張旭，韓樹堂，張其德

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

食管癌是指發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，中國是食管癌的發(fā)病大國，食管癌患病率及病死率均排在全球第5位[1]。至目前為止，食管癌的發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與亞硝胺類化合物慢性刺激、不良飲食生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、過食熱燙等）、微量元素缺乏、微生物作用、基因遺傳因素等有一定的關(guān)聯(lián)[2]。食管癌的典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、飲食不下，長此以往嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。雖然目前手術(shù)、放化療、靶向及免疫等治療方法療效確切，但治療后諸多的并發(fā)癥及不良反應(yīng)在某種程度上仍困擾患者身心，甚至惡化病情。而近些年來大量實驗研究證實中醫(yī)藥在食管癌治療方面療效確切，優(yōu)勢顯著，如增加放化療療效、減少毒副反應(yīng)、提高患者生存質(zhì)量等[3]。劉沈林教授是首屆全國名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師徐景藩及著名中醫(yī)學(xué)家張澤生，師承吳門醫(yī)派，兼蓄孟河余韻，從事消化道腫瘤的診療工作已40余載，尤其在利用中醫(yī)藥干預(yù)治療食管癌方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，思路新奇，見解獨到，每獲佳效，造詣頗深?，F(xiàn)將劉沈林教授治療食管癌的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機認(rèn)識

《素問·至真要大論》所云“飲食不下，膈咽不通，食則嘔”及《諸病源候論》所言“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃即帶痰涎而出”與食管癌的臨床癥狀相類似，故一般將食管癌歸屬于中醫(yī)“噎膈”范疇。吞食不暢有梗阻是為“噎”，食入即吐乃為“膈”。病因病機方面，歷代醫(yī)家及其論著中均有所闡述，總結(jié)歸類為病因以情志不暢、酒食所傷、年老體衰、正氣虛損等為主，病機涉及“痰凝、氣郁、熱結(jié)、血瘀、正虛”等多方面，終致食管狹窄、滯澀，食不得下而噎膈乃成[4]。劉沈林教授認(rèn)為，食管癌的病機不外乎氣結(jié)、痰瘀及津虧3個方面，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實，虛實的界限一般由具體分期而定。早中期食管癌患者氣結(jié)、痰瘀多見，即氣機不暢，郁結(jié)生痰，氣結(jié)則痰凝，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于食管，升降失司，故實證居多。晚期食管癌患者津虧多見，即痰瘀日久生熱，耗液傷陰，食管津液干涸，失于濡潤，食道狹窄而飲食不下，故虛證居多。此處劉教授特意指出，虛實雖常常以具體分期而定，但不能僅僅局限于此，臨證過程中遇到的不同分期食管癌患者往往虛實夾雜，即氣結(jié)、痰瘀、津虧在同一患者身上可同時體現(xiàn)，只不過是其中一種或者兩種因素占主導(dǎo)地位，因而患者常表現(xiàn)出主癥突出而兼癥不明顯的特點，但治療上均要主次兼顧。此外劉教授認(rèn)為食管癌病機的本質(zhì)（本虛標(biāo)實）可從整體與局部的關(guān)系入手去考量，即全身為虛，局部為實，局部與整體之間亦存在一定的因果關(guān)系。局部為實表現(xiàn)在食管腫瘤隨時間推移而增大，患者吞咽及進(jìn)食的功能一步步受損，病情惡化；全身為虛表現(xiàn)在長時間的吞咽及進(jìn)食困難使得患者水谷難納，脾胃受損，后天生化乏源，最終氣血津液耗傷而正氣日虛。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 氣結(jié)者，當(dāng)以和降胃氣為順 氣結(jié)，即氣機不暢而郁結(jié)，可致痰瘀交結(jié)進(jìn)而阻滯食道，影響食物下行。劉沈林教授常言，食管為胃氣所主，與胃相連，故其生理功能當(dāng)參照胃的標(biāo)準(zhǔn)。胃作為六腑之一，傳化物而不藏，以降為順。因此劉教授認(rèn)為，食管癌患者偏于氣結(jié)者歸根結(jié)底是胃氣失于和降，癥狀上除了進(jìn)食梗阻外，往往會伴隨泛吐痰涎、噯氣呃逆、心下痞硬等不適，治療上仍當(dāng)以行氣降氣為主恢復(fù)食管向下輸送食物的能力。選方用藥上，劉教授認(rèn)為在行氣降氣方面運用旋覆代赭湯加減臨床療效顯著，因此方組成一來為足陽明胃經(jīng)藥，食管為胃氣所主，治胃即治食管；二來方中組成包括旋覆花、代赭石這兩味君藥。旋覆花素有“諸花皆升，旋覆獨降”之說，入胃經(jīng)，降氣化痰、降逆止嘔之力專，此外《傷寒雜病論》中提及旋覆花可治“心下痞硬，癔氣不除”這一類食管癌伴隨癥狀。代赭石重鎮(zhèn)降逆，重墜之性驅(qū)濁下沖，降攝肺胃之逆氣，亦兼可止反胃嘔吐等食管癌伴隨癥狀，其與旋覆花相伍可共降胃氣，下氣除滿，增強療效。

