陳云，曲峰蕾

“以人為本”(Person-centred)這一概念在上世紀40年代已由美國學者提出，之后不斷地被各個國家引入并運用于不同領(lǐng)域。而我國最開始使用這一概念是在管理領(lǐng)域，后來逐漸被推廣到醫(yī)學、教育、心理等領(lǐng)域。近年來，人們越來越重視該理念在醫(yī)療中的實踐，“以人為本的照護”(Person-centred care, PCC)受到了廣泛關(guān)注，與“以病人為中心的照護”相比，它更強調(diào)組織層面、政策層面上的實施，更注重包括正常人在內(nèi)的個人的、整體的健康狀況。國外對PCC的相關(guān)研究十分重視且瀕繁使用，但國內(nèi)相關(guān)文獻相對較少。本研究將從PCC的概念、發(fā)展現(xiàn)狀及展望等方面進行闡述，以期為相關(guān)領(lǐng)域研究提供理論依據(jù)。

1 PCC概念

1.1 PCC的定義及內(nèi)涵

PCC是一個復雜的、綜合的概念，通常涉及許多不同的原則和行為，作為一個新興和不斷發(fā)展的領(lǐng)域，至今尚無標準、公認的定義。這種共識的缺乏不僅包括PCC的定義，還包括其核心要素、最佳實踐和評估有效性的措施。PCC的內(nèi)涵強調(diào)了一種整體護理觀[1]，要綜合考慮接受護理的個體的需求、環(huán)境和偏好，故具體的護理內(nèi)涵要因人而異。近年來，PCC受到了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的高度青睞，護理理念被廣泛地使用，并被納入醫(yī)療保健提供者的培養(yǎng)準則里[2]。PCC成為了高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)的重要組成部分，用于了解患者的感受[3-4]，其在老年性智障綜合征等疾病的護理中已有相關(guān)研究[5-7]。鑒于人們對PCC越來越感興趣，并呼吁進行包括擴大以人為本護理實踐在內(nèi)的醫(yī)療改革，應(yīng)該及時建立標準化、可接受的PCC參數(shù)，使其擁有統(tǒng)一的語言及內(nèi)涵。

1.2 PCC理念的形成

“以人為本”的概念在醫(yī)療領(lǐng)域有著悠久的歷史和傳統(tǒng)，是由“以病人為中心”的概念逐漸發(fā)展而來。現(xiàn)在之所以使用“以人為本”這一理念，主要是因為“以病人為中心”會更多地關(guān)注患者的癥狀和(或)疾病，而忽略其價值觀?！耙匀藶楸尽钡母拍钭钤缡怯擅绹睦韺W家卡爾·羅杰斯在20世紀40年代早期提出，雖然在很多方面與現(xiàn)在的PCC含義不同，但是二者共有一個關(guān)鍵因素即同理心。20世紀60年代，Balint[8]提出了“以病人為中心的醫(yī)學”，他指出了醫(yī)生應(yīng)該如何與患者互動。1987年，美國醫(yī)療保健領(lǐng)域確定了PCC的七個要素：①尊重患者的價值觀、偏好和表達需求；②協(xié)調(diào)和整合護理；③信息、傳播、教育；④物理安慰；⑤情感支持，減輕恐懼、焦慮；⑥親友的參與；⑦過渡和連續(xù)性。該項目首次明確提出“以人為本”不僅應(yīng)該發(fā)生在護理提供者和患者之間的人際層面，而且應(yīng)該發(fā)生在組織層面。而后，Slater[9]的以人為本的概念分析和Hobbs等[10]的PCC的要素分析都促進了PCC理念的發(fā)展。前者認為衛(wèi)生保健環(huán)境會對提供PCC產(chǎn)生影響，但沒有將其確定為主要影響因素，也沒有說明環(huán)境如何影響PCC，而后者則認為PCC是一個復雜的概念，需要進一步研究。英國健康基金協(xié)會確立了一個理論框架來對PCC的發(fā)展和運用進行指導，該框架包括四個原則：①賦予人們尊嚴、同理心和尊重；②提供協(xié)調(diào)的護理、支持或治療；③提供個體化的護理、支持或治療；④支持人們認識和發(fā)展自己的長處和能力，從而過上獨立且充實的生活(賦能原則)。無論給予個體怎樣的特殊照護或干預，任何衛(wèi)生保健專業(yè)人員在實施PCC時，都應(yīng)該遵循以上四項原則。值得注意的是，衛(wèi)生保健專業(yè)人員對個體進行賦能時，應(yīng)該作為同伴而不是領(lǐng)導者或決策者，即共同了解對于個體而言什么是重要的，從而決定個體的護理和治療，并制定和實施個體的健康和生活目標。另外，WHO也在2007年出臺“以人為中心的醫(yī)療保健政策框架(People-Centered-Health Care：A Policy Framework)”，為給各國政府提供指導，幫助他們實施衛(wèi)生改革并重新建立對人民和社區(qū)健康福祉方面的關(guān)注。

