈活等優(yōu)點使得機(jī)器人腎部分切除似乎在安全性、有效性及保腎上有著一定的優(yōu)勢[4]。因此，我們選取了本單位已完成的41例機(jī)器人輔助腹腔鏡巨大腎錯構(gòu)瘤部分切除術(shù)，以此探討機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)在治療巨大腎錯構(gòu)瘤中的安全性、有效性及保腎情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料共納入患者41例：男性9例，女性32例；年齡16～82歲，平均(41.7±12.4)歲；左側(cè)腫瘤20例(48.8%)，右側(cè)21例(51.2%)；腰痛者28例(78%)，血尿者5例(12.2%)，影像提示腫瘤破裂者5例(12.2%)；高血壓者5例(12.2%)，糖尿病者3例(7.3%)；患側(cè)腹部手術(shù)史者7例(17.1%)，已行患側(cè)腎動脈栓塞者2例(4.9%)。術(shù)前影像學(xué)檢查(B超、CT、MR)均診斷為腎錯構(gòu)瘤，患者平均腫瘤大小中位數(shù)8.2(7.5～9.5)cm；R.E.N.A.L.評分在7～12分，中位數(shù)為9(8～10)分。所有患者對側(cè)腎功能基本正常。術(shù)前檢查心肺等功能及相關(guān)檢驗均未見明顯異常。用腎小球濾過率代表雙腎功能，術(shù)前患者均為雙腎且雙腎功能均≥60 mL/min，平均腎功能為(82.4±5.6)mL/min。

1.2 手術(shù)方法從2016年到2019年，41例患者均使用了達(dá)芬奇Si外科系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)按照主刀醫(yī)生習(xí)慣采用經(jīng)后腹腔或經(jīng)腹途徑。因為更多的采取后腹腔途徑，在這里只介紹該入路。①麻醉成功后，健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾后，在患側(cè)腋后線12肋下2 cm處腰大肌前緣尖刀切一1.5 cm長切口，中彎分離至腹膜后，插入球囊注氣1 000 mL，擴(kuò)張腹膜后間隙，手指引導(dǎo)下在髂嵴上2 cm穿入12 mm加長Trocar，并留置套管，用于da Vinci腹腔鏡專用Trocar。腋后線放置da Vinci 8 mm Trocar用絲線固定，用于da Vinci專用雙極電凝鉗，插入da Vinci腹腔鏡，在da Vinci腹腔鏡直視下分別放置如下Trocar：肋下腋前線穿入da Vinci 8 mm Trocar用于da Vinci專用電剪，在此Trocar外下方約6 cm處放置助手12 mm Trocar，與腹腔鏡加長形成等邊三角形。②將3個機(jī)械臂連接Trocar，并置入機(jī)器人腹腔鏡、單極電剪及雙極電凝鉗。③切開側(cè)腹膜，分離腹膜外脂肪后充分游離腎臟，在腎臟表面找到腎錯構(gòu)瘤，在中部腰大肌表面找到腎動脈，用哈巴狗夾鉗閉。用剪刀剪開腎包膜，見淡黃色錯構(gòu)瘤組織，依術(shù)中情況沿錯構(gòu)瘤邊緣0.5 cm剪下錯構(gòu)瘤或者用超大吸引器充分吸去錯構(gòu)瘤直至洗凈，如錯構(gòu)瘤與腹膜粘連緊密，切除部分腹膜，檢查無腫瘤殘存。④用2-0薇喬線將腎臟切緣中部的集合系統(tǒng)縫合關(guān)閉后，用0號薇喬線間斷對合縫合關(guān)閉腎實質(zhì)斷面，斷面之間夾一止血紗布條。將哈巴狗夾取掉，記錄熱缺血時間，如果在解除哈巴狗夾后出現(xiàn)輕微出血，則考慮使用止血劑。⑤經(jīng)腋后線穿刺孔處取出標(biāo)本，蒸餾水沖洗浸泡創(chuàng)面。洗凈后留置引流管，退鏡，拔除套管。分層縫合切口。圖1、2分別為1例18歲男性患者術(shù)前CT(腫瘤直徑7 cm)影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中操作鏡頭。

A：橫斷位;B：冠狀位。

A:阻斷腎動脈;B:游離腎腫瘤;C:縫合腎臟切緣中部;D:對合縫合關(guān)閉腎實質(zhì)斷面。

2 結(jié) 果

41例患者均順利完成手術(shù)，有1例中轉(zhuǎn)開放。所有病例術(shù)后石蠟切片均證實為錯構(gòu)瘤。手術(shù)時間中位數(shù)175(145～245)min；熱缺血時間在16～30 min，平均為(21.0±3.2)min；術(shù)中估計出血量中位數(shù)200(100～225)mL；術(shù)后住院時間中位數(shù)7(6～8.5)d；術(shù)后6個月腎小球濾過率均大于60 mL/min，平均為(72.8±6.3)mL/min。術(shù)后隨訪時間(23.5±4.8)個月，隨訪期間內(nèi)所有患者均無復(fù)發(fā)，健康存活。

