李芷悅，崔紅生，劉圣康，吳鳳芝

（1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學期刊中心，北京 100029）

上、下呼吸道感染發(fā)生次數在一定時間內增多被稱為反復呼吸道感染[1]，常見于免疫力低下者，表現為鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀[2]。當前反復呼吸道感染西醫(yī)治療以抗生素和對癥治療為主，不良反應眾多，且造成了普遍耐藥，使呼吸道感染很難徹底根治[3]。中醫(yī)根據臨床表現，將反復呼吸道感染歸屬于“虛體感冒”“體虛咳喘”等范疇[4]，并在預防和控制該病上展現了獨特優(yōu)勢，本文將從“伏邪”理論角度探賾反復呼吸道感染中醫(yī)論治方法，以期與同道共饗。

1 邪伏于腎考源

“伏”，《說文解字》解為“伺也，從人從犬”。伏者，匿藏也。所謂伏邪者，即伏氣也，伏于體內，逾時而發(fā)。伏邪理論始源于《素問·生氣通天論》中“冬傷于寒，春必溫病”的論述，即將外感冬寒而不即發(fā)病、春季方發(fā)者，謂之伏邪。伏邪概念有廣義和狹義之分[5]，廣義伏邪指包括痰濁、瘀血、飲食內傷等各種潛伏于體內而不立即發(fā)病的邪氣[6]；狹義伏邪專指明清時期溫病學中的伏氣溫邪，即冬寒襲體，正氣被束，正氣托邪失司，使邪氣伏匿，至春日陽氣升發(fā)，邪氣則順勢而出，發(fā)為溫病[7]。雖“伏邪”包括廣義及狹義之內涵，但無論是外感、內傷、痰飲還是瘀血，伏藏日久均會隨人體陰陽之偏頗而產生“寒化”與“熱化”的不同轉歸，分為寒熱兩端，故本文的“伏邪”乃特指伏寒及伏熱。

邪伏于腎是邪伏部位理論發(fā)展史的主流觀點，早在《黃帝內經》時期就有邪氣伏于腎的闡述，如《素問·瘧論》曰：“溫瘧者，此病藏之于腎，其氣先從內出之于外也?！笔状翁岢鲂皻馑鶟摬氐牟课辉谀I。明清時期，溫病學家多以“冬不藏精及逆冬氣則腎氣獨沉”立論[8]，涌現出色彩紛呈的學術觀點和流派，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》云：“冬寒內伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內應肝膽也?！笔状翁岢龇啊捌鹩谏訇?、發(fā)于少陽”的學說，豐富了伏邪學說理論內涵。柳寶詒更是繼承發(fā)展了《黃帝內經》“冬不藏精”的理論體系，認為“唯北方癸水，職主封藏，冬時主令，水寒冰凍，邪亦藏匿”。在論著中極力主張“邪伏于腎”學說。此時，“邪伏于腎”理論由發(fā)展走向成熟[9]。中醫(yī)哲學認為“北方腎水，為坎，為陷也，為隱伏”，人體正氣根于先天腎氣，腎精充沛則邪氣不得藏，腎不藏精則邪氣伏而不去[10]，故關于邪伏部位，中醫(yī)對此有著自己獨特的認識，“邪伏于腎”乃是對外感病病位深、病程長及病勢甚的一種高度概括。