迄今為止，PCC的理念已經(jīng)被各個國家引進并運用于醫(yī)療保健領(lǐng)域，甚至成為國家醫(yī)療政策的核心要素以及科學研究領(lǐng)域的熱點問題。

1.3 PCC建立的重要性

PCC的形成是建立在倫理基礎(chǔ)之上的，而且該理念的實際作用是顯著的，PCC有望在醫(yī)療保健中發(fā)揮更積極的作用。越來越多的證據(jù)表明，PCC方法例如決策共享和自我管理支持等，可以改善患者體驗、護理質(zhì)量和健康輸出等多個方面：①給予慢性疾病患者健康和護理管理上的支持，可以改善他們的生理狀況，促使堅持醫(yī)療方案和正確服藥，有效減少緊急醫(yī)療服務(wù)；②參與醫(yī)療和護理計劃的患者，可根據(jù)自己的價值觀和偏好選擇方案，因而對自己的護理更加滿意，同時也可以體現(xiàn)更好的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)性價比；③擁有更多知識、技能和信心管理自己健康的個體，更易于從事積極的健康行為并有更好的健康結(jié)果；④可以提升醫(yī)療衛(wèi)生保健工作人員的敬業(yè)度和工作熱情?？偠灾?，PCC理念應(yīng)該貫穿于現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，指導治療和護理服務(wù)的發(fā)展。

2 PCC理念的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 PCC運用對象

國外已經(jīng)有較多將PCC運用于實踐的案例，不僅是在患者個體護理或體驗層面，還注重在組織或更廣泛的層面上使“以人為本”理念更加滲透護理領(lǐng)域。PCC已經(jīng)成為改善基礎(chǔ)護理的重要途徑。因為醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換和人口老齡化的不斷加劇，加之老年人更可能有復雜的護理需求，因此老年人是優(yōu)先接受和受益于PCC的目標人群。迄今，PCC模型已成功地應(yīng)用于老年患者長期護理服務(wù)(糖尿病、高血壓等)、老年性智障綜合征護理、住院-家庭過渡護理和重病護理(姑息治療和臨終關(guān)懷)的實踐中[11-14]。然而，在實際實施過程中仍與最初設(shè)想存在巨大的差距，而且在門診以及家庭和社區(qū)服務(wù)中[15]缺乏PCC實踐，這也是今后PCC發(fā)展的目標和方向。

2.2 PCC實踐方法

目前已經(jīng)有較多的實際工作涉及了“以人為本”的理念，將籠統(tǒng)的方法、具體的計劃和質(zhì)量改進方法進行結(jié)合，從而尋求改善個人或組織層面的PCC的途徑。

2.2.1 協(xié)作護理和支持照護計劃(collaborative care and support planning) 協(xié)作護理和支持照護計劃由英國慈善組織“國家之聲”(National Voices)提出，是指需要長期進行護理支持的個體(包括慢性疾病患者或殘疾人)與衛(wèi)生保健專業(yè)人員共同協(xié)作并計劃護理內(nèi)容和目標。實施過程中包括：探索對個體而言什么是重要的；確定最佳的治療、護理和支持；支持個體設(shè)定目標，思考可以實現(xiàn)目標的方法。針對實施流程，該組織制定了一個指南進行指導，分為四個階段：討論的準備；與護理和支持的個體進行討論；討論過程中記錄要點；對討論進行回顧。該方法強調(diào)的是個體與專業(yè)人員的共同參與，且專業(yè)人員需要協(xié)作個體護理，支持個體照護計劃。通過融合協(xié)作護理和支持照護計劃于實際照護過程，滿足了個體需求，實現(xiàn)了個體的自我價值，促進了專業(yè)人員與個體的交流[16]。

