王炳權，曹璐璐，孫照東，李慶和，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

郁病是以心情抑郁、情緒不寧、易怒喜哭、脅肋脹痛、咽中異物感等為癥狀的一種臨床常見病[1]，該病記載首見于《素問·舉痛論》：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！闭f明情志活動異常會導致以氣結不舒為代表諸癥。后世醫(yī)家認為本病受情志、六淫、內傷等因素的影響，病變臟腑主要涉及肝、脾、腎三臟，而后可波及周身，出現周身不適的典型癥狀，亦或表現為癥狀發(fā)生缺乏邏輯性。歷史上也出現過一系列針對郁病治療的理法方藥，如朱丹溪針對本病提出“六郁”理論，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等方劑。

近現代社會經濟快速發(fā)展，個體面臨壓力與日俱增，然而國內對郁病的研究起步較晚、重視不足，導致了郁病患者人群量大、治療困難高的局面。焦慮、抑郁、植物神經功能紊亂等均屬于中醫(yī)郁病范疇，調查資料顯示，超過90%的自殺者在死亡前一段時間內都受到精神疾病的困擾，其中抑郁癥患者自殺率最高[2]。西醫(yī)研究認為，5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺或受體的異常表達是抑郁癥的主要發(fā)病機制[3]。在針對這一系列疾病的治療中，西藥的對癥使用在疾病初期可以有效緩解癥狀，但由于西藥不良反應多、依賴性明顯、停藥周期長等一系列問題，使得中醫(yī)藥以其安全有效的治療效果逐漸被人們重視。

1 對郁病的認識及治療

李教授業(yè)醫(yī)授教三十余年，對中醫(yī)情志病的病因病機、心身疾病的中藥干預及其神經內分泌免疫機制都有深入研究，他認為郁病的發(fā)生與肝郁、氣滯、痰濕、腎虛等多種病理因素有關，疾病發(fā)展過程錯綜復雜、互相交織，具有軀體化癥狀表現明顯而理化檢查多呈陰性結果之特征。由于郁病多是個體受到急慢性情志刺激后大腦給予應激反應表現出的軀體化特征，并不是所有的患者都是立即發(fā)病，大量的病例研究表明，童年時期受到刺激后甚至可以到晚年發(fā)病，因而在疾病的治療過程中，查明病因、對癥治療尤為重要。李教授認為在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，心藏神主血脈，周身之神的功能是統(tǒng)一的，牽一發(fā)而動全身，郁病作為一種神的功能和表達出現障礙的疾病，治療時應該著眼于神的調控。

郁病之發(fā)生與心神有密切關聯，然而直接作用于心神的治療卻并不多，在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，心與小腸在生理和病理上都是密不可分的，如《醫(yī)經精義便讀·上卷》載：“小腸中所盛者，只是食物，乃陽質也，飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液，以出于連綱，遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處?！痹撜撌龀浞株U釋了心與小腸在功能上的相互為用。李教授認為臨證可以把改善腸道菌群作為基礎環(huán)節(jié)，采用中藥復方、單味藥物或者中西醫(yī)聯合用藥等手段干預“小腸神——心神”軸，而傳統(tǒng)理論中之“心神”實為今日之“腦神”功能之體現，通過藥物干預“小腸神”，即可實現對“腦神”的調控，實現“五臟神——腦神”的雙向調節(jié)。

近年來隨著腸道菌群學科研究的發(fā)展，不斷有醫(yī)家依托腸道菌群對腸——腦軸進行研究，中藥湯劑經過胃腸道消化吸收，進而發(fā)揮治療作用，中藥水煎劑對腸道微生物具有調節(jié)作用，因此可通過調節(jié)胃腸功能進而調節(jié)腦神經功能，達到改善神經系統(tǒng)疾病的效果[4]。心功能的正常表達得益于小腸的泌別清濁、受盛化物生理功能的正常運作，若小腸功能失司，必有礙于心對營養(yǎng)物質的吸收，所以腸道微生態(tài)系統(tǒng)的失衡是促進郁病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素?，F代研究表明腸道微生物可以介導神經（神經遞質）、內分泌（激素）、免疫（細胞因子）、代謝等途徑，與大腦進行雙向調節(jié)[5]。除此之外，腸道微生物菌群也可以通過腸——腦軸來調節(jié)腦功能、情緒及焦慮相關的行為，影響行為表現，導致神經、精神疾病[6]。所以，李教授認為腸道微生物改變及腸——腦軸功能異?？赡苁怯舨“l(fā)生的部分物質基礎，通過調節(jié)腸道微生物，改變腸——腦軸的功能可以有效預防和治療郁病。

