□ 邱雯慧 QIU Wen-hui 柯婷婷 KE Ting-ting 陳曉芝 CHEN Xiao-zhi 黃淑萍 HUANG Shu-ping 林碎釵 LIN Sui-chai

自2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎，疫情在全國(guó)各地迅速蔓延。截至2020 年2 月5 日24時(shí)，浙江省累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例954 例，其中溫州市396 例[1]。浙江省一度成為全國(guó)除湖北省外病例數(shù)最多的省份，而溫州發(fā)病例數(shù)又位居浙江省首位。我院是浙南閩北地區(qū)一所三甲綜合型醫(yī)院，作為省、市收治新冠肺炎重癥和危重癥患者的定點(diǎn)醫(yī)院，防控壓力大。疫情初始，醫(yī)院即騰空6 號(hào)樓感染科、肝病中心四個(gè)病區(qū)，開設(shè)2 個(gè)確診隔離病區(qū)，2 個(gè)疑似隔離病區(qū)，急診按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》要求設(shè)置隔離區(qū)域[2]，滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。隨著疫情發(fā)展，急診搶救室原有的隔離區(qū)域已不能滿足重癥疑似患者救治需求，發(fā)熱門診又不具備接收急診1、2 級(jí)重癥患者的條件。為此，醫(yī)院于2 月5 日決定在急診開設(shè)新型冠狀病毒肺炎重癥疑似病區(qū)，收治急診重癥疑似患者，亦同時(shí)收治住院部重癥疑似患者及輕癥、普通疑似隔離病區(qū)病情加重患者。

重癥疑似隔離病房的建立

1.病區(qū)的選擇。醫(yī)院感染管理處、護(hù)理部、總務(wù)處等相關(guān)部門實(shí)地查看，綜合考慮后，最終選擇相對(duì)獨(dú)立的急診留觀病房作為重癥疑似隔離病區(qū)。急診留觀病房位于急診最西側(cè)，具有雙走廊，病區(qū)南北兩端的東西兩面均有出入口。其東面是急診診療區(qū)及急診搶救室，中間有一內(nèi)院相間隔。西面西北方向是6 號(hào)樓四個(gè)隔離病區(qū)及發(fā)熱門診，是距6 號(hào)樓最近的病區(qū)。西南面是住院樓。地理位置處于三者的中心，既方便急診危重疑似患者就近轉(zhuǎn)入，也方便與6 號(hào)樓的發(fā)熱門診及隔離病區(qū)、普通住院部的疑似危重患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出。

2.病區(qū)布局劃分及改建。在醫(yī)院感染管理處工作人員指導(dǎo)下，因地制宜，將原病區(qū)外走廊與內(nèi)院之間的主任辦公室、男女值班室、男女衛(wèi)生間區(qū)域作為清潔區(qū)，將外走廊與病房之間的病區(qū)走廊、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、貯藏間、處置室區(qū)域作為半污染區(qū)，病房區(qū)域、原污洗間作為污染區(qū)。整體上形成“三區(qū)兩通道”的布局。

2.1 三區(qū)。清潔區(qū)包括庫房、休息區(qū)、男女更衣室、男女洗手間。在原有男女洗手間內(nèi)增設(shè)淋浴房，將原主任辦公室、副主任辦公室改為庫房和就餐區(qū)。半污染區(qū)包括護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、治療室、處置室、貯藏間。污染區(qū)包括病房、衛(wèi)生間、污洗間，所有病房均設(shè)置成為單人間，共13 張床位。

2.2 兩通道。員工通道：由病區(qū)北端東面入口進(jìn)入，經(jīng)外走廊進(jìn)入清潔區(qū)，作為員工通道?；颊咄ǖ溃悍羌痹\區(qū)域患者由病區(qū)南端西面入口進(jìn)入，急診患者由病區(qū)南端東面入口進(jìn)入，以保證疑似患者以最短路徑進(jìn)入隔離病區(qū)，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。病區(qū)南端西面入口亦作為確診患者轉(zhuǎn)出的出口通道，北端西面出入口作為陰性患者出口。各通道口均設(shè)顯著標(biāo)志，并由保安把守，防止人員誤入。

2.3 兩間。在清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間設(shè)第一緩沖間，半污染區(qū)與污染區(qū)之間設(shè)第二緩沖間，每間病房一分為二，每間病房入口處設(shè)第二緩沖間。

3.物資籌備。所有防護(hù)物資由醫(yī)務(wù)處根據(jù)床位數(shù)給予一定數(shù)量的配置，其余一次性耗材由護(hù)士長(zhǎng)自行申領(lǐng)。監(jiān)護(hù)儀、微泵、除顫儀、心電圖機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、搶救車等儀器設(shè)備首先從疫情期間關(guān)閉的科室調(diào)撥，仍不能滿足需求的由醫(yī)學(xué)工程處負(fù)責(zé)解決。因是重癥病房，保證每張床位均有監(jiān)護(hù)儀，搶救車、除顫儀均備兩臺(tái)，以備兩個(gè)病人同時(shí)搶救的情況發(fā)生。無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)無論何時(shí)均保證有一臺(tái)處于備用狀態(tài)。所有物品盡可能使用一次性耗材，盡可能減少使用需清洗、再次消毒的物品，以減少感染機(jī)會(huì)。