2.2.2 基于經(jīng)驗合作設(shè)計(experience-based co-design，EBCD) EBCD是針對PCC以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法，即收集工作人員以及患者的經(jīng)驗感受，將其融合提煉從而共同設(shè)計改善衛(wèi)生保健服務(wù)的方法。該方法促使工作人員重新定義他們的工作，從患者的角度看問題，與患者一起工作，以便識別出對患者的護理體驗有重大影響的微小變化，從而制定更加符合患者實際的護理計劃和目標，改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。很多醫(yī)學領(lǐng)域的學者都已經(jīng)開始使用這種方法體現(xiàn)PCC理念：例如，Borgstrom等[17]在臨終關(guān)懷中采用這種方法對患者進行了更好的護理，滿足患者的個體需求，體現(xiàn)其自身價值；Cooper等[18]的研究結(jié)果也顯示，EBCD是改善心理健康服務(wù)的有效方法。

2.2.3 “關(guān)懷之家”(house of care，HoC) HoC是利用國際研究證據(jù)和最佳實踐證明有效的護理規(guī)劃(care plan)并依賴于當?shù)匦l(wèi)生保健系統(tǒng)四個關(guān)鍵要素的模型四個關(guān)鍵要素。①患者對自己的治療和護理決策感興趣且可以自己采取行動；②專業(yè)人士與患者屬于伙伴關(guān)系；③系統(tǒng)完善，可以有效地利用資源；④有整體的系統(tǒng)管理健康和護理服務(wù)。這四要素缺一不可，否則就說明所構(gòu)建的衛(wèi)生保健服務(wù)結(jié)構(gòu)不適用當下的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)。諸多學者對該模型進行了分析解讀[19-20]，目前英國的衛(wèi)生保健體系采取HoC措施主要用于提高慢性病患者的護理質(zhì)量和生活水平。

2.2.4 以個人和家庭為中心的照護(person and family-centred care，PFCC) PFCC是關(guān)注衛(wèi)生保健兩個平行層面的質(zhì)量改進進程：護理過程(護理的組織方式)；專業(yè)人員與患者及其家屬的互動(人際互動)。這種以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法促使專業(yè)人員結(jié)合無法自主決策的患者，為發(fā)展更好的患者體驗提供了共同的視角，同時通過工作提升自己。PFCC除了注重個體的想法，還融合了個體家屬的意見，尤其是對于一些不能表達自己需求的個體(重癥監(jiān)護室患者、兒童等)，多項研究也證實考慮家屬的建議可以有效提高個體以及家庭的生活質(zhì)量[21-22]。

2.2.5 個人健康預算管理(personal health budgets/individual budgets) 位于北美、大洋洲、西歐的大部分國家及地區(qū)正在使用一種讓人們可以用最適合自己的方式管理自身健康的系統(tǒng)[23-24]。個體自己計劃并同意他們的醫(yī)療團隊幫助他們實現(xiàn)健康目標，然后他們會收到一份用于支付醫(yī)療費用的預算清單。而這些預算區(qū)別于傳統(tǒng)意義上用于醫(yī)療保健的費用，人們可以利用這筆預算進行增進健康和幸福感的事情，例如健身或者旅游等。這種方式可以增進個體對健康管理的興趣，而且合理利用資源，減少計劃外的照護。目前研究多涉及個體精神心理方面，結(jié)果顯示護理人員給予有嚴重精神衛(wèi)生需求但缺乏動力和信心的個體有關(guān)健康預算的支持可以使其在一定程度上從這種形式的社會護理支持中受益[23-24]。

