朱小燕，張春紅，賈鈺潔，王克窮

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤三科，咸陽 712000）

乳腺癌是乳房腺上皮細(xì)胞在各種致癌因子的作用下發(fā)生癌變，以乳腺腫塊為主要表現(xiàn)的疾病，是女性極其常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，發(fā)病年齡日趨年輕化，嚴(yán)重威脅女性的健康和生命。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論體系和臨床思維模式，成為治療乳腺癌的重要手段之一。王克窮教授從事臨床工作三十余載，諳熟經(jīng)典，博采眾長。筆者有幸侍診，獲益頗豐，現(xiàn)將王教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道共饗。

1 詳辨脾虛肝郁之證

《臨證指南醫(yī)案》云：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！敝嗅t(yī)精妙之處在于辨證論治，疾病的施治皆據(jù)證議法，隨法選方。肝郁脾虛證與脾虛肝郁證為常見復(fù)合證候，后世醫(yī)家卻多不作區(qū)分。王教授認(rèn)為《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[1]已明確提出兩證的結(jié)構(gòu)、治法有所不同，脾虛肝郁證以脾虛為主證，肝郁為兼證，肝郁脾虛證則恰好相反。王教授主張議法選方遣藥時(shí)，應(yīng)遵循“有是證才可立是法，選是方，用是藥”的原則，明辨主證在先，次證居后，抓住主要矛盾而提高療效。王教授認(rèn)為局方逍遙散主治肝郁與脾虛對等證，若病機(jī)以肝郁為主，則用四逆散或柴胡疏肝散，或減逍遙散方中茯苓、白術(shù)劑量實(shí)土以御木侮，達(dá)到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；若以脾虛為主，可重用逍遙散方中茯苓、白術(shù)以大增補(bǔ)脾之功，藥雄力專。

《素問·經(jīng)脈別論》曾言：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！闭f明在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，勇怯是重要的內(nèi)在依據(jù)，勇怯可理解為體質(zhì)的強(qiáng)弱及心理志意能力的大小。王教授倡導(dǎo)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，認(rèn)為乳腺癌病因多屬氣虛、氣郁，平素體弱，性格內(nèi)向，常憂恚，自我調(diào)控能力差，百病宜生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“悲則氣消?！毕林畾饩脛t損及脾胃，張景岳亦言“憂郁病者，全屬大虛，本無實(shí)邪”，可見氣郁體質(zhì)本是虛候，或可致虛。王教授認(rèn)為乳腺癌患者即患惡疾，或因諸事戚戚悠悠，悲憂深，損之深，脾胃傷，是所必然。其次，腫瘤的放、化序貫治療，戕傷脾胃，常引起惡心、嘔吐、納呆、腹瀉等消化道反應(yīng)。另外，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)隱秘漫長的過程，這與《外科正宗》中對乳腺癌的描述“初如豆大，漸若棋子。半年一年，二載三載，漸漸長大”如出一轍，因自身特點(diǎn)導(dǎo)致其病程冗長，久病成虛候。以上種種均可導(dǎo)致中焦脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，土壅木郁。綜上所述，乳腺癌臨證以脾虛肝郁證居多，治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，重視顧護(hù)后天之本。臨床多將舌質(zhì)淡、胖大邊有齒印，乏力、納呆、腹脹、便溏，平素憂恚、善太息作為脾虛肝郁證簡潔辨證依據(jù)。

