鄭 楠 指導(dǎo)：張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

糖尿病腎病是指糖尿病失治或誤治導(dǎo)致的慢性腎臟病，是最常見(jiàn)的一種微小血管的病變，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。 我國(guó)約20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，已經(jīng)逐漸成為慢性腎臟病以及終末期腎臟病的主要原因［1］。 糖尿病腎病患者尿蛋白漏出程度與糖尿病病情進(jìn)展呈正相關(guān)。 目前，西醫(yī)治療主要通過(guò)控制血糖、降低尿蛋白等來(lái)延緩病情進(jìn)展，但西藥選擇也具有一定的局限性，且均有不同程度的毒副作用。 近年來(lái)大量研究表明：中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面具備得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，且療效滿意［2］。 張喜奎教授是全國(guó)首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師、第六批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、福建中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研四十余載，臨床治療糖尿病腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)豐富。 筆者有幸從師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將其診治糖尿病腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供借鑒。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病蛋白尿的產(chǎn)生與先天稟賦薄弱、飲食不節(jié)、情志過(guò)極、房勞過(guò)度等有關(guān)?！妒?jì)總錄》言：“消渴病久腎氣受損，腎主水，腎氣虛衰，小便至甜，有膏。 ”提示消渴日久，積熱傷津，腎陰虧耗，固攝封藏失職，精微外泄，故尿如膏脂?！锻馀_(tái)要訣》曰：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！边@與糖尿病腎病逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)大量蛋白尿臨床表現(xiàn)一致。 張師依據(jù)六經(jīng)辨證理論，認(rèn)為本病之初，病屬消渴，主以少陰陰虛為本，燥熱為標(biāo)。 少陰腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，擾動(dòng)腎關(guān)，則見(jiàn)蛋白尿；消渴日久，體內(nèi)燥熱不解，正氣耗傷，首先累及太陰，致太陰脾氣虧虛，脾機(jī)不轉(zhuǎn)，精微不能正常輸布，加之少陰腎陰虧虛，脾腎兩虛，精微下陷，精氣外泄，亦發(fā)蛋白尿；病致后期，腎陰虧虛，由陰及陽(yáng)，則可見(jiàn)少陰腎之陰陽(yáng)雙虧之證［3］。

同時(shí)，張師指出在本病病情變化過(guò)程中，濕熱、瘀血等病理因素貫穿始終。 糖尿病腎病初期，主以少陰陰虛為主，陰虛易生內(nèi)熱，加之腎主水，腎陰虧虛，蒸騰氣化失司，水氣內(nèi)停，久郁生濕生熱，濕熱蘊(yùn)滯腎絡(luò)，發(fā)為微量蛋白尿；病至中期，太陰脾氣受損，水濕運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，血運(yùn)不暢，濕聚則瘀生，濕瘀阻滯腎絡(luò)，故蛋白尿頑固難消；病至后期，脾腎皆虧，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，精微外泄，濁毒內(nèi)積，痹阻絡(luò)脈，腎絡(luò)受損，故可見(jiàn)腎功能受損。

