吳丹鳳，李 希

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

根據(jù)2006 年蒙特利爾共識(shí)：胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)以咳嗽為主的食管外表現(xiàn)［1］。 GERC 為我國(guó)慢性咳嗽的最常見原因之一［2］，隨著胃食管反流性疾病發(fā)病率增加，慢性咳嗽中GERC 發(fā)病率逐年上升［3］，患者通常疾病反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽緩解時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量低下［4］。 西醫(yī)治療本病以制酸藥、促胃動(dòng)力藥為主［5］，但長(zhǎng)期抑酸治療可能引起不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期療效欠佳，停藥后又易致病情反復(fù)。 本病可伴有反酸、燒心、反流等典型的消化道癥狀，相當(dāng)一部分的患者缺乏特征性癥狀，甚至僅以咳嗽作為唯一的表現(xiàn)，其癥狀隱匿性為臨床診療增加了難度，故對(duì)GERC 的正確診療有著重要意義。 筆者以肺胃腸相關(guān)理論及現(xiàn)代研究為支撐，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出胃腸氣機(jī)失于通降導(dǎo)致肺逆作咳，久之肺、胃、腸互相影響，互為因果，致病程纏綿，治療上宜肅肺和胃降逆并行，同時(shí)勿忘通腸氣，為臨床治療GERC 提供理論依據(jù)。

1 肺胃腸相關(guān)理論

1.1 肺胃腸生理上相互配合 肺胃腸生理上相聯(lián)系表現(xiàn)在：①肺胃相關(guān)。 據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，肺經(jīng)起于中焦，走行循胃口，肺胃在經(jīng)絡(luò)上相互關(guān)聯(lián)，氣血相互貫通。 ②肺腸相關(guān)。 陰陽(yáng)屬性上，肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽(yáng)，陽(yáng)升陰降，陰長(zhǎng)陽(yáng)生，又肺與大腸為表里，關(guān)聯(lián)密切。③胃腸相關(guān)。五行上，胃屬土，肺合大腸皆金，“金賴土生，土多金埋；土能生金，金多土變”，故肺、胃、腸相合為用。④肺胃腸相關(guān)。 水谷代謝上，“谷入于胃， 以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”，水谷由胃受納腐熟，飲食精微經(jīng)肺的宣發(fā)而敷布全身，胃氣降濁于大腸，將糟粕排于體外， 從而保證了胃腸有序的虛實(shí)更作，三者對(duì)氣血津液的生成和輸布有著重要作用。 氣機(jī)運(yùn)行上，肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，胃主受納降濁，大腸主下行傳導(dǎo)，可見，三者氣機(jī)運(yùn)動(dòng)皆具有通降下行之特性，功能上相互協(xié)作，又相互影響。

1.2 肺胃腸病理上相互影響 肺病可下移胃腸，表現(xiàn)為肺熱移腸傷津，或因肺輸布津液不足，大腸失去濡潤(rùn)，又或因肺失肅降、腑氣不通等造成腹脹、便秘等一系列胃腸道癥狀，是謂上竅不通則下竅不利，下竅不利則上竅為之閉塞。 寒飲食入胃可循經(jīng)損肺；若胃氣不能降濁，濁邪隨胃氣上泛，易牽動(dòng)肺氣上逆；若大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，氣機(jī)運(yùn)行失常，致肺氣肅降失司，不降反逆，則見肺病。 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所載：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭(zhēng)”。 綜上，病理上肺胃腸相互影響，治療上三者可互為其用。

2 肺胃腸氣機(jī)失調(diào)是GERC 病機(jī)關(guān)鍵

目前GERC 沒(méi)有統(tǒng)一病名和辨證分型，根據(jù)臨床特點(diǎn)，大多歸屬于“胃咳、吐酸、內(nèi)傷咳嗽”范疇?，F(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)該病看法各不同，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)乃胃失和降，肺氣上逆［6］。 氣機(jī)失調(diào)為該病的中心環(huán)節(jié)，與肺、胃、腸氣機(jī)失于通降密切相關(guān)。①與肺胃相關(guān)。 《素問(wèn)·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，五臟六腑功能失調(diào)，通過(guò)影響肺生理功能的正常發(fā)揮，氣機(jī)運(yùn)行失常，導(dǎo)致肺迫氣上逆而咳。 五臟六腑雖皆可導(dǎo)致咳嗽，但終不離肺胃，正如陳修園所言：“《內(nèi)經(jīng)》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，關(guān)于肺’六字”?？人灾★@于肺，胃逆而金不降，致使?jié)釟鉂M塞，呼吸壅礙而作咳。GERC為慢性咳嗽之一，在胃為胃失和降，上逆發(fā)為吞酸，在肺為肺失清肅，上逆作咳。 從現(xiàn)代研究上，胃食管反流患者將胃內(nèi)容物，包括胃酸、膽汁、微生物及胃液其他成分反流至支氣管及肺組織，造成了慢性損傷，通過(guò)食管-支氣管間接反射等引發(fā)咳嗽，間接證明上述觀點(diǎn)。 ②與大腸相關(guān)。 “大腸、小腸皆屬于胃”，GERC 始終不離肺胃，并且與大腸密切相關(guān)。從病機(jī)上看，GERC 的基本病機(jī)為氣機(jī)上逆，與大腸氣機(jī)運(yùn)行以降為主的特性相反。 此外，《圣濟(jì)總錄》言：“若便上下升降，肺胃和平，則陰陽(yáng)調(diào)順”，大腸傳化糟粕是胃氣降濁的體現(xiàn)，大腸的通導(dǎo)有利于順降肺胃之氣。 若大腸氣機(jī)失于通降，進(jìn)而影響或加重肺、胃氣機(jī)運(yùn)行失常，氣郁而失降，上逆而咳，可見大腸與GERC 的緊密性。 從現(xiàn)代研究上，時(shí)晨等［7］發(fā)現(xiàn)肺與腸組織都源自內(nèi)胚層，具有組織結(jié)構(gòu)同源性，決定了肺與大腸生理及病理上相互聯(lián)屬；腸道菌群中具有抗感染活性的可溶性組分或具有的多種生理活性的代謝產(chǎn)物可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)對(duì)肺部疾病有著重要的影響；此外，肺腸微生態(tài)菌群之間存在相互協(xié)調(diào)變化的關(guān)系，胃食管反流的患者通過(guò)微抽吸將腸道菌群帶到呼吸道，破壞了呼吸道菌群穩(wěn)定，加重了疾病嚴(yán)重程度［8］。