2 李教授臨證常用藥物分析

李教授在臨證中除了予常規(guī)疏肝解郁、補腎化濁、清心安神等治療方法外，不局限于傳統(tǒng)理論對郁病的認知和治療，結合現代藥理學與心身疾病的研究，從藥物作用靶點入手，認為中藥成分作用靶點實為中藥歸經與功能之體現[7]。因而臨證投以作用于腸道菌群的藥物，如金錢草、車前草、翻白草、垂盆草、黃連、香附、大黃等品，清利濕熱、化濕瀉濁，旨在調節(jié)患者腸道菌群，進而影響其腦腸軸的作用機制。

金錢草歸肝、膽、腎、膀胱經，能清熱解毒、利尿排石、活血散瘀?，F代藥理學研究表明金錢草水煎劑能改善小鼠因氯霉素引起的記憶力鞏固不良及因樟柳堿引起的記憶障礙[8]。此外，毛紹春等[9]及盧兗偉[10]的研究發(fā)現廣金錢草提取物具有抗氧化活性，且濃度呈正相關關系，這一發(fā)現提示金錢草具有維持腸道微生態(tài)正常、保證腸黏膜上皮在機械屏障、免疫屏障、生物屏障方面完整性的功能。

翻白草具有抗菌、抗腫瘤、免疫抑制等藥理作用。史夢妮等[11]在1項翻白草對三硝基苯磺酸（TNBS）誘導的實驗性潰瘍性結腸炎大鼠治療作用的研究中證明，翻白草可以通過抑制白細胞介素-17的表達，從而促進腸黏膜屏障的修復?，F代實驗研究表明翻白草合劑可增加神經生長因子、神經纖維表達，從而起到保護腦功能的作用[12]。

垂盆草歸肝、膽、小腸經，具有良好的清熱解毒功效，可用于治療濕熱黃疸、小便不利、癰腫瘡瘍及肝炎諸癥。葛相栓[13]研究表明，垂盆草可能通過翼狀螺旋轉錄因子（FOXP3）影響不同細胞因子的分泌而發(fā)揮作用，進而糾正腸道菌群紊亂。

黃連具有悠久的使用歷史，一般認為黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒功效，現代藥理學研究結果表明黃連提取物還具有修復神經功能損傷、改善細胞凋亡、保護腦組織的作用[14]。黃連的主要成分小檗堿不僅能改變高脂飲食大鼠腸道菌群結構，抑制細菌生長，還能改善大鼠的肥胖和胰島素抵抗狀況[15]。徐君[7]的研究表明，黃連提取物對大鼠腸道中的有害菌呈抑制作用，對有益菌具有促進作用，且對病理模型大鼠的腸道菌群調節(jié)作用更強。

香附具有疏肝解郁、理氣寬中、調經止痛的功效，臨床常用于治療肝郁氣滯、胸脅脹痛、脾胃氣滯、脘腹痞悶等癥狀。香附揮發(fā)油能夠改善小鼠的焦慮行為，其機制可能與香附揮發(fā)油平衡中樞膽堿能系統(tǒng)、提高5-羥色胺水平有關[16]。

大黃具有攻積滯、清濕熱、解毒等功效，現代藥理學研究表明大黃能促進毒物排泄，防止腸道菌群易位，減少內、外源性內毒素吸收[17]，降解和滅活消化道中的內毒素，從而減輕內毒素所致的腸黏膜屏障損傷及破壞。

3 典型病案

患者男性，30歲，煩躁易怒、焦慮、納差、寐差半年。查頭、胸部計算機斷層掃描（CT）：未見明顯異常。于當地三甲醫(yī)院確診為：失眠，植物神經功能紊亂。平素口服艾司唑侖片、奧氮平片，訴服藥后癥狀有改善但伴隨癥狀如便秘、乏力等顯著。2018年10月15日，為求中醫(yī)治療遂來李教授門診就診。患者舌質淡紅，舌苔厚膩，脈沉弦細。首診予金錢草35 g，香附 15 g，玫瑰花10 g，黃芩 12 g，郁金 12 g，雞血藤 15 g，丹參 15 g，石菖蒲 12 g，車前草 25 g，茯苓 15 g，澤瀉 12 g，遠志 12 g，合歡皮 30 g，酸棗仁15 g，熟大黃12 g（后下），14劑。囑患者保持清淡飲食，注重調暢情志，適當增加運動。