3 討 論

傳統(tǒng)上認(rèn)為≥4 cm的腎錯構(gòu)瘤需要干預(yù)治療，比如外科手術(shù)、動脈栓塞、射頻消融等[5]。外科手術(shù)雖然侵入性大，但相比栓塞和消融來說不容易復(fù)發(fā)且同樣可以保留腎臟[6]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療中心已開展微創(chuàng)外科，包括普通腹腔鏡和最新的da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)。而對于巨大腎錯構(gòu)瘤采用RAPN治療的報道較少。巨大腎錯構(gòu)瘤體積大，有的甚至包裹腎臟，術(shù)中找到正常腎組織難度大；手術(shù)創(chuàng)面大，出血多；更甚者，擠壓腎蒂、輸尿管等。種種原因?qū)е戮薮竽I錯構(gòu)瘤的保腎手術(shù)難度大。

本文資料顯示，RAPN治療巨大腎錯構(gòu)瘤手術(shù)順利，熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等關(guān)鍵圍手術(shù)期指標(biāo)比較理想。筆者有些許關(guān)于手術(shù)方面的體會。①手術(shù)切口的選擇：腎臟手術(shù)側(cè)臥位腰肋間切口多見，也就是所謂的經(jīng)后腹腔途徑，該途徑術(shù)中受腹部臟器及腹膜的影響小，暴露腎動脈方便，缺點是空間相對受限；斜臥位，即肋緣下切口，經(jīng)該切口可實現(xiàn)經(jīng)腹途徑，手術(shù)視野較好，操作空間較大，缺點是暴露腎動脈困難，且干擾腸道，一般會延長術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)根據(jù)腫瘤生長特點選擇更有利的手術(shù)切口。②術(shù)中控制出血：腎錯構(gòu)瘤瘤體膨脹生長，腫瘤內(nèi)血管成分豐富但血管多缺乏彈力纖維，脆性較大，血管多分布于腫瘤表面，即便阻斷腎動脈，仍易造成較多出血，巨大腎錯構(gòu)瘤更是如此。沿腫瘤邊界切開后，可先鈍性分離腫瘤與腎實質(zhì)，遇到條索結(jié)構(gòu)不要強(qiáng)行撕開，這里可能是遇到血管，可鉗夾后電凝，再用電剪離斷?？紤]到腎錯構(gòu)瘤的良性生物學(xué)行為(惡變的可能性非常低)，在清除腫瘤時，可以使用吸引器吸引，鈍性、銳性分離相結(jié)合，以加快腫瘤切除速度，最大程度上減少出血。③關(guān)于阻斷腎動脈：大或復(fù)雜的腎錯構(gòu)瘤最好阻斷腎蒂，而有些明顯凸出腎臟基底部較淺(<1 cm)的錯構(gòu)瘤不一定要阻斷，可以使用血管束帶，雙極電凝處理創(chuàng)面后縫合。本資料中均為阻斷腎蒂的患者，尚有行RAPN未阻斷腎蒂者未納入本報道。另外，需要縫合兩層的患者，在第1層縫合完后，可以考慮松開哈巴狗夾，繼續(xù)縫合第2層以縮短阻斷時間。④機(jī)器人的操作優(yōu)勢：相比普通腹腔鏡，機(jī)器人在3D清晰的視野基礎(chǔ)下，機(jī)械臂可以過濾掉手部操作引起的器械抖動，腕部可靈活轉(zhuǎn)動極大的提高了術(shù)者的縫合質(zhì)量與速度。

巨大腎錯構(gòu)瘤腎部分切除術(shù)后的腎功能是值得關(guān)注的問題，尤其是長期腎功能。不少研究認(rèn)為術(shù)后近期腎功能相比術(shù)前而言在下降程度上有統(tǒng)計學(xué)意義，而對長期腎功能預(yù)后情況說法不一，但這些觀點都是基于一些常見大小(4 cm左右)腎腫塊而言，并沒有專門基于巨大腎錯構(gòu)瘤腎部分切除術(shù)后腎功能的研究[2,7]。本報道中，術(shù)后6個月腎功能保留情況良好，可能有以下幾點原因：①在機(jī)器人先天的優(yōu)勢下，游離腫瘤時，可以更多的保留正常腎實質(zhì)，這對后期腎功能的恢復(fù)至關(guān)重要；②腎實質(zhì)是不可再生組織，而熱缺血造成的缺血再灌注損傷也可能是不可逆的，F(xiàn)RANCESCO等[8]報道，腎損傷大多發(fā)生在缺血30 min以上的患者中，將熱缺血時間控制在30 min以內(nèi)是安全的。本報道中RAPN的平均熱缺血時間僅為(21.0±3.2)min，處在安全的熱缺血時間內(nèi)；③所有納入患者無孤立腎且術(shù)前腎功能均≥60 mL/min，對手術(shù)有一定耐受能力，術(shù)后健側(cè)腎對總體腎功能有一定代償能力。

通過本報道，我們認(rèn)為RAPN治療巨大腎錯構(gòu)瘤安全，療效可靠，能夠保持較短的手術(shù)時間、熱缺血時間，估計出血量較少，術(shù)后住院時間不長,長期腎功能保留率高。