徐喆 ，王哲 ，趙偉 ，周會芳 ，趙舒武 ，邊育紅 ，王怡楊

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

天津中醫(yī)藥大學(xué)承擔(dān)兩項中國工程院咨詢研究項目：“整合醫(yī)學(xué)理論與實踐若干戰(zhàn)略問題研究——中醫(yī)與西醫(yī)的整合”和“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略研究——建立基于‘辨證論治、病證結(jié)合’的現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合診療模式”。在課題進行過程中，課題組對天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任、國務(wù)院政府特殊津貼專家、天津市名中醫(yī)賈英杰教授進行了專訪。賈英杰教授作為中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、中國中醫(yī)藥研究促進會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腫瘤經(jīng)方治療研究專業(yè)委員會副主任委員以及中國中醫(yī)腫瘤防治聯(lián)盟副主席，他認為在腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療中必須堅守中醫(yī)思維。腫瘤是當(dāng)今世界上嚴重危害人類生命健康的疾病之一，賈英杰教授認為通過病證結(jié)合治療腫瘤體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢與特色。從整體觀和動態(tài)觀來看，腫瘤是全身性疾病的局部表現(xiàn)，腫瘤的發(fā)病是一個復(fù)雜的動態(tài)變化過程，腫瘤的病理特點決定了其發(fā)病過程中臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，不能只看病、證的某一方面。在綜合治療觀中，腫瘤為臨床難治病，中醫(yī)強調(diào)在腫瘤治療中應(yīng)“雜合以治”，西醫(yī)強調(diào)“綜合治療”，兩者應(yīng)該相互配合。在辨病與辨證觀中，腫瘤又是一大類疾病的總稱，不同的腫瘤具有不同的病理特征和臨床表現(xiàn)，但也存在明顯的共性特征。故而在臨床中需要從病證結(jié)合的角度來認識中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤?，F(xiàn)就賈英杰教授的訪談內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

1 中醫(yī)的歷史積淀奠定了中醫(yī)腫瘤學(xué)科的根基

1.1 中醫(yī)腫瘤學(xué)的概述 中醫(yī)腫瘤學(xué)是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究各種腫瘤疾病的病因病機、臨床特點、辨證論治規(guī)律及預(yù)防康復(fù)保健等的一門臨床學(xué)科。數(shù)千年傳統(tǒng)中醫(yī)的歷史積淀成就了中醫(yī)腫瘤學(xué)科。中醫(yī)腫瘤學(xué)是一門既古老又年輕的中醫(yī)臨床分科，它在歷史中借鑒，在現(xiàn)代中發(fā)展。在歷代醫(yī)家的論述中，記載了腫瘤的病灶、癥狀、病因、預(yù)后和鑒別等內(nèi)容。將其病灶記載為“癌者，上高下深，巖穴之狀……，毒根深藏，穿孔透里”；將其癥狀描述為“噎枯在上，咽喉壅塞，飲雖可入，食不能下；膈枯在下，胸臆苦悶，食雖可入，至胃復(fù)出”；將其病因歸屬于“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六府蓄毒不流則生矣，非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”；將其預(yù)后論述為“凡癥堅之起，多以漸生，如有卒覺，便牢大自難治也。腹中癥有結(jié)節(jié)，便害飲食，轉(zhuǎn)羸瘦”；將其疾病鑒別論述為“其病不動者直名癥，若病雖有結(jié)癥而可推移者，名為瘕，瘕者假也，謂虛假可動也”。正是這些中醫(yī)腫瘤論述的記載與傳承，指導(dǎo)了現(xiàn)代臨床研究，推動了中醫(yī)腫瘤學(xué)科的形成。

