李 榕 指導：丘余良

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

IgA 腎?。╥mmunoglobulin A nephropathy）又稱Berger 病，是免疫復合物IgA 沉積于腎小球系膜區(qū)，導致以肉眼血尿或鏡下血尿為特征的原發(fā)性腎小球疾病。 丘余良主任是福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導師、福建省中西醫(yī)結合學會腎病分會委員，從事中醫(yī)腎病臨床診療二十六載，擅長于中西醫(yī)結合治療慢性腎臟疾病，在IgA 腎病中西醫(yī)結合診治方面頗有心得。 對于IgA 腎病的急性發(fā)作期，丘余良主任常采用三焦辨證治療，在治療中屢獲良效［1］，現(xiàn)總結如下。

1 IgA 腎病急性發(fā)作期的病因病機

1.1 中醫(yī)病因 根據(jù)該病的證候特點，該病多屬于中醫(yī)學“風水”“腎風”“水腫”“尿血”等病的范疇。丘余良主任結合現(xiàn)代醫(yī)學及中醫(yī)理論，認為導致IgA腎病急性發(fā)作的常見病因主要包括三個方面：一是感受風寒或者風熱，侵入肺衛(wèi)上焦；二是飲食不潔、濕熱或暑濕之邪蘊于中焦脾胃；三是濕熱、濕毒下注膀胱，或瘀血蘊結下焦。

1.2 中醫(yī)病機 丘余良主任認為本病多以邪實為主， 總體病機為機體因正氣不足時外感風熱之邪，或因飲食勞倦損傷脾、腎、肝。 風熱或者濕熱內(nèi)擾脈絡，瘀血阻滯脈絡，血溢脈外，或者氣虛無力統(tǒng)血，血隨尿而出，而成“尿血”；濕熱壅滯腰部，經(jīng)絡氣機不暢，或者腎虛腰府失養(yǎng)，而成“腰痛”；邪實必傷正氣，正虛易受邪侵，兩者互為因果，而導致疾病遷延不愈，病情漸重。IgA 腎病急性發(fā)作期的中醫(yī)病機主要包括三個方面。

1.2.1 上焦受邪 風邪夾熱邪外襲，兩邪相合，傷于肺衛(wèi)上焦；或者由風寒之邪侵襲入里，郁閉于內(nèi)，化熱灼肺?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L者，上先受之”。 上焦受邪，風熱邪氣壅結于咽喉或內(nèi)舍于肺，肺失宣發(fā)，則出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、咽痛；邪氣客于衛(wèi)表，阻遏衛(wèi)氣宣發(fā)，可出現(xiàn)發(fā)熱；繼而熱邪下傳膀胱，水道不利，熱結下焦，脈絡損傷，血隨尿出，可出現(xiàn)血尿、尿濁；甚至水濕泛溢于肌膚，而發(fā)為水腫。 亦可因感受風寒之邪，郁閉肺氣，肺失通調，脾失傳輸，腎不主水，三焦氣化不利，水濕泛溢于肌膚而出現(xiàn)尿少、水腫。

1.2.2 中焦受邪 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。丘余良主任認為IgA 腎病患者可因為飲食不潔或飲食不節(jié)導致濕濁內(nèi)生，也可由于感受暑濕之邪或風濕外襲，導致中焦脾胃損傷，運化失司，氣機不通，升降受納失常，而出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、胸脘痞悶等癥；當濕熱邪氣下迫大腸，大腸氣機受阻，而出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不適；腰為腎府，邪入下焦，濕濁黏滯于此，有礙陰陽，壅滯經(jīng)脈，阻遏氣血運行，則出現(xiàn)腰酸腰痛；濕熱內(nèi)蘊，腎絡受損，血不循經(jīng)，溢出脈外，血與精微隨溺而下，則出現(xiàn)尿血、尿濁、尿中泡沫增多。