2診（2018年10月29日）：患者訴服用中藥后睡眠質量有改善，情緒波動較前好轉，晨起口苦，大便情況未見明顯好轉。舌質淡紅，舌苔黃略厚，脈弦細。原方去雞血藤、澤瀉，予黃連12 g，延胡索12 g，14劑。

3診（2018年11月12日）：患者訴睡眠及大便情況好轉，近半個月來情緒無波動，已停用奧氮平片1周。舌淡紅，舌苔薄黃，脈細略弦。原方去郁金、茯苓，予牡丹皮12 g，芡實12 g，14劑。

4診（2018年11月26日）：患者停用奧氮平片，夜寐可，晨起略有口苦，大便偏干，每日1行，無腹痛。舌質淡紅，舌苔略黃，脈細。原方去石菖蒲、遠志，予首烏藤20 g，竹茹10 g，柏子仁15 g，當歸12 g。服用14劑后間斷服用原方2個月，隨訪半年，患者已停用艾司唑侖片、奧氮平片，偶有情緒波動后入睡稍難，適當運動后可安然入眠，生活規(guī)律，精神狀態(tài)良好，間斷門診治療防止反復。

按語：本案患者初診時煩躁易怒、焦慮、納差、寐差已有半年，觀其舌脈，實為木郁、土壅相互影響之過，郁則化火，壅則生熱，故雖舌脈未顯，但屬實已有化火化熱之象，脈沉且細，乃脾陽不醒，同時瘀血內生之象，故治療當以清熱利濕、化瘀疏肝、醒脾安神為法，藥用金錢草、黃芩、車前草、熟大黃以清熱利濕,香附、玫瑰花、郁金、雞血藤、丹參以化瘀疏肝，石菖蒲、茯苓、澤瀉、遠志、合歡花、酸棗仁以醒脾寧心并安神。2診患者睡眠質量漸好，大便卻未明顯改善，苔上見黃，熱象已現，但其晨起口苦，苔已不膩，是為中焦之濕氣初動之象，故減雞血藤、澤瀉，增黃連以加強清熱之功，加延胡索增調氣活血之力，氣血運行無礙則大便自下，熱自去。3診患者睡眠及大便明顯好轉，情緒亦然，觀其舌脈，熱象漸去，其氣將順，唯獨脈細依然，為血中余熱之故，故去郁金與茯苓，加牡丹皮與芡實。4診患者諸癥均已向愈，唯清余熱，養(yǎng)血補虛，安其神而已。是故去石菖蒲、遠志，加首烏藤、竹茹、柏子仁、當歸。陰平陽秘，以平為期。

由于致病因素繁多，因而郁病患者的癥狀表現大多沒有明顯的規(guī)律及一致性，需要醫(yī)者從患者雜亂的表述中抽絲剝繭，明晰疾病的根本病機?！端貑枴づe痛論》記載：“百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結?！比梭w之氣的紊亂可以導致氣機失調、臟腑功能紊亂而發(fā)郁病，發(fā)病后神思不暢會進一步阻遏氣機，互為因果，如不能及時干預可能會出現很多惡性后果。李教授認為，“形神合一”實為中醫(yī)心身醫(yī)學思想之核心，發(fā)源于《黃帝內經》的這種醫(yī)學模式，與當下生物-心理-社會醫(yī)學模式高度契合。情志致病機制與機體氣機失調有關，同西醫(yī)的神經-內分泌-免疫網絡功能紊亂密切相關，因而在神經系統(tǒng)出現障礙時可以選擇調節(jié)內分泌系統(tǒng)的平衡，故臨床中應用疏肝理氣、燥濕化濁、行氣散結等品，以期達到干預患者腸道菌群進而影響其內分泌系統(tǒng)的功效，使紊亂重歸平衡是中醫(yī)藥從腸-腦軸角度治療心身疾病的重要依據之一，也是李教授在長期治療郁病過程中進行的總結和創(chuàng)新。