陳宏，孫月蒙，王晞星

（1.山西省一〇九醫(yī)院中醫(yī)科，太原 030012；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.山西省中醫(yī)院，太原 030012）

王晞星教授為首批全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，博士研究生導(dǎo)師，第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，原山西省中醫(yī)院院長，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茙ь^人，衛(wèi)生部中醫(yī)腫瘤臨床重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。王晞星教授從事中醫(yī)臨床工作30余年，獨創(chuàng)“和法”為綱辨治疑難雜病的學(xué)術(shù)思想，療效卓著。心悸的病機認(rèn)識和治療屬于王晞星教授學(xué)術(shù)思想的特點之一，在結(jié)合西醫(yī)的檢驗結(jié)果下，王教授提出心悸的分型論治，并從病因病機不和，治法治則從和，方藥加減用和3個方面構(gòu)建了完整的心悸“和法”辨治體系，最終病機化解而病得除，臨床效彰。

1 心悸病因病機及診療現(xiàn)狀

心悸指以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種心臟常見病證。秦漢時期就有心悸的類似描述，如《素問·氣交變大論》曰：“民病身熱煩心，躁悸……”而心悸最早由張仲景描述為疾病并提出診療方法，如“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”“心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”。后世如《諸病源候論》將心悸的病因明確劃分為外感內(nèi)傷，病機以虛為主，《丹溪心法》提出“痰因火動”?！夺t(yī)林改錯》中以血府逐瘀湯治療心悸，同時補充了心悸發(fā)病病理因素的重要作用，基本完成了心悸中醫(yī)認(rèn)識的框架建立。

現(xiàn)代名醫(yī)對于心悸的辨治不斷深入，如國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為心悸應(yīng)治以益氣養(yǎng)陰[1]，曹洪欣教授指出心悸應(yīng)益心氣、溫心陽[2]，黃春林教授認(rèn)為心悸應(yīng)心脾同治[3]?？傊?，心悸的病因病機復(fù)雜多樣，且與其他臟腑關(guān)系密切，名醫(yī)認(rèn)識存在差異，繼續(xù)探索完善對其認(rèn)識是提高臨床療效的必經(jīng)之路。

2 王晞星教授“和法”在心悸中的應(yīng)用

和法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最初的含義為調(diào)和，可總結(jié)為“治病以求和，人和病必愈”[4]?！夺t(yī)學(xué)心悟》將和法歸為治療八法中的一種，作兼顧治療之義，確定了和法的廣義和狹義概念。王晞星教授多年臨床經(jīng)驗形成的“和法”體系中的“和”既是治法，也是目的，同時更是一種理念，統(tǒng)稱“調(diào)和之法”，即通過調(diào)和的作用，使氣血、津液、陰陽、臟腑間的失調(diào)不和重新歸于和諧協(xié)調(diào)的一種治法[5]。

王晞星教授“和法”論治心悸主要體現(xiàn)在病因病機、治法治則、選方用藥3個方面，并結(jié)合目前心悸存在有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)型和功能性病變型兩種主要類型分別闡述。

2.1 內(nèi)在不和心悸生，痰瘀留阻傷其本 心悸的病因病機方面王教授認(rèn)為雖然發(fā)病部位在心，但心為君主之官，外邪難侵，多為內(nèi)傷因素或者外邪誘發(fā)內(nèi)傷而及心，因此病機為內(nèi)在不和。

功能性心悸起病多由情緒激動、飲食不節(jié)、久病體虛等誘發(fā)。情緒激動可導(dǎo)致體內(nèi)氣機逆亂，心氣受到影響難以守序隨之生悸。飲食不節(jié)、久病體虛影響氣、血、津的生成運行，不能與心氣相合而悸。從上述可見功能性心悸基礎(chǔ)為氣機不和、氣津不和、氣血不和，重在調(diào)和輔以攻補。

器質(zhì)性心悸多病情較長，病變深入血、脈，或者功能性心悸日久，諸多不和久釀為痰、瘀而干擾心的正常功能，最終導(dǎo)致心的本質(zhì)損害。且脈為心所主，心損傷后又會加重痰、瘀阻脈，最終導(dǎo)致心、脈、血之間功能參差不和，病理因素持久存在故沉疴難治，此即病因病機不和。