1.2 傳統(tǒng)中醫(yī)治療腫瘤 傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色確定了中醫(yī)腫瘤學(xué)科的定位。在癌前病變、癌瘤早期、癌瘤中期和癌瘤晚期中都有中醫(yī)藥參與，同時扶正祛邪的治則貫穿于腫瘤防治的全過程。在圍手術(shù)期前后，中醫(yī)藥可預(yù)防腫瘤的發(fā)生和減輕手術(shù)的不良反應(yīng)；在放化療、靶向治療和免疫治療階段，中醫(yī)藥可減輕放化療毒副反應(yīng)，抑制腫瘤生長，減輕臨床癥狀和延長生存時間；在放化療后可維持治療效果；在手術(shù)后可減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在腫瘤的臨床治療中，中醫(yī)藥主要采用扶正培本、祛邪解毒、扶正祛邪治則，可起到鼓舞正氣、邪去正復(fù)、標本兼治等作用。在傳統(tǒng)的經(jīng)典處方中，小金丹、西黃丸和大黃蟄蟲丸可治療腫瘤；云南白藥、失笑散和當(dāng)歸四逆丸可緩解疼痛癥狀；五苓散、小陷胸丸和葶藶大棗瀉肺湯可減輕胸腹水癥狀；旋覆代赭丸、六神丸和十全大補湯則可減輕手術(shù)、放化療的不良反應(yīng)。

1.3 中醫(yī)治療腫瘤的發(fā)展與共識 經(jīng)過幾十年和幾代人的努力，中醫(yī)藥在腫瘤治療中已取得許多成果，中醫(yī)腫瘤學(xué)家們已初步完成學(xué)科賦予的任務(wù)。中醫(yī)藥在腫瘤的防治中，可達到抑制腫瘤、穩(wěn)定瘤灶、對放化療增效減毒、防治并發(fā)癥、預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)、維護患者生活質(zhì)量等作用。同時研發(fā)出了治療腫瘤的有效方劑，在臨床中發(fā)揮了重要作用，比如辨病用藥中，針對肝癌患者的金龍膠囊、肝復(fù)樂，針對食管癌患者的安替可、消癌平片，針對肺癌患者的益肺清化膏、金復(fù)康；輔助治療用藥中，針對化療的健脾益腎沖劑、十一味參芪顆粒和針對放療的安多霖膠囊、養(yǎng)陰生血合劑；對癥用藥中的生血藥物：生血丸、生血寶口服液和復(fù)方阿膠漿。

中國部分中西醫(yī)腫瘤專家經(jīng)調(diào)研后得出共識：中醫(yī)藥治療腫瘤發(fā)揮著重要的作用，其中最為肯定的是在維持治療期和姑息治療期。在用藥方面，中藥新藥治療惡性腫瘤可以分為治療用藥、輔助用藥、改善癥狀用藥。腫瘤治療用藥是指單獨應(yīng)用可使腫瘤縮小、療效持續(xù)穩(wěn)定或延長生存期及配合常規(guī)西醫(yī)治療可提高療效。輔助用藥目的是在不影響放療、化療等西醫(yī)治療方法療效前提下，減輕常規(guī)治療方法所致的不良反應(yīng)，同時重視生活質(zhì)量的提高。改善癥狀用藥則是為了提高腫瘤穩(wěn)定率、改善疼痛等癥狀、提高體力狀況。

2 腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療現(xiàn)狀及其存在問題

2.1 腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療現(xiàn)狀 腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療雖開展了大量的工作，取得了公認的事實并獲得了可喜的成績，但臨床中存在腫瘤的發(fā)病率持續(xù)攀升、腫瘤治療手段仍存在局限性、治療后不能得到令人滿意的療效、毒副反應(yīng)令人難以接受、現(xiàn)階段仍存在無效治療與過度治療和巨額醫(yī)療費用等問題，并且中西醫(yī)結(jié)合診療存在缺乏原始創(chuàng)新、缺乏規(guī)范研究、低水平重復(fù)、研究手段單一和缺乏深度研究等問題。因此賈英杰教授提出腫瘤的規(guī)范化治療是永恒的主題，應(yīng)竭盡全力做到規(guī)范性綜合治療。據(jù)統(tǒng)計，中國各級醫(yī)院真正按規(guī)范處理的病例不足40%，同時由于地區(qū)發(fā)展的不平衡，很多邊遠地區(qū)腫瘤診療仍不規(guī)范，多數(shù)患者未能得到合適的治療，這種無法令人滿意的狀況不容忽視。