1.2.3 下焦受邪 IgA 腎病患者若是攝生不慎，易導致濕毒之邪外襲，循溺道上行，先入膀胱，進而侵犯腎臟；或脾氣不振，運化失司，濕熱內(nèi)生，下注膀胱。 濕熱、濕毒戀于膀胱，可致水道不利，癥見尿頻，尿急，小便欲出未出；若濕熱之邪損傷血絡，血溢脈外，則表現(xiàn)為尿血、尿道灼痛等癥狀；若濕熱郁蒸，外淫肌表，則可見發(fā)熱惡寒；若濕熱、濕毒之邪由膀胱循經(jīng)上犯于腎，邪毒蘊結于下焦腰府經(jīng)絡，以致經(jīng)氣不暢，氣血郁阻難行，不通則痛，則發(fā)為腰酸腰痛。

2 IgA 腎病急性發(fā)作期的三焦辨治

丘余良主任認為IgA 腎病反復急性發(fā)作是導致該病遷延難愈、逐步進展的主要因素。 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。針對IgA 腎病急性發(fā)作期證候及病位特點，結合導致本病的病因、病機及脈證，丘余良主任治療上主張采用三焦辨證，因證辨治。

2.1 上焦辨治 IgA 腎病急性發(fā)作期的上焦病證因其受邪特點不一，可分為感受風寒與風熱而不同，亦有部分患者因感受風寒不解，入里化熱。 風寒證和風熱證，患者皆可見尿濁、血尿，甚則水腫。 對于風寒證者，臨床常表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕，苔薄白，脈浮緊，治以宣肺解表，利濕止血，常以麻黃連翹赤小豆湯加減；對于風熱證者，以發(fā)熱重，惡寒輕，咽喉灼痛，小便赤紅，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為特征，治以清熱宣肺，涼血止血，方以翹荷湯［2］或銀翹散加減；風寒之邪入里化熱者，治以輕宣解郁，清熱化濕，方以《溫病條辨》之上焦宣痹湯［2］化裁。

2.2 中焦辨治 IgA 腎病急性發(fā)作期的中焦病證多因飲食不節(jié)或不潔，或感受濕熱或暑濕之邪所致［3］。 對于飲食不節(jié)或者不潔所致者，多表現(xiàn)為腹痛，腹脹拒按，嚴重者嘔腐吞酸，腹瀉便溏，治以消食化滯，和胃降逆，方以保和丸或枳實導滯丸加減；濕熱中阻者，可見胃脘灼痛，口氣臭穢，大便秘結，苔黃厚膩，脈滑等，治以清熱利濕，方以葛根芩連湯加減；暑濕之邪蘊結中焦者，治以解表祛暑，化濕和中，根據(jù)熱邪與濕邪之偏重，方以六和湯或者正氣散隨癥加減。

2.3 下焦辨治 IgA 腎病急性發(fā)作期的下焦病證多因濕毒或者濕熱之邪內(nèi)侵，濕熱蘊結下焦，或者久病陰液受損，陰不制陽，而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱。 下焦?jié)駸嶙C患者通常表現(xiàn)為腰部酸痛，小便頻數(shù)短赤，大便臭穢稀溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治以清熱利濕，方以八正散合五味消毒飲加減；陰虛內(nèi)熱證可見頭暈目眩，口燥咽干，五心煩熱，骨蒸潮熱，小便短少，大便干結，舌紅少苔等，治以養(yǎng)陰清熱，方以知柏地黃湯或者小薊飲子加減。 若津液虧耗嚴重，加用麥門冬、天門冬；虛火上炎甚者，加用生地黃、地骨皮。