2.2 定悸和心平妄動，和血通脈復(fù)病損 在治法治則上，功能性心悸的治療大法為定悸和心。如患者情緒激動，當(dāng)用鎮(zhèn)心之法，然而重鎮(zhèn)之品不利氣機運行，攻補之法均不宜，故“和”心與氣機的關(guān)系方為破題之處，應(yīng)治以鎮(zhèn)心解郁，充分調(diào)和選方用藥之間聯(lián)系，鎮(zhèn)而不滯，和而不悖。此外飲食不節(jié)生痰者應(yīng)治以養(yǎng)心化痰，體質(zhì)虛弱累及心者治以寧心定悸，也應(yīng)依從重調(diào)和輔攻補，具體使用的鎮(zhèn)心、養(yǎng)心、寧心三法均為“和心”之義。

存在器質(zhì)性病變基礎(chǔ)的心悸治療大法為和血通脈。此類心悸病情日久入于血脈，“和血脈之不和”為點睛之筆。以痰證為主者采用化痰和血，以血瘀為主者采用理氣和血，以虛證為主者采用益氣和血。無論所除何弊，均注重血脈關(guān)系，不妄攻補，方為“和血”之義，此即治法治則從和。

2.3 方選和解切病機，需復(fù)沉疴化痰瘀 在選方用藥方面，王晞星教授辨治心悸之后多采用和法的方劑去解除病痛。和法的方劑最初主要指和解劑，如和解少陽的小柴胡湯、蒿芩清膽湯；調(diào)和脾胃的逍遙散、痛瀉藥方；調(diào)和腸胃的半夏瀉心湯。隨著和法使用的不斷深入，諸位醫(yī)家也將溫膽湯、炙甘草湯、血府逐瘀湯等也歸入到和法方劑的范疇，豐富了和法的治療手段[6-7]。

功能性心悸中鎮(zhèn)心解郁多用小柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯加減，養(yǎng)心化痰多用三參溫膽湯加減，寧心定悸多用炙甘草湯加減。對于君主之官的治療慎用攻補，攻易損心氣，補又常助火，而和法方劑的特點為調(diào)和緩和，在切中病機的基礎(chǔ)上加減尤為適宜。

器質(zhì)性心悸中化痰和血多用溫膽湯加減，理氣和血多用血府逐瘀湯加減，益氣和血多用生脈散加減。器質(zhì)性病變臨床癥狀較重者，常有醫(yī)家大投猛劑，雖短時取效，終對長期不利。王教授治療上先祛痰瘀等病理因素，輔以緩解癥狀，以和解之劑緩而圖之，復(fù)發(fā)率明顯下降，預(yù)后更佳，此即方藥加減用和。

3 典型病案

3.1 病案1——功能性心悸患者女性，42歲，初診時間：2018年4月12日。主訴：心悸4個月，加重4 d?；颊?個月前因生氣出現(xiàn)心悸伴胸悶，就診于社區(qū)醫(yī)院行心電圖示：心律不齊，偶發(fā)房性早搏。未行治療，癥狀隨情緒波動時輕時重。4 d前患者再次生氣后出現(xiàn)心悸加重，故來就診?？滔掳Y見：心悸胸悶，晨起口苦，納可，眠欠佳，舌淡胖，苔白，脈滑。辨證為心虛痰擾，治以養(yǎng)心化痰定悸。方藥：黨參10 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，苦參 20 g，丹參 30 g，竹茹 10 g，枳實 10 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，半夏10 g，石菖蒲 15 g，遠(yuǎn)志 20 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，瓜蔞15 g，郁金 15 g，甘草 6 g。14劑，每日 1劑，早晚分服。

2診：患者心悸明顯減輕，自訴服藥后情緒隨之改善，無其他明顯不適。舌淡紅，苔薄白，脈弱。辨證為心脈失養(yǎng)，治以寧心定悸。方藥：黨參10 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，生地黃 10 g，桂枝 9 g，麻子仁15 g，石菖蒲 15 g，遠(yuǎn)志 20 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，早晚分服。