2.2 腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療及展望 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤需要規(guī)范化。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床規(guī)范化標準的建立是提高中醫(yī)腫瘤臨床整體水平的關(guān)鍵，是中醫(yī)腫瘤臨床研究與國際接軌的關(guān)鍵。腫瘤的中醫(yī)規(guī)范化治療方案是為中醫(yī)治療腫瘤提供一套系統(tǒng)、成熟的治療策略，它可以幫助醫(yī)生和患者做出有利于治療的決定，能為臨床實踐中的有序診療奠定良好基礎(chǔ)，可使患者治療獲得更好的效果和減少醫(yī)療費用。中醫(yī)腫瘤規(guī)范化指南應(yīng)體現(xiàn)正確性、可靠性、可重復(fù)性，以及臨床上的可操作性、靈活性特點，符合多學(xué)科參與、公開、求證、文件化的原則。指南應(yīng)基于專家一致性意見和臨床診療證據(jù)，還要征求專家意見、建議，制定相關(guān)指引；專家意見是經(jīng)驗性而非分析性，是非結(jié)構(gòu)化、非正式的；對于不同觀點，專家還應(yīng)參加專題會議，取得一致性意見；臨床診療證據(jù)應(yīng)系統(tǒng)評估結(jié)論，匯總形成臨床診治規(guī)范，并指導(dǎo)階段性臨床診治。中醫(yī)腫瘤規(guī)范化治療方案應(yīng)以中醫(yī)治則治法為切入點，以最優(yōu)的臨床證據(jù)為制定的基礎(chǔ)；要注重科學(xué)性、可重復(fù)性、可操作性和保持一定靈活性的原則；要與時俱進、定期更新，不能束之高閣；要根據(jù)患者情況靈活掌握，加大推廣和普及。賈英杰教授還提出，腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療，要以辨證論治為指導(dǎo)思想，要宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，要使主觀判斷向客觀化、標準化過渡，最后要建立中醫(yī)傳統(tǒng)辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨證體系。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤需要的臨床新切入點

3.1 “減毒增效”新思路 現(xiàn)代治療對“減毒增效”提出了新的更高要求，這區(qū)別于原始的中藥與西藥單純配合使用。比如在化療間歇期，要注重患者生活質(zhì)量的維護；在化療后要注重患者骨髓抑制“防重于治”；在消化道反應(yīng)的防治中，要更重視患者食欲的恢復(fù)；對于患者免疫功能方面，要更加注重患者免疫功能的終身維護。在患者化療后容易出現(xiàn)痞滿、嘔吐等癥狀，西醫(yī)運用胃腸動力學(xué)藥物給予治療，中醫(yī)則運用半夏瀉心湯通過辛開苦降、寒熱平調(diào)、散結(jié)除痞，達到痞嘔下利諸癥自除、標本兼顧的效果。在腫瘤患者免疫功能的終身維護方面，中醫(yī)藥發(fā)揮出了重大作用，中醫(yī)藥通過扶正祛邪、調(diào)節(jié)機體陰陽平衡達到增強正氣和祛除病邪的作用。對于腫瘤治療后出現(xiàn)的一些棘手癥狀，如癌因性疲乏，中醫(yī)藥可采用生脈散、黃芪生脈散等方藥辨證施治，從而緩解患者在化療間歇期出現(xiàn)的癌因性疲乏癥狀，這些都為腫瘤的臨床治療提供了減毒增效的新思路。

3.2 臨床新的切入點及其成果 根據(jù)中醫(yī)“治未病”思想，研究人員要探索中醫(yī)藥配合化療“擇時給藥”，要尋找臨床新的切入點，以達到最佳臨床效果。賈英杰教授課題組在非小細胞肺癌（NSCLC）的防治研究中選取合格病例，采用多中心、隨機化的方法，探究消巖湯配合化療方法治療氣虛毒瘀型NSCLC的臨床療效，研究結(jié)果[1-3]表明消巖湯配合化療治療氣虛毒瘀型NSCLC，可以提高患者生活質(zhì)量及免疫功能，能夠提高化療完成率，緩解臨床癥狀，其中化療前7日使用消巖湯效果最佳。在艾灸治療化療所致骨髓抑制的現(xiàn)狀及經(jīng)穴分析中，課題組通過實驗研究得出如下結(jié)論：艾灸治療可以減輕移植瘤引發(fā)的炎癥反應(yīng)；艾灸的作用明顯優(yōu)于普通熱刺激；艾灸對荷瘤小鼠的細胞免疫、體液免疫具有正向調(diào)節(jié)作用，可以促進T細胞生成與活化，促進成熟B細胞的生成與活化[4]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的新理念及其思考