2 治則治法

2.1 六經(jīng)辨治立主方 張師認(rèn)為腎臟疾病的臨床發(fā)病、辨證論治以及疾病傳變規(guī)律，均不越六經(jīng)范疇，因此，糖尿病繼發(fā)腎臟病，亦可用六經(jīng)辨治的方法。起病之初，尚屬消渴，腎陰虧虛，下關(guān)失約，蒸騰氣化失職，開(kāi)闔失度，水液不能正常排除體外，故見(jiàn)水腫；又腎虛固澀失職，致大量水谷精微外泄，故尿常規(guī)見(jiàn)尿蛋白陽(yáng)性。 細(xì)查其因，乃少陰陰虛，虛火內(nèi)生證，治當(dāng)滋養(yǎng)腎陰，收斂精微，方用六味地黃丸合二至丸加減。 若病情遷延，耗傷正氣，而出現(xiàn)身困疲乏無(wú)力、咽干口燥、手足心熱等癥，形成少陰陰虛與太陰氣虛并見(jiàn)之證，治當(dāng)滋陰益氣，方用黃芪二至丸或參芪地黃湯加減。 若病變?nèi)站茫瑲鈸p較著，脾氣虛，失于統(tǒng)攝；腎虛失于封藏，精微從下焦漏泄，而見(jiàn)尿蛋白增多等癥，形成太陰脾氣與少陰腎氣俱虛之證，治當(dāng)健脾固腎，方用補(bǔ)中益氣湯合金鎖固精丸加減。 少陰太陰氣虛日久，氣損及陽(yáng)，而見(jiàn)畏寒肢冷、四肢不溫等陽(yáng)虛諸癥，形成少陰陰陽(yáng)兩虛之證，治當(dāng)溫陽(yáng)滋腎固精，方用金匱腎氣丸加減。 由于疾病遷延，或遷延不愈，或未予重視診治，致腎陽(yáng)衰敗，水濕內(nèi)蘊(yùn)，形成少陰陽(yáng)虛水泛之證，治當(dāng)溫陽(yáng)利水，降濁化毒，方用真武湯加減［3］。 由上可見(jiàn)，本病治療主方主要圍繞六味地黃丸、黃芪二至丸、參芪地黃湯、補(bǔ)中益氣湯、真武湯等補(bǔ)益祛邪之劑，圍繞扶正祛邪的主要原則，針對(duì)脾腎虧虛的疾病本質(zhì)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。張師每于臨癥時(shí)，加黃芪、太子參、生曬參、黨參等健脾益氣，加熟地黃、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、炮附子、川續(xù)斷等補(bǔ)腎之品，扶助正氣，以祛除邪氣。 糖尿病腎病病機(jī)傳變雖遵循六經(jīng)辨證，但傳變方式多種多樣，要緊緊圍繞“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”的治療準(zhǔn)則，每于臨證之時(shí)，仔細(xì)斟酌，辨證論治，法隨證出。

2.2 利濕活血化瘀貫始終 糖尿病基本病機(jī)乃“陰虛內(nèi)熱”。 又因脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互滋養(yǎng)。 今腎陰虧耗，加之燥熱內(nèi)盛，壯火食氣，致脾氣虧虛，致脾腎兩虛，五臟六腑失養(yǎng)，氣血虧虛，氣機(jī)運(yùn)行受阻，水道氣化失常，血于脈中運(yùn)行不暢，濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物隨之生成［4］。 張師認(rèn)為：糖尿病腎病蛋白尿以脾腎虧虛為主，脾主運(yùn)化，脾虛水濕不化，久而生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，迫精外泄，而見(jiàn)蛋白尿。 糖尿病腎病之初，三焦膀胱氣化功能失常，即有腎絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)生，加之濕熱互結(jié)，氣機(jī)不暢，而使血行不利，則進(jìn)一步加重瘀血，損傷人體正氣，擾亂脾腎機(jī)能，使腎關(guān)不固，精微外泄，蛋白尿加重。 因此，濕熱、瘀血是糖尿病腎病蛋白尿病情變化重要病理因素。 張師每于治療時(shí)，在補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)上，加用活血化瘀之品，如當(dāng)歸、桃仁、雞血藤、丹參、益母草、澤蘭、凌霄花等；加用清熱利濕之品，如金銀花、石韋、萹蓄、車前子等。

2.3 收澀精微需兼顧 糖尿病患者常見(jiàn)夜尿增多、泡沫尿等癥狀，中醫(yī)認(rèn)為泡沫尿的形成主要是水谷精微物質(zhì)的外泄，多責(zé)之于脾腎虧虛，精關(guān)不固［5］。 脾為機(jī)體氣血生化之源，主運(yùn)化水濕與轉(zhuǎn)運(yùn)精微，攝入的水谷經(jīng)過(guò)脾運(yùn)化作用，從中央向四周運(yùn)輸、擴(kuò)散至其他臟腑，即《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！庇稚訇幠I主封藏，固攝精微，脾轉(zhuǎn)輸?shù)木?，賴腎以封藏。 張師認(rèn)為：糖尿病腎病蛋白尿患者，脾腎皆損，加之濕熱、瘀血、痰濁等有形實(shí)邪阻滯，脾機(jī)不運(yùn)，精微轉(zhuǎn)輸失常以致外泄；腎陰虧虛，腎精微物質(zhì)隨尿液外泄，發(fā)為蛋白尿。 因此，張師每于治療時(shí)，不僅重用黃芪、黨參等以健脾補(bǔ)中，促進(jìn)脾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)常配以金櫻子、芡實(shí)、刺蒺藜、五味子、吳茱萸等收澀精微，以防精微外泄，損傷正氣。