3 臨證論治

GERC 常見于日間，部分患者睡眠時(shí)突發(fā)劇烈嗆咳，多以干咳或咳少量白色黏痰為主，常因進(jìn)食酸性、油膩食物、咖啡后或臥位誘發(fā)或加重咳嗽。 患者因外感、飲食勞倦及情志內(nèi)傷，影響胃腸氣機(jī)運(yùn)行，升降失調(diào)，氣逆夾雜濕、熱、酸等濁邪上犯，肺失宣肅，上逆作咳，久之胃、大腸、肺氣機(jī)不利，互相影響，導(dǎo)致病情反復(fù)難愈，故治療當(dāng)以調(diào)氣為要。 針對(duì)胃氣上逆，肺無(wú)降路，當(dāng)以降逆為主，臨證論治可靈活運(yùn)用旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等湯方化裁，以平肺胃逆氣。 逆氣得平，咳嗽自止。 且現(xiàn)代研究證明降逆中藥能有效改善患者癥狀，具有較好的安全性［9-11］。 氣機(jī)升降失常是GERC 的中心環(huán)節(jié)，調(diào)氣不是一味使用降氣之品，可靈活運(yùn)用理氣藥。 常用理氣藥有厚樸、陳皮、紫蘇梗、枳殼、木香、砂仁。 現(xiàn)代藥理研究表明理氣藥具有雙向調(diào)節(jié)作用，可雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)及消化道分泌，可促進(jìn)病理狀態(tài)下胃腸功能恢復(fù)正常消化道分泌功能［12］，部分理氣藥具有舒張支氣管平滑肌、廣譜抗菌等作用，對(duì)GERC 有良好的治療作用［13-15］。

另外，臨床診療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況具體分析，隨癥加減施治。 有研究表明經(jīng)常性大便干燥難解及便秘是GERC 的危險(xiǎn)因素之一［16］。GERC 患者常兼有大便異常的癥狀，或秘結(jié)，或干稀不調(diào)，或便溏等，此乃大腸氣滯，腑氣不通之表現(xiàn)。 GERC 當(dāng)注重通腑氣，即使大便正常，也宜少佐和降通暢之品，以寬腸調(diào)肺，可用厚樸、枳實(shí)、萊菔子等行氣導(dǎo)滯之品，取其通腑降逆之功；若大便溏可加用炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、青皮、防風(fēng)，取痛瀉要方合寬腸理氣湯之意，以健脾益氣兼以順氣。 此外，GERC 患者常伴咽喉不適，主要以咽干、咽癢、異物感、喜清嗓、咽痛為主［17］，咽為胃之關(guān)，喉為肺之門，因肺胃氣上逆，酸水上泛，反流物刺激咽喉部黏膜所致，可加用蘇梗、蟬蛻、白僵蠶、橘紅、桔梗利咽。 少數(shù)患者伴有明顯反流癥狀，乃胃氣上逆之征，當(dāng)以和胃降逆，以防誘發(fā)或加重大腸、肺氣機(jī)不利。 見呃逆者，可加丁香柿蒂散等降逆止呃；反酸者，可加海螵蛸、煅牡蠣、海蛤殼、煅瓦楞子制酸護(hù)胃；見胸骨后灼熱感，可加丹參、薤白寬胸理氣化瘀。

GERC 具有發(fā)病率高、就診率低、誤診率高、認(rèn)知度低等特點(diǎn)，中醫(yī)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 根據(jù)本病特點(diǎn)，辨治應(yīng)立足于氣機(jī)失調(diào)這一病機(jī)關(guān)鍵，調(diào)暢氣機(jī)貫穿全程，著重于肺胃大腸氣機(jī)通降，以調(diào)氣為本，止咳為標(biāo)，使肺氣平、中氣運(yùn)、腸氣順，氣機(jī)升降相宜，上下宣暢。 同時(shí)臨證應(yīng)不忘“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方能取得良效。