4.信息系統(tǒng)設(shè)置。由于我科既要接收急診、發(fā)熱門診的患者，又要接收住院部及輕癥、普通疑似隔離病區(qū)的病人，所以既有使用門診系統(tǒng)診療的患者，也有使用住院系統(tǒng)診療的患者。因門診信息系統(tǒng)較住院信息系統(tǒng)簡(jiǎn)便，我科接收的患者以急診的患者為多，相關(guān)部門商討后決定門診系統(tǒng)及住院系統(tǒng)雙系統(tǒng)并行。護(hù)士站電腦同時(shí)安裝兩套系統(tǒng)，護(hù)理人員名單上報(bào)信息科，開通兩套系統(tǒng)的使用權(quán)限。

5.人員調(diào)配。重癥患者的救治需要醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的應(yīng)急急救能力及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)，且疑似新冠肺炎的重癥患者不單單是內(nèi)科患者，也有外科患者，因此在人員配置上由急診科主任擔(dān)任重癥疑似病區(qū)主任，醫(yī)生由4 名急診內(nèi)科醫(yī)生與1 名心胸外科醫(yī)生組成。護(hù)理人員從急診搶救室抽調(diào)1 位護(hù)士長(zhǎng)，從急診各區(qū)域抽調(diào)10 名護(hù)士，另外再抽調(diào)肝膽外科因疫情關(guān)閉病區(qū)的12 名護(hù)理人員(含1 名護(hù)士長(zhǎng))，共23 位護(hù)理人員。搶救室護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理質(zhì)量與安全及儀器設(shè)備管理，肝膽外科護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)病區(qū)整體事務(wù)協(xié)調(diào)、人員排班。

完善各項(xiàng)工作職責(zé)、流程，加強(qiáng)人員培訓(xùn)

1.醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。疫情初期，醫(yī)院及科室采用線上、線下的方式已對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)考核，以及防護(hù)服穿脫流程的院科兩級(jí)考核。為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)及自我防護(hù)意識(shí)，進(jìn)入重癥疑似隔離病房的醫(yī)護(hù)人員，不僅對(duì)防護(hù)服穿脫流程再次考核，重點(diǎn)放在病區(qū)環(huán)境、物品消毒隔離知識(shí)、工作職責(zé)、工作流程及護(hù)工的培訓(xùn)。

1.1 工作職責(zé)、流程、制度與應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)。在院感處的指導(dǎo)下，結(jié)合本病區(qū)設(shè)施條件制定科室各崗位、班次工作職責(zé)及流程；制定患者出入院、陰性患者轉(zhuǎn)科、陽性患者轉(zhuǎn)科、患者外出檢查、標(biāo)本送檢等工作流程；制定病區(qū)消毒隔離制度、終末消毒制度；制定停電應(yīng)急預(yù)案、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)不適癥狀處理應(yīng)急預(yù)案[3]。所有工作職責(zé)、制度、流程、應(yīng)急預(yù)案通過微信發(fā)送至工作群學(xué)習(xí)，并在科室電腦做面上存放，供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱。隔離病區(qū)的工作流程不同于普通病區(qū)，消毒隔離是工作的重中之重，必須熟練掌握各項(xiàng)工作流程方能使各項(xiàng)工作順利開展。

1.2 儀器設(shè)備使用及急救技術(shù)的培訓(xùn)。護(hù)理人員中有約一半人員來自于普通病房，對(duì)呼吸機(jī)的使用、急救配合及急救技能掌握較少。由急診科主任對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)使用的培訓(xùn)，急診科科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行呼吸機(jī)管路的安裝、氣管插管用物準(zhǔn)備及配合、氣管插管的固定、人工氣道護(hù)理、除顫儀的使用等培訓(xùn)。為避免人員聚集，分兩批交叉進(jìn)行。培訓(xùn)后分5 組進(jìn)行各項(xiàng)操作練習(xí)，由急診科抽調(diào)人員中的5 名業(yè)務(wù)骨干分別進(jìn)行指導(dǎo)，務(wù)必掌握培訓(xùn)的內(nèi)容。

1.3 信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)。急診使用的門診信息系統(tǒng)與住院部使用的住院信息系統(tǒng)在病人出入院辦理、醫(yī)囑處理、財(cái)務(wù)收費(fèi)等方面操作差異較大，病區(qū)護(hù)士和急診護(hù)士互不熟悉相互的系統(tǒng)操作，由急診搶救室護(hù)士長(zhǎng)和肝膽外科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)分別向?qū)Ψ降淖o(hù)士講解、演示各自的信息系統(tǒng)的操作。培訓(xùn)后仍不熟悉的地方護(hù)士相互之間再學(xué)習(xí)。

2.護(hù)工及保潔員的培訓(xùn)。護(hù)工