按語：患者再診已一切如常，囑其控制情緒調(diào)養(yǎng)。此例患者為功能性心悸的典型病例，初期以生氣等情志刺激起病，并隨情緒時輕時重，常規(guī)檢驗并無特殊，與目前心臟神經(jīng)官能癥頗為相似。首診時患者病程已4個月，除心悸外主要不適即為口苦，與肝郁氣滯相關(guān)，結(jié)合患者四診，火雖不甚，卻已有郁而生痰之像，正如《證治匯補·驚悸怔忡》所云“郁而生痰，痰居心位，以驚悸之所以肇端也”，病情進(jìn)一步發(fā)展恐轉(zhuǎn)為痰火，舌苔也會繼續(xù)增厚變膩，故當(dāng)除痰為主，兼復(fù)已耗損的心氣，因此選用三參溫膽湯合生脈散加減。溫膽湯是膽郁痰擾證的主要方劑，而膽郁痰擾證中膽怯、心悸最為常見，現(xiàn)代研究也證明了其的確可以治療心神經(jīng)官能癥[8]。而黨參、丹參、苦參即三參飲合入溫膽湯中，取其黨參益氣健脾，苦參清熱泄心經(jīng)之火，丹參活血養(yǎng)血、祛瘀清心之用，擴大了溫膽湯治療心悸的專攻之力。此外生脈散加減用以恢復(fù)損耗的心氣，又加入石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰安神，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神以治驚悸，瓜蔞增強豁痰之力，郁金清心解郁，全方共奏養(yǎng)心化痰之力。2診時患者明顯好轉(zhuǎn)，痰邪已去，此時主要矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴?fù)心之損耗，故易方為炙甘草湯合生脈散，發(fā)揮寧心定悸、補養(yǎng)心氣功用，另保留石菖蒲、遠(yuǎn)志安神兼去余痰，而患者此病因情緒而發(fā)，也保留龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，另囑其控制情緒，防止病情反復(fù)。

3.2 病案2——功能性心悸欲轉(zhuǎn)器質(zhì)性患者男性，61歲，初診時間：2019年3月24日。主訴：心悸4年余，加重1 d?；颊?年前生氣后出現(xiàn)心悸，伴胸悶、背部不適感，行心電圖示輕度缺血樣改變，后癥狀反復(fù)，隨情緒波動時輕時重，定期體檢無明顯異常，未進(jìn)行治療。1 d前患者生氣后心悸再次加重，故來就診?？滔掳Y見：心悸，伴背部不適感，畏寒，納眠差。舌紅胖，苔薄黃，脈促。辨證為氣逆陰陽不和，治以調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)心解郁。方藥：柴胡10 g，半夏10 g，黃芩 10 g，太子參 10 g，桂枝 10 g，白芍 15 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，砂仁 10 g，郁金 15 g，石菖蒲15 g，僵蠶 10 g，丹參 30 g，甘草 6 g。14 劑，每日1劑，早晚分服。

2診：心悸較前好轉(zhuǎn)，情緒激動時可有胸背憋悶感，畏寒，納可，眠差，大便干且不規(guī)律。舌紅胖有瘀斑，苔黃，脈澀。辨證為氣滯血瘀，治以理氣和血定悸。方藥：柴胡10 g，枳殼10 g，生地黃10 g，赤芍15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，桔梗 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，香附 30 g，烏藥 30 g，桂枝 6 g，瓜蔞 30 g，半夏10 g，陳皮 10 g，甘草6 g。14劑，每日 1劑，早晚分服。

3診：心悸、胸悶偶有發(fā)作，納眠可，大便不規(guī)律，質(zhì)可。舌紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦。辨證為氣滯血瘀，治以理氣和血，安神定悸。方藥：柴胡10 g，枳殼10 g，生地黃 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，桔梗 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，玄參 30 g，瓜蔞15 g，郁金 15 g，石菖蒲 15 g，丹參 30 g，甘草 6 g。14劑，每日1劑，早晚分服。