2.2.6 施瓦茨環(huán)(schwartz rounds) 所謂施瓦茨環(huán)指一種旨在幫助衛(wèi)生保健提供者發(fā)展其組織文化和支持工作人員的方法，該方法鼓勵工作人員對自己工作進行反思和分享見解，就某個護理案例或者一個主題進行討論分享，促進護理服務(wù)的進步。實踐證明，這種方法可以有效地增進工作人員的同理心，在處理敏感問題和非臨床護理方面更有信心，更愿意表達想法、問題和感受。系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，在不同場所運用施瓦茨環(huán)，包括綜合醫(yī)院、社區(qū)、醫(yī)學院和救濟院，可以增進對同事的理解、信任和開放，使情緒正?；?，減少孤立和提供支持，對患者給予更具同情心的照顧，改善對患者的照顧，發(fā)展共同的目標和改善組織[25-26]。

2.2.7 自我管理支持(self-management support) 自我管理支持主要是幫助需要長期護理服務(wù)的人群能夠在日常生活中管理自我健康的方法。這種方法的實施包括有組織的團隊教育計劃、健康指導或動機性訪談，以及發(fā)展個體的知識、技能和信心。學者們針對不同的對象尤其是慢性病患者進行了相關(guān)的研究[27]，證明提高個體自我管理能力可以有助于個體進行健康行為，并支持人們發(fā)展自認為需要的知識、技能、信心等。目前，已有學者開始研究遠程醫(yī)療對患者自我管理水平的影響，Viana等[28]的系統(tǒng)回顧顯示，通過遠程醫(yī)療提供自我管理支持可以提高1型糖尿病患者的自我管理能力，從而改善疾病狀況及生活質(zhì)量。

2.2.8 共同決策(shared decision making) 是指醫(yī)療衛(wèi)生保健專業(yè)人員支持患者達成一個特定的行動過程的決定，是一個醫(yī)患合作的過程。患者清楚自己的偏好、身處環(huán)境、目標、價值觀和信仰，專業(yè)人員在做決定時需要患者的參與，結(jié)合患者的看法共同制定護理方案和目標。研究證實，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬共同決策治療和照護措施可以更好地滿足患者的需求，顯著地提高患者對制定的計劃和目標的滿意度以及配合度[29-31]。

2.3 PCC在護理領(lǐng)域?qū)嵤┧媾R的問題

盡管PCC已在全球保健及各國政府層面得到廣泛關(guān)注并開展實踐，但實施PCC需要對大多數(shù)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的規(guī)范和預期目標進行重大的核心變革，實施過程仍面臨不少實際問題，主要包括以下幾方面[32]：

2.3.1 PCC相關(guān)概念模糊及指導知識缺乏 ①PCC術(shù)語不一致。不僅僅是“PCC”定義的不統(tǒng)一，“護理目標”、“偏好”和“價值”等關(guān)鍵術(shù)語的內(nèi)涵也不明確。專業(yè)名詞的術(shù)語不統(tǒng)一會直接導致交流障礙，最后阻礙了PCC的發(fā)展和完善。②PCC具體的推薦方法、指南和實施模式缺乏。由于PCC理念的發(fā)展時間有限，目前還未能結(jié)構(gòu)化、程序化地對PCC理念的實施予以標準規(guī)范，許多實施者對如何實施、誰負責實施的認知不足，這就直接導致了實施的終止。

2.3.2 醫(yī)療衛(wèi)生保健資源缺乏及功能不完善 ①醫(yī)療保健機構(gòu)的缺乏。許多老年人，特別是體弱和需要長期支助服務(wù)的老年人，需要保健和以社區(qū)為基礎(chǔ)的資源。目前，這些機構(gòu)數(shù)量還很有限，沒有辦法更好地促進協(xié)調(diào)和全面護理。②信息技術(shù)的欠缺。目前，很多醫(yī)療資料沒有電子化，患者資料難以進行跟蹤，這對衛(wèi)生保健機構(gòu)和服務(wù)提供者之間的溝通和協(xié)調(diào)造成了困難。③醫(yī)療保健系統(tǒng)的復雜性。醫(yī)療保健系統(tǒng)包含不同的部門、學科和專業(yè)，一個全面的、以人為中心的醫(yī)療保健機構(gòu)需要有很強的凝聚力、良好的協(xié)調(diào)和溝通力。④不恰當?shù)募畲胧，F(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)沒有建立合理的激勵措施去鼓勵PCC的實施。