2 反復呼吸道感染病因病機

2.1 肺氣不足是反復呼吸道感染的直接因素 “虛體感冒”“體虛咳喘”等古代中醫(yī)描述與本病較為接近[3]。反復呼吸道感染的形成與否取決于“邪實”與“正虛”，“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，邪與正兩者的失衡主導著反復呼吸道感染的發(fā)生與進展。正氣充足，肺衛(wèi)得固，雖遇外邪侵襲，亦可驅邪外出，邪退病愈。若肺衛(wèi)虧虛，衛(wèi)外不固，則邪氣留戀，病情遷延難愈，不時復發(fā)。這一點可以在卡氏肺孢子蟲肺炎和巨細胞病毒性肺炎的形成機制方面得到印證。研究表明，大多數這兩種疾病患者在臨床癥狀出現前有艾滋病感染病史或服用免疫抑制劑病史[11-12]，其中，艾滋病病史和服用免疫抑制劑病史便是對正氣虧虛的重要提示。反復呼吸道感染者以久病或年老體虛之人為多，其正氣虧虛，肺衛(wèi)不固，易感受外邪，使得疾病遷延不愈或反復不已。另一方面，病邪內羈，氣血津液耗損，導致肺氣虧虛，正虛無以與邪相爭，無力鼓邪外達，則易致正虛邪戀，使病情遷延，逾時而發(fā)。另外，邪氣得以潛伏少陰的原因，主要在于肺氣虧虛，無力驅邪外達，故而使邪進一步伏藏。

2.2 邪伏于腎是反復呼吸道感染的內在因素 反復呼吸道感染病位在肺，病機為肺衛(wèi)不固、肺失宣降、肺氣不足，但邪氣內伏在其發(fā)病中亦起到關鍵作用。這一點可以在支氣管擴張病理機制得到印證。研究表明，支氣管擴張發(fā)作期及穩(wěn)定期均存在肺部氣道以銅綠假單胞菌為主的條件致病菌定植，致病菌定植導致支氣管內持續(xù)慢性炎癥，從中醫(yī)“取象比類”的“象”思維，可分析細菌定植與氣道慢性炎癥反應等屬于邪氣內伏的中醫(yī)機制[13]。另外，現代抗生素濫用導致苦寒傷正，造成大多數肺部感染為耐藥菌感染，耐藥菌頑固定植特性正符合伏邪的潛藏性及難以根除的特點，導致反復呼吸道感染遷延難愈。關于該病邪伏部位，中醫(yī)對此有著自己獨特的認識，基本觀點多從“邪伏于腎”認識[14]?！鹅`樞·本臟》認為：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應也?！蹦I經絡肺，一氣相連，故虛邪易從腠理毫毛入侵，經過三焦，下達于腎，此亦是《傷寒論》太少兩感之機制；且腎為先天之本，邪氣留戀，日久必然及腎，耗損腎中元陰元陽，形成藏匿于腎的伏邪。“邪伏于腎”是對外感病病位深、病程長及病勢甚的一種高度概括?！安≈兓豢蓜贁怠?，潛伏于腎的邪氣非靜而動，卻悄然發(fā)生著變化，其會隨著人體陰陽兩氣之偏頗使伏邪發(fā)生“寒化”和“熱化”，分為寒熱兩端[15]，故本文論述的伏邪特指“伏寒”“伏熱”兩行。葉天士認為冬季伏寒將經過少陽熱化而外發(fā)，故在《溫熱論·三時伏氣外感篇》中把黃芩湯列為治療伏邪外發(fā)之主方[16]。

2.3 正邪交爭結果影響反復呼吸道感染病情轉歸 “正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病”，正邪交爭結果對病情轉歸結局主要包括3個方面，或正盛邪退，邪伏不發(fā)；或邪盛正弱，邪發(fā)為??；或正邪平均，導致病情纏綿，久病或變生他證。關于伏邪的發(fā)病原理，不外乎“新感引動”與“伏邪自發(fā)”[17]。根據《時病論》中的論述，“新感引動”者多為“春溫”病和“風溫”??；“春溫”病多指人體于春日新感寒邪而引動體內伏邪發(fā)病者，“風溫”乃指于春日新感風邪而引動體內伏邪發(fā)病者；而“伏邪自發(fā)”者多為“溫病”，即未受到任何外邪引動，伏邪卻在春日自發(fā)者[18]。至于邪氣自發(fā)，多與人體內部氣機變動和正氣不足有關，如“春三月，此謂發(fā)陳”，天人之氣相應，肝氣應春日生發(fā)之氣，故伏邪多在春日應肝氣生發(fā)而外發(fā)。無論是哪種發(fā)病原理，均可從正邪關系上考量，新感引動或體內氣機變動均可使所伏之邪氣由少到多、由弱到強變化，如章虛谷言“如煙之漸熏，水之漸積”，最終使邪氣斥盛，正邪失衡，伏邪外發(fā)。雖然影響反復呼吸道感染急性加重的因素是多方面的，但歸根結底均導致了邪盛正弱的正邪失衡狀態(tài)；但導致該病病情纏綿難愈往往是與正邪在低水平上交爭有關。故防治反復呼吸道感染急性加重和纏綿難愈的關鍵除了阻斷邪氣的蓄積，及時補益正氣才能中止其由“伏”而“發(fā)”。