按語：患者3診后心悸明顯緩解，自行調(diào)養(yǎng)未曾復(fù)發(fā)。此例患者心悸發(fā)作時心電圖有輕度心肌缺血改變，雖未有胸痛或真心痛表現(xiàn)，但已存在有器質(zhì)性病變可能?；颊叱踉\以情緒波動誘發(fā)，尚未平復(fù)，故脈促而不寧，此時不僅氣機上逆，心中郁熱，還存在陰陽不調(diào)，故選用小柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯。方含小柴胡湯和解清熱，桂枝加龍骨牡蠣湯燮理陰陽，交通心腎，共同“和”體內(nèi)之氣機、陰陽不和，現(xiàn)代研究也證明了柴胡桂枝龍骨牡蠣湯可以有效緩解神經(jīng)官能癥[9]。另加入砂仁行氣防龍骨、牡蠣之礙胃，郁金清心涼血，石菖蒲安神，僵蠶、丹參活血防止心肌缺血進(jìn)一步發(fā)展。2診時患者心悸較前好轉(zhuǎn)，陰陽不和之象漸復(fù)，此時病程日久所致氣滯血瘀成為主要病機，因此選用血府逐瘀湯為主方。血府逐瘀湯為治療胸中瘀血所創(chuàng)，現(xiàn)代也多用于治療心肌缺血，其和血脈之功尤利于此。另患者一直存在畏寒，概由陽氣郁閉不達(dá)四肢所致，故加入香附、烏藥、桂枝溫助陽氣以達(dá)四肢，并加強行氣力量，瓜蔞、半夏、陳皮均有化痰之功，患者氣滯而致血瘀，亦可津停生痰，心悸多由痰作祟，故加之以去痰邪。3診患者癥狀基本穩(wěn)定，瘀血難以速去，故依舊選用血府逐瘀湯，此時加入玄參防此方久用傷及心陰，保留瓜蔞防痰邪趁虛而入且潤便通腸，郁金、石菖蒲安神，丹參增強活血之功，逐漸達(dá)到養(yǎng)心、活血、通脈的調(diào)和狀態(tài)。

3.3 病案3——器質(zhì)性心悸患者女性，41歲，初診時間：2019年5月5日。主訴：間斷心悸3個月。患者3個月前開始出現(xiàn)間斷心悸，伴氣緊，夜間較甚，行動態(tài)心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速。等待進(jìn)一步診療期間癥狀加重，故來就診?？滔掳Y見：間斷心悸，夜間可發(fā)作1～2次，晨起口苦，納可，眠差，二便調(diào)。舌紅胖，苔膩，脈促。辨證為痰瘀互結(jié)，治以化痰和血，養(yǎng)心定悸。方藥：黨參10 g，麥冬15 g，五味子 10 g，竹茹 10 g，枳實 10 g，陳皮 10 g，茯苓15 g，瓜蔞 15 g，郁金 15 g，丹參 30 g，片姜黃 30 g，澤蘭 30 g，益母草 30 g，川牛膝 30 g，龍骨 30 g，牡蠣30 g，甘草6 g。20劑，每日1劑，早晚分服。

按語：患者再診已按期行射頻消融術(shù)，術(shù)前癥狀穩(wěn)定緩解。此例患者為器質(zhì)性心悸，癥狀較重，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代檢查辨證論治。患者晨起口苦，舌胖苔膩，均為痰證之表現(xiàn)，且夜間發(fā)作頻繁，較為規(guī)律，又符合瘀血之象，結(jié)合病程時間，考慮為痰瘀互結(jié)擾心，且此時瘀血尚未完全表出，方選溫膽湯和生脈散。溫膽湯為除痰邪的要方，對于痰邪擾心效果顯著。生脈散發(fā)揮恢復(fù)久病心氣耗損功用。加用郁金、片姜黃活血解郁，澤蘭、益母草活血利水，行而不峻，性質(zhì)平和，尤適用于此時瘀尚不顯，津停為痰之病機，川牛膝、丹參協(xié)助發(fā)揮活血之功，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心定悸?；颊叻煤蟀Y狀緩解，在術(shù)前控制了病情的進(jìn)一步發(fā)展，療效甚佳。

4 總結(jié)

心悸作為一種常見疾病在中醫(yī)歷史中擁有豐富的理論及臨床闡述，然而隨著古今異氣、現(xiàn)代人們生活規(guī)律的變化，心悸的發(fā)生率依舊處于高位，探索并拓展心悸新的辨治方法仍然重要。王晞星教授辨治心悸發(fā)現(xiàn)其病機為諸多不和混雜，單純消補攻散恐療效不佳，因此獨具一格地提出了病因病機不和，治法治則從和，方藥加減用和的從“和法”辨治心悸理念，并結(jié)合現(xiàn)代檢驗結(jié)果分為功能性與器質(zhì)性分型論治，用卓越的臨床療效為患者解除病痛，推動中醫(yī)理論的發(fā)展。