2.3.3 傳統(tǒng)文化和角色轉(zhuǎn)變困難 ①傳統(tǒng)文化和思維改變。醫(yī)療保健行業(yè)是建立在100年前的醫(yī)療傳統(tǒng)上，向以人為本的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療專業(yè)人士而言是巨大的挑戰(zhàn)，因為這需要從根本上改變文化和思維方式。②角色轉(zhuǎn)變。PCC理念是服務(wù)個體需要承擔起積極參與創(chuàng)造護理的新角色，然而，他們更期望直接接受專業(yè)人員給予的護理計劃和目標，并且醫(yī)療服務(wù)提供者也仍然扮演著主要決策者的傳統(tǒng)角色。另外，當個體做出了醫(yī)療服務(wù)提供者強烈反對的決定，并將其置于死亡或疾病惡化的重大風險時，將會引發(fā)倫理和醫(yī)療法律方面的擔憂。

2.3.4 護理計劃和質(zhì)量指標的不恰當 ①缺乏提前護理計劃(advance care planning)。包括老年性智障綜合征在內(nèi)的諸多患者在失能失智之前從未討論過自身的護理需求，以至于患病后需讓護理服務(wù)提供者或患者家屬來決定患者想要什么，即通過代理完成，這與PCC理念中個體作為制定護理決策的同伴關(guān)系相悖。②質(zhì)量指標的不適當。關(guān)注個體的生活質(zhì)量和改善癥狀比具體的健康指標更重要，血壓和糖化血紅蛋白等指標很容易獲得，但不能測量以人為中心的結(jié)果。

3 PCC實施建議

3.1 PCC概念的清楚化及指導文書的制定

明確諸如“護理目標”、“偏好”和“價值”等關(guān)鍵術(shù)語的內(nèi)涵，政府及醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)綜合PCC的相關(guān)信息，制定相關(guān)的文件指導PCC的實踐，促進PCC的發(fā)展。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的建設(shè)和完善

大力建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)，完善醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的功能以及服務(wù)對象數(shù)據(jù)的電子化，提高各個系統(tǒng)的協(xié)作能力，建立合理的激勵措施，促進部門的分工合作，使醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)更加全面、統(tǒng)一，便于服務(wù)個體信息的共享和跟蹤。

3.3 傳統(tǒng)文化和角色觀念的改變

醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)該以伙伴的關(guān)系與個體共同制定符合個體情況的護理計劃和目標，這一過程中接受服務(wù)的個體應(yīng)該從以前的被動接受者轉(zhuǎn)變成主動參與決策者，提出自己的想法和見解，從而更好地實踐PCC的理念。

3.4 提前護理計劃和合理的質(zhì)量目標的制定

醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員以及個體應(yīng)根據(jù)個體已存在的護理問題進行預測，提前共同制定護理計劃，以滿足個體的期望和價值觀。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員需為情況復雜或多種疾病的老年人的PCC定義質(zhì)量指標,合理的質(zhì)量指標能夠促進個體護理目標的實現(xiàn)，即健康的維持和恢復。

經(jīng)過數(shù)十年的努力，以疾病為中心的醫(yī)療保健轉(zhuǎn)變成以病人為中心再到以人為中心的醫(yī)療保健，這已逐漸成為現(xiàn)實。醫(yī)療衛(wèi)生保健專業(yè)人員和患者的角色也在逐漸改變，二者的關(guān)系從決策者和接受者變成了伙伴關(guān)系，共同制定護理目標和計劃。雖然PCC理念正在逐漸成熟，但是，目前還有很多方面需要不斷完善，例如概念的定義、指南的制定、醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)等。在今后的工作中，我們要進一步完善PCC理念并整合系統(tǒng)資源，開展定量定性研究，提高個體的生命質(zhì)量和生存意義。