2.2 痰瘀者，化痰祛瘀不忘扶正 劉教授認(rèn)為，痰瘀作為食管癌發(fā)病因素往往是基于氣機郁結(jié)的基礎(chǔ)之上，氣機郁結(jié)不暢，氣病失運，津凝而為痰，血滯而為瘀，繼而痰瘀乃生，因此在化痰祛瘀的同時當(dāng)少佐行氣之品，如陳皮、枳殼、紫蘇梗等。臨證中劉教授常用藥性溫燥的法半夏、膽南星兩味藥化痰除濕，或在“脾為生痰之源”理論指導(dǎo)下運用茯苓、白術(shù)等健脾滲濕利水之品健運中焦，使生痰無源。祛瘀藥物本質(zhì)上即解毒抗癌藥，劉教授臨證中喜將石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草同用，認(rèn)為其化瘀散結(jié)、清熱解毒之力專攻于消化道，對食管癌患者效果顯著，現(xiàn)代藥理研究亦有所證實[5]。此外三棱、莪術(shù)亦為劉教授所青睞，功擅活血破血、行氣消瘀，現(xiàn)代藥理研究也表明兩者具有抑制腫瘤細(xì)胞生長、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的功效[6]。劉教授特意提出祛瘀藥物使用的同時不能忘記扶助正氣，即顧護(hù)中焦脾胃之氣，過度使用必會損傷陰陽。一來祛瘀藥多性寒效猛，不良反應(yīng)多，極易損傷脾胃，引起惡心、嘔吐、腹脹等胃腸不適；二來從整體與局部的關(guān)系來說，食管癌患者多體虛。在扶正藥物的選擇上，劉教授常以四君子湯為基礎(chǔ)，配合炙黃芪30 g鼓舞正氣，扶正驅(qū)邪。

2.3 津虧者，甘涼濡潤滋養(yǎng)陰液 食管為胃之上口，喜潤惡燥，具燥土之性，故食管癌患者以進(jìn)食梗塞為主癥常會伴有食道干澀灼熱感、口干便干、舌紅少苔、脈象細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，此為津液虧損、陰液虧虛之象。劉教授從葉天士胃陰理論及治法中得以啟發(fā)，提出食管癌患者術(shù)后或常規(guī)放化療所致的津液虧損當(dāng)以甘涼濡潤為大法，以期多存一分陰液，多留一分生機。甘涼濡潤，即運用甘涼柔潤或甘寒生津這類平淡沖和之品，涼而不寒，潤而不膩，退燥熱而復(fù)津液，不傷胃氣，緩緩圖功，養(yǎng)陰潤燥。藥物選擇上，劉教授喜用麥冬、石斛、沙參、玉竹、百合這5味藥，首先其均以益胃生津為基本功效，其次滋陰的同時而不滯膩，再者五藥性均非苦寒，無化燥傷陰之慮。為增強療效，劉教授常配伍少量理氣不傷陰之藥，如陳皮、烏藥、香櫞皮、川楝子、佛手等，既可理氣散津，又可促進(jìn)食道與胃蠕動助食物下行，還可防止單純滋陰藥物堆砌造成的壅膩。此外，劉教授常會從酸甘化陰的角度出發(fā)，選擇性配伍白芍、甘草、烏梅、山茱萸、五味子等藥，加強堅陰力度。張景岳曾言“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，劉教授亦認(rèn)為純陰無陽不能升發(fā)，故運用甘涼濡潤之藥滋養(yǎng)陰液時不忘少佐性溫之品，如桂枝、肉桂等，取“陽中求陰”之意。