2 逍遙散2號(hào)組成及臨證加減運(yùn)用

逍遙散組方嚴(yán)謹(jǐn)，首載于宋代陳師文《太平惠民和劑局方》卷九：“治婦人諸疾。”后世醫(yī)家經(jīng)過不斷探索創(chuàng)新，擴(kuò)大其在原文所載的主治范圍，并在內(nèi)科、婦科、兒科、五官科、皮膚科、神經(jīng)科等得到了廣泛應(yīng)用[2]。王教授善用經(jīng)方，一貫重視本源劑量的使用，認(rèn)為病有輕重之分，量有大小之異，藥量直接決定藥力的大小，對于脾虛肝郁之脾虛重證，若用常規(guī)劑量，只是揚(yáng)湯止沸，獲效惘聞。據(jù)此，將逍遙散藥物劑量調(diào)整如下，取名逍遙散2號(hào)：柴胡、白芍、當(dāng)歸、炙甘草各 15 g，茯苓 65～250 g，白術(shù) 45 g，燒生姜10 g，薄荷（后下）5 g。王教授認(rèn)同經(jīng)方一劑一煎法，認(rèn)為經(jīng)方的奧秘，一則配伍，二則炮制，三則煎服方法，故將煎藥總用水換算為藥物劑量之和乘八，即上藥以水1 500～3 000 mL，煮取1 000 mL，加燒生姜及薄荷，同煎至600 mL，去渣熱服，不拘時(shí)候。

王教授重視臨證加減運(yùn)用，若兩方合用遇同藥，取劑量大者；若疼痛明顯，合芍藥甘草湯（白芍60 g，炙甘草60 g）緩解癌性疼痛，若重劑甘草致顏面浮腫，停藥2～3 d自消；若臍周動(dòng)悸，兼舌淡嫩胖大或有齒痕，合苓桂草棗湯（茯苓125 g，桂枝60 g，炙甘草30 g，大棗15枚）以平?jīng)_降逆；若咽喉有梗阻感，合半夏厚樸湯（半夏130 g，厚樸45 g，茯苓 45 g，生姜 65 g，蘇葉 30 g）；若納差甚者食后飽脹，加雞內(nèi)金15 g合方中白術(shù)成化痰丸以健脾化痰；若三陰性乳腺癌，加急性子30 g抑制激素分泌，阻礙腫瘤生長[3]；若脾虛甚者，合六君子湯易陳皮為莪術(shù)15 g防虛不受補(bǔ)，莪術(shù)又會(huì)影響腫瘤細(xì)胞的核酸代謝，對抗白細(xì)胞下降[4]。

3 典型病案

患者女性，49歲，2018年9月18日因確診乳腺癌9個(gè)月余，末次放療結(jié)束15 d求診?；颊?018年1月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳頭后方有一大小約5.0 cm×4.0 cm包塊，穿刺病理示左側(cè)乳腺浸潤性癌，病理分期：AJCC（2017）pT1cN1a。免疫組化：CK5/6、ER、P63 均（-），HER-2（3+）、PR（2+）、AR（+）、P120（+）、P53（+）。行局部放療25次（總劑量不詳），過程中左側(cè)乳腺周圍出現(xiàn)皮膚潰爛，停止放療愈合良好。后患者拒絕繼續(xù)放療，要求以中醫(yī)保守治療?，F(xiàn)癥：形體消瘦，精神不振，面色萎黃，善太息，納呆，寐欠安，大便稀溏，小便正常。舌淡嫩，苔白膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈濡。西醫(yī)診斷：乳腺癌放療后，予以曲妥珠單抗等對癥處理；中醫(yī)辨證：脾虛肝郁證，治以補(bǔ)脾疏肝，主用逍遙散2號(hào)加減，組成：柴胡、當(dāng)歸、炒白芍各20 g，黨參、炙甘草各30 g，炒雞內(nèi)金、莪術(shù)各 15 g，茯苓 250 g，炒白術(shù) 45 g，薄荷（后下）5 g，燒生姜 10 g，半夏 65 g。5 劑，以水 4 000 mL，煮取1 000 mL，加燒生姜及薄荷，同煎至600 mL，去渣熱服，不拘時(shí)候。

2診（2019年10月12日）：服藥后食漸增，寐稍安，大便成形，余癥依然。繼投7劑。

3診（2019年11月9日）：服藥后諸癥悉輕，自感全身溫?zé)?，精神佳，偶有嘆息，飲食正常，夜能寐，二便調(diào)，舌淡嫩，苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕較前減輕，脈濡。效不更方，繼進(jìn)。