病例介紹

林某某，男，32 歲，2019 年7 月25 日就診，大暑，主訴：尿中泡沫增多6 年，發(fā)熱、腹脹、腹瀉2 d。 現(xiàn)病史：患者6 年前因尿中泡沫增多，顏面雙下肢輕度水腫而住院。 入院檢查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++）、隱血（+++），腎穿刺活檢病理結果：IgA 腎?。↙EE 分級：Ⅳ級）。此后長期門診中西醫(yī)結合治療。就診前1 月查血生化示：尿素氮14.3 mmol／L，血肌酐176 μmol／L。 2 d 前到田間勞動后出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.1 ℃），伴惡心，嘔吐，汗出，腹脹，腹瀉，胸悶，納呆，神疲乏力，后體溫波動于38.1～37.5 ℃。辰下見：低熱37.8 ℃，乏力，腹脹納呆，胸悶，惡心欲吐，小便黃赤，大便稀溏，舌質紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。 尿常規(guī)示：尿蛋白（+++）、隱血（+++）；生化檢查：尿素氮19.2 mmol／L，血肌酐235 μmol／L。 中醫(yī)診斷：暑濕中阻。治以：祛暑除濕，健脾和胃。方以六和湯加減，藥用：砂仁6 g，半夏9 g，杏仁6 g，藿香12 g，木瓜15 g，厚樸12 g，白扁豆12 g，土茯苓30 g，蒼術12 g，香薷9 g。 7 劑，水煎服，早晚餐后內(nèi)服。

2019 年8 月1 日二診：患者訴服上方2 d 后熱退，腹脹、腹瀉減輕，隨后飲食改善，肉眼血尿消失，無特殊不適，寐安，二便調，舌淡紅，苔黃稍厚，脈弦。 輔助檢查：尿蛋白（+++）、隱血（+++）；生化檢查：尿素氮11.3 mmol／L，血肌酐182 μmol／L。 予原方去香薷，加六月雪15 g，14 劑。 后復診多次，患者癥狀改善，腎功能穩(wěn)定。

按：該患者病已六載，正氣漸損，加之暑月水田勞作，天暑下迫，地濕上蒸，暑濕之邪黏膩重濁，侵犯肺衛(wèi)，則致衛(wèi)表不和，正邪交爭，故可見發(fā)熱；三焦升降諸氣，暑濕之邪困阻脾陽，中焦受阻，氣機升降失調，故胸悶，腹脹納呆，惡心欲吐?！峨s病源流犀燭》云：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳”。暑濕困脾，脾失健運，清濁不分，故見大便稀溏；暑濕之邪困阻中焦，易郁而化熱，故見小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。 患者舊病未愈，今中焦感受暑濕之邪，治當祛邪為先，兼顧正氣。 林珮琴《類證治裁·暑癥論治》有言：“葉香巖宗河間三焦立法，……，或外感暑邪，內(nèi)傷生冷，腹痛吐利，正氣散、六和湯”，故丘余良主任對于IgA 腎病中焦感受暑濕之邪者常予六和湯加減治療。 六和湯出自 《太平惠民和劑局方》［4］卷二，該方可調和脾胃，解暑化濕。方中藿香、厚樸、蒼術、茯苓芳香化濁，健脾運濕。 丘余良主任將原方之赤茯苓改為土茯苓，具有健脾祛濕、解毒降濁之功，現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究也發(fā)現(xiàn)其具有降肌酐、改善腎功能作用。

1 周后復診，患者發(fā)熱已退，納寐轉佳，知其藥已中的，當效不更方。 觀其舌脈，表邪已去，故去香薷，加六月雪，以增清熱利濕降濁之效。 經(jīng)中藥治療1 個月后，患者諸癥明顯減輕，腎功能指標亦明顯改善。

3 總 結

丘余良主任認為IgA 腎病急性發(fā)作期是導致疾病進展的重要因素，治療IgA 腎病應遵循“急則治其標”的原則。 IgA 腎病急性發(fā)作期的病因可歸于外感、飲食及濕熱三個方面。 丘余良主任根據(jù)IgA腎病急性發(fā)作期的病因、病性、病位及中醫(yī)證候特點，從上、中、下三焦辨證論治，獲得較好療效，值得臨床推廣。