2.4 虛實者，復(fù)法大方以抗腫瘤 劉教授指出，雖然食管癌患者整體為虛，局部為實，但是在病情發(fā)展過程中多是虛實夾雜，氣結(jié)、痰瘀、津虧三者作為單一病理因素往往并不常見，臨證中更多是兩種甚至3種因素兼而有之?；诖?，劉教授特色化提出“復(fù)法”的概念并臨證中加以運用。復(fù)法，即兩種及以上治法的聯(lián)合使用，其學(xué)術(shù)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后張仲景《傷寒雜病論》中常運用復(fù)法組方治療證候錯雜、病機復(fù)雜的病癥，收獲顯著的臨床療效，故而得以發(fā)揚，后世繼承沿用亦屢有獲益。劉教授門診接診的食管癌患者，多已行手術(shù)或放化療治療，除進(jìn)食梗塞的癥狀外，還可伴有痰涎壅盛、局部疼痛、口干口苦、舌質(zhì)紅苔少或無等癥，此為痰瘀互結(jié)、津虧陰傷，治療上化痰散瘀的同時當(dāng)甘涼濡潤滋養(yǎng)陰液；或可伴有噯氣頻作、惡心欲吐、咽干口苦、大便干燥、舌質(zhì)紅苔少等癥，此為津虧陰傷、胃失和降，治療上甘涼濡潤滋養(yǎng)陰液的同時當(dāng)和降胃氣。因此，劉教授接診的食管癌患者治療上基本以復(fù)法為大法，指導(dǎo)組方及用藥，臨證頗效。

3 臨證特色用藥

劉教授提出，食管癌患者在氣結(jié)、痰瘀、津虧這3個方面病理因素精準(zhǔn)把控的指引下，通過臨證藥物組方配伍往往可獲滿意臨床療效，因而特色化的藥物使用并不能占據(jù)主要分量。但是考慮到本質(zhì)上為消瘤攻癌的化瘀散結(jié)藥物在食管癌治療方面占具重要比例，此外劉教授對于這類藥物的運用確有獨到體會，故而專研化瘀散結(jié)藥物特色化使用對于治療食管癌患者意義非凡。臨證過程中，劉教授除了常規(guī)使用三棱、莪術(shù)、石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草等藥進(jìn)行局部組合外，還常常配合粉劑藥物的運用加強攻邪力度，最常用粉劑包括天龍粉和三七粉。天龍，又稱壁虎、守宮、蝎虎，有小毒，性味咸寒，散結(jié)止痛力強，《四川中藥志》稱其“驅(qū)風(fēng)，破血積包塊，治腫瘤”。三七，味微苦而甘，性溫，擅散瘀止血、定痛消腫，可破一切瘀血，且止血養(yǎng)血，《本草綱目》有言“三七止血，散血，定痛”。劉教授常提醒患者粉劑的服用方法亦很重要，每日服用2次，每次1～2 g，建議選擇上午9點和下午4點作為服藥時間，以藕粉調(diào)服，與湯劑隔開，服藥后應(yīng)間隔1 h以上再進(jìn)食物，這樣可使粉劑在食道內(nèi)盡可能停留更長的時間，發(fā)揮其對局部病灶的治療效果。

4 典型病案

患者女性，63歲，2019年4月2日初診。患者訴進(jìn)食不暢7個月余，食管癌術(shù)后近3個月。7個月前患者無明顯誘因下開始出現(xiàn)進(jìn)食不暢，未予重視行特殊檢查治療，后癥狀間斷反復(fù)并加重，吞咽困難，遂于2019年1月3日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示食管腫瘤，病理未查，建議患者至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。2019年1月5日患者至江蘇省腫瘤醫(yī)院門診就診并收住入院擇期手術(shù)治療。2019年1月8日患者行胸腔鏡下食管癌手術(shù)，術(shù)后病理回示：食管中下段潰瘍性腫塊，鱗癌II級，累及淺肌層，上下切緣（-），瘤旁 0/3、胃左 0/5、賁門旁 0/3、右喉返 0/1、隆突下0/5未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后前期患者進(jìn)食情況較前有所好轉(zhuǎn)，但近1個月以來癥狀再次反復(fù)，遂至劉教授門診尋求術(shù)后中醫(yī)治療以緩解不適?？滔拢夯颊呱袂?，精神不佳，吞咽梗阻，進(jìn)食不暢，形體消瘦，胸骨后隱痛，泛吐痰涎，惡心偶作，口干口苦，納寐一般，小便正常，大便干結(jié)，舌紅無苔有裂紋，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：噎膈病（胃陰虧損證）；西醫(yī)診斷：食管鱗癌術(shù)后。治宜以甘涼濡潤之品，和降胃氣，化痰散瘀。處方：旋覆花（包煎）10 g，代赭石（先煎）15 g，陳皮 6 g，法半夏 10 g，炒枳殼 10 g，紫蘇梗10 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，南沙參 15 g，麥冬 15 g，玉竹 15 g，延胡索 10 g，黛蛤散（包煎）15 g，急性子10 g，石打穿15 g，炙甘草 5 g。14劑，每日 1劑，分兩次水煎服。另予天龍粉、三七粉每次各1 g，每日2次以藕粉調(diào)服。