3 反復呼吸道感染的中醫(yī)治療——透邪扶正，把握標本

“邪伏正虛”為患是反復呼吸道感染的核心病機，針對“邪伏正虛”的病機，“透邪扶正”是治療反復呼吸道感染的基本原則。反復呼吸道感染急性加重期治宜先標后本，以“透邪”為主。伏邪久郁少陰，邪入既深，不能遽出，始先用藥深入腎中，領邪由里向外而解，再兼扶正，使正氣托邪外達。另外，由于伏邪多從太陽、陽明、少陽或肺胃而出，一方面要托透在少陰之邪，另一方面要乘勢疏透三陽之氣，使伏邪順利外透[19]。

伏寒傷人之陽，伏溫灼人之陰。針對寒伏少陰或邪從寒化，耗傷元陽，遵張仲景太少同治法，用麻黃附子湯系列扶陽托邪。若元陽稍虛者，正氣仍得抗邪于表，宜用麻黃附子細辛湯；若元陽再虛者，則宜麻黃附子甘草湯。取太陽為少陰出路之說，用麻黃開透太陽，使邪外透，附子鼓蕩陽氣，使伏邪外達太陽，細辛溫腎祛寒，甘草扶正補虛，雙方均以促邪外達為順，使邪潰正復。針對熱伏少陰或邪從熱化，灼陰傷津，遵昔賢治法而變其方藥，倡黃芩湯加味。黃芩湯清熱堅陰，但滋陰透邪力量不足，故加生地黃、玄參滋陰清熱，加牡丹皮、白薇清泄伏熱，加柴胡、蟬蛻、淡豆豉辛透達邪，加枇杷葉清肅肺金，共奏養(yǎng)陰透邪之效。

遷延期以本虛病機為主要矛盾，伏寒、伏熱等病機不甚明顯，故應先本后標，以扶正為主，兼以祛邪。針對肺氣不足者，以培土生金為法，方予六君子湯或玉屏風散化裁；對于氣陰兩虛者，以益氣養(yǎng)陰為法，方予沙參麥冬湯或生脈飲加減。肺病及腎，肺腎兩虛者，應金水并補、肺腎同調；肺腎陰虛者，方宜百合固金湯或金水六君煎化裁；腎陽虛者，以金匱腎氣丸加減，使正復邪除。反復呼吸道感染補益之法需以平補、通補為主，切忌呆補、峻補，引動伏邪。

4 小結

伏邪是導致呼吸道感染反復發(fā)作的內因，根據伏邪理論，該病病位在肺，與“邪伏于腎”病機密切相關。該病的核心病機為“邪伏正虛”，治療應以“扶正透邪”為基本原則。反復呼吸道感染急性加重期治宜先標后本，以“透邪”為主；針對寒伏少陰或邪從寒化，耗傷元陽，遵張仲景太少同治法，用麻黃附子湯系列扶陽托邪；對于熱伏少陰或邪從熱化，灼陰傷津，遵昔賢治法而變其方藥，倡黃芩湯加味。遷延期應先本后標，以扶正為主，兼以祛邪，治以平補、通補為原則，以培土生金、金水并補為法，處以不同方劑。凡是臨床可見咳喘反復發(fā)作、病情纏綿難治者皆可以伏邪理論思辨，但臨證中需靈活變通，注意他證兼夾，隨癥加減，效如桴鼓。