4.1 腫瘤診療理念的變化 隨著腫瘤治療理念的更新，中西醫(yī)結(jié)合治療出現(xiàn)了可喜的對話平臺，這體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的進步。人們慢慢認識到腫瘤是一種慢性可控制性疾病，人們的健康觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，更加關(guān)注生存質(zhì)量，“帶瘤生存”的理念也逐漸被人們接受，同時辨證論治理論指導(dǎo)下的個體化治療在靶向治療和免疫治療中得到了極好的詮釋，這是中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的典范。中醫(yī)長期治療腫瘤的方法轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期計劃與短期安排結(jié)合、伴隨治療與定期復(fù)查相結(jié)合和關(guān)注中藥毒性及藥物經(jīng)濟學(xué)。腫瘤的治療理念也發(fā)生了變革：重視腫瘤患者宿主因素的研究和評價，加強宿主抑制腫瘤的能力，而不是僅考慮直接殺滅腫瘤的辦法，這也許是腫瘤治療新戰(zhàn)略的體現(xiàn)。腫瘤治療策略也發(fā)生了本質(zhì)變革：從抑制細胞增殖轉(zhuǎn)變到以阻斷腫瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中的分子生物學(xué)事件，包括以基因、受體、生長因子和激酶等為目標。正是這些診療理念、策略的變化，促進了腫瘤臨床治療療效的提高。

4.2 理念的變化為中西醫(yī)結(jié)合搭建了平臺——分子靶向治療 腫瘤分子靶向治療就是在分子生物學(xué)及遺傳學(xué)的基礎(chǔ)上，利用腫瘤組織或細胞所具有的特異性結(jié)構(gòu)分子為靶點，使用能與這些靶分子特異性結(jié)合的藥物，靶向性地殺傷腫瘤細胞的治療方式[5]。臨床治療也越來越個體化，從而達到阻斷癌變和增殖，或使迅速生長的腫瘤發(fā)展變成慢性過程，使患者保持良好的生活質(zhì)量和正常工作。從中醫(yī)辨證論治基本原則來說，個體化是疾病療效提高的必然途徑。同時中醫(yī)同病異治和異病同治的實踐恰好使今天的靶向治療得到最好的詮釋。正如孫燕院士所說，從歷史的角度來分析，分子靶向藥物治療的理念早已在中醫(yī)的醫(yī)療實踐中表現(xiàn)得淋漓盡致。腫瘤分子靶向治療重現(xiàn)了中醫(yī)科學(xué)思維，腫瘤診療理念發(fā)生的變化為中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤搭建了平臺。

5 小結(jié)

賈英杰教授強調(diào)，在中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤方面要注重整體與局部、辨證與辨病、扶正與祛邪、治標與治本和根治與姑息五大關(guān)系。中醫(yī)治療腫瘤以整體觀與辨證論治為主，注重疾病的癥狀與體征，注重疾病對全身造成的影響，治療則強調(diào)扶正固本，調(diào)理陰陽，祛邪解毒；西醫(yī)治療腫瘤則以疾病本身為主，注重疾病的分期、病理和治療，注重疾病帶來的痛苦癥狀，治療則強調(diào)殺死腫瘤細胞，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制腫瘤。中醫(yī)和西醫(yī)雖然理論上不是一個體系框架，但在腫瘤的防治中要加強兩者的結(jié)合，使兩者在腫瘤的臨床診療中達到療效最大化。正如賈英杰教授所說：“需要從病證結(jié)合的角度來認識中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤，在腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療中必須堅守中醫(yī)思維。”