2診（2019年5月17日)：藥后患者吞咽梗阻好轉(zhuǎn)，胸骨后隱痛不顯，痰涎量減少，惡心未作，但口干、大便干結(jié)及舌象均未見明顯改變，且乏力倦怠明顯，上方去黛蛤散、旋覆花、代赭石、延胡索，加枇杷葉10 g，百合10 g，黃芪30 g。余不變，守方繼進(jìn)。

3診（2019年6月27日）：藥后患者吞咽梗阻不顯，進(jìn)食較暢，疲乏改善，痰涎基本消失，口干口苦好轉(zhuǎn)，大便漸成形，舌質(zhì)紅，苔少無裂紋。上方基礎(chǔ)上去紫蘇梗、枇杷葉、急性子。余不變，守方繼進(jìn)進(jìn)一步鞏固療效。

按語：劉教授指出，食管癌最主要的臨床表現(xiàn)是吞咽梗阻、進(jìn)食不暢，改善患者的生活質(zhì)量主要要解決這一點。本案患者食管鱗癌Ⅱ期術(shù)后，極易津虧陰損，而舌紅無苔有裂紋亦證實為陰液耗傷之象。陰液虧損，虛而生內(nèi)熱，熱邪煎津液則為痰，熬血液則為瘀，痰瘀交阻，阻滯氣機，氣機不暢，瘀滯不通，不通則痛，故見胸骨后隱痛。熱邪傷津，故見口干口苦、大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)亦為陰虛內(nèi)熱之象。陰液虧損，胃失濡潤，和降失司，加之熱邪煎津所生之痰，故見惡心偶作、泛吐痰涎?？傮w來說，本案患者津虧陰傷為本，兼受氣結(jié)、痰瘀因素影響，故劉教授認(rèn)為治療上符合“復(fù)法”的原則，即甘涼濡潤滋養(yǎng)陰液的同時當(dāng)和降胃氣、化痰散瘀。初診方中，劉教授以沙參麥冬湯中主要的南沙參、麥冬、玉竹緩復(fù)津液，養(yǎng)陰潤燥不滯膩，奠定甘涼濡潤的總基調(diào)。和降胃氣方面，劉教授以旋覆代赭湯中主要的旋覆花、代赭石兩味藥來實現(xiàn)，同時配伍枳殼、紫蘇梗增強降逆之效?；瞪龇矫?，劉教授以二陳湯中主要的陳皮、半夏兩味藥化痰涎，配伍功專力效的黛蛤散進(jìn)一步消痰；此外劉教授以三棱、莪術(shù)這一藥對化瘀散結(jié)，配伍急性子、石打穿消食道瘀結(jié)、解毒活血，同時予天龍粉、三七粉以藕粉調(diào)服增強療效。剩余藥中，延胡索旨在止痛，炙甘草調(diào)和諸藥。2診時患者津虧之象未見明顯改變，而乏力倦怠明顯，說明陰損日久短期內(nèi)滋陰未能立刻見效，且正氣虛弱，故上方基礎(chǔ)上加百合10 g增強甘涼濡潤之力，黃芪30 g鼓舞正氣，扶正驅(qū)邪。此外患者吞咽梗阻好轉(zhuǎn)，胸骨后隱痛不顯，痰涎量減少，惡心未作，說明化痰散瘀藥物療效顯著，且胃氣漸降，氣機漸暢，故上方基礎(chǔ)上去旋覆花、代赭石、延胡索，改黛蛤散為枇杷葉減弱化痰之力。3診時患者津虧之象經(jīng)滋陰治療后得到明顯改善且痰涎基本消失，故在上方基礎(chǔ)上去枇杷葉。此外患者吞咽梗阻不顯，進(jìn)食較暢，說明經(jīng)化瘀治療后機體氣機已暢，胃降有司，局部無痰瘀阻塞，故去紫蘇梗減弱降逆之效，而此時亦當(dāng)謹(jǐn)防化瘀藥物堆積傷及正氣，故去急性子減弱散結(jié)之力。守方繼進(jìn)以進(jìn)一步鞏固療效，患者已基本解決吞咽梗阻、進(jìn)食不暢這一難題，改善了生活質(zhì)量，效果顯著。

5 結(jié)語

食管癌的治療重在以解決吞咽梗阻，提高生活質(zhì)量為目的。西醫(yī)的手術(shù)、放化療、靶向等治療在這方面存在明顯的局限性，而劉教授長期臨證中在精準(zhǔn)辨證的前提下總結(jié)出本病為本虛標(biāo)實之證，氣結(jié)、痰瘀、津虧三者病理因素常相互錯雜于疾病的始終，治療上以復(fù)法為準(zhǔn)則，和降胃氣、化痰散瘀、甘涼濡潤指導(dǎo)組方用藥，整體調(diào)治，臨證思路新奇，療效顯著。