病例介紹

患者盧某，男，52 歲，2020 年4 月26 日初診。主訴：糖尿病23 年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿半年。 現(xiàn)病史：患者糖尿病23 年，目前以注射胰島素及口服降糖藥（具體藥物不詳）等治療為主，自訴血糖控制不佳。半年前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢腫脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿常規(guī)檢查示：尿蛋白（+），經(jīng)中西醫(yī)治療后，見(jiàn)效甚微，遂求診于張師。 辰下：2020 年4 月15 日查尿常規(guī)提示：尿蛋白（+++），胃脹時(shí)痛，口苦，口渴，腰酸，身困，右上肢麻木，下肢見(jiàn)水腫，舌淡苔白，脈沉。予六味地黃丸化裁。 處方：生地黃15 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，車前子12 g，黃芪20 g，葛根20 g，石斛15 g，益母草20 g，玄參20 g，白鮮皮20 g，牡蠣30 g，陳皮12 g。 14 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后40 min 溫服。 囑患者積極控制血糖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2020 年5 月10 號(hào)二診：藥后下肢水腫稍消，口苦、口干較前緩解，夜寐不安，余癥皆有緩解，舌淡苔白，脈沉。 故予上方黃芪加至30 g，加炒棗仁15 g。 14 劑，煎服方法同前。

2020 年6 月21 日三診：藥后水腫已消，偶有腰酸，頭暈，口渴，復(fù)查尿常規(guī)提示：尿蛋白（+），舌淡苔白，脈沉。予六味地黃丸加減。處方：生地黃12 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，天麻12 g，鉤藤12 g，黃芪30 g，葛根20 g，玄參20 g，益母草20 g，麥、谷芽各12 g，青、陳皮各12 g，凌霄花10 g。 7 劑，煎服方法同前。 藥后來(lái)診，癥狀皆緩，血糖控制良好，于2020 年10 月5 日復(fù)查尿常規(guī)，提示尿蛋白陰性，囑患者堅(jiān)持隨診服藥，方可穩(wěn)定病情，阻止疾病進(jìn)展。

按語(yǔ)：該患者消渴日久，病情遷延，燥熱不解，耗傷正氣，脾虛運(yùn)化無(wú)能，腎虛下關(guān)不固，致水濕內(nèi)停，精微外溢，屬脾腎虧虛，虛火內(nèi)蘊(yùn)證。 故張師治以滋腎養(yǎng)陰，健脾利水化濕，兼以收澀精微，投以六味地黃丸加減。 該患者消渴日久，且血糖控制不佳，故先以治腎為先，以六味地黃丸滋養(yǎng)腎陰。 腎之蟄藏精氣的功能，必藉土封，故佐以黃芪補(bǔ)益脾氣，促進(jìn)中焦脾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，水精四布，腎關(guān)方固。 水濕內(nèi)郁，久而化熱，濕熱互結(jié)，瘀血內(nèi)生，故加益母草清熱利水，活血化瘀。 二診時(shí)患者水腫漸消，口苦、口干緩解，燥熱漸退，仍宗前方，漸增黃芪用量，補(bǔ)脾氣，固腎關(guān)，以防精微從小便漏出。 三診時(shí)患者水腫已消，蛋白漏出亦較前好轉(zhuǎn)，藥已中的，效不更方，以健脾固腎、收澀精微以復(fù)正氣，活血化瘀、清利濕熱以除實(shí)邪。 張師認(rèn)為本病纏綿難愈，且易復(fù)發(fā)，須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，方可延緩病情進(jìn)展。

3 小 結(jié)

對(duì)于糖尿病腎病蛋白尿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)控制蛋白尿治療方案欠缺，主要采取對(duì)癥治療，且收效甚微，同時(shí)因個(gè)體差異，其治療效果亦各不相同。 張師在治療糖尿病腎病蛋白尿時(shí)，以六經(jīng)辨治為核心，圍繞太陰少陰脾腎兩虛，濕熱瘀血阻滯的關(guān)鍵病機(jī)，臨床治療以補(bǔ)腎健脾、利濕活血化瘀，兼以收澀精微等為主，取得較好效果，拓展了中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的方法。