4診（2019年11月18日）：患者1年多來以逍遙散2號(hào)加減，服藥至今，面色紅潤，心情愉悅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊無齒痕，脈弦而有力?；颊哳净既閹r惡疾已2年余，今病灶穩(wěn)定，全身狀態(tài)良好，貌似常人。今日因咽喉不適來門診調(diào)理，《金匱要略》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”擬原方加半夏厚樸湯加減，組成：柴胡、當(dāng)歸、炙甘草、炒白芍各15 g，白術(shù)、厚樸各45 g，急性子、紫蘇葉各30 g，茯苓 250 g，薄荷（后下）5 g，燒生姜 10 g，半夏130 g。7劑，水煎服，每日1劑。半個(gè)月后電話隨訪，訴服藥后咽喉梗阻感止，全身感覺良好，甚是欣喜。

4 討論

4.1 詳察形候，辨證論治 逍遙散2號(hào)是王教授臨床常用方，不僅適用于乳腺癌，其他腫瘤及內(nèi)科雜病，凡病因病機(jī)契合脾虛肝郁者，皆可用之。對于頑固性失眠，王教授認(rèn)為不寐從心病論治有不效者，多究于肝脾，此類患者每見失眠反復(fù)發(fā)作，情緒低落，甚至悶悶欲哭，治以健脾舒肝為要，切中肯絮，終可病告痊愈。目前有醫(yī)家認(rèn)為腫瘤多屬毒痰瘀互結(jié)所致，故臨床不分辨證，便投以解毒活血散結(jié)之類藥，未免攻伐太過。王教授堅(jiān)持“中醫(yī)治人不治病”理念，主張將腫瘤當(dāng)作內(nèi)科疾病治療，秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》之整體觀念，詳察形候，審諦覃思，究其病因病機(jī)之所在，方不失治、誤治。惡性腫瘤經(jīng)手術(shù)、放、化序貫治療，輔以中藥時(shí)，應(yīng)采取遞攻遞補(bǔ)之治則。

4.2 妙用茯苓，覆杯而愈 逍遙散2號(hào)方中重用茯苓65～250 g，是原方劑量的4～16倍。王教授認(rèn)為，其一，茯苓素有強(qiáng)脾補(bǔ)中，淡滲利濕，寧心安神之功。然《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“茯苓主胸脅逆氣，憂恚，驚恐，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿。”可見對于情志抑郁者，亦有療效，這與《本草經(jīng)集解》言茯苓可緩肝一致。另有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，茯苓多糖可增強(qiáng)患者免疫力對抗腫瘤細(xì)胞。其二，清代醫(yī)家王清任言“藥味要緊，分量更要緊”，藥量應(yīng)隨治療的需要而轉(zhuǎn)變，因癥施治，隨癥施量，方可獲效。本案患者舌淡胖大，邊有齒痕明顯，可見脾虛之重，若用常規(guī)劑量，只是杯水車薪。其三，就本方茯苓而言，若患者每日3次服藥，入藥250 g，1 次約 83 g；入藥 125 g，1 次約 42 g；入藥60 g，1次約20 g，加之首過效應(yīng)，不難看出雖重劑入藥，然每次起效劑量并非如此。其中，茯苓250 g為大劑量，125 g為中劑量，60 g為小劑量，臨床可根據(jù)患者的病勢緩急、病程長短、病情輕重靈活使用。臨床回訪未見毒副作用，仝小林[6]多用茯苓30～500 g，亦無明顯不良反應(yīng)。另有文獻(xiàn)支持，大劑量的茯苓并無肝腎損害[7]。茯苓藥性平和，無明顯不良反應(yīng)，雖重劑入藥，但應(yīng)因人、因癥施量，態(tài)度謹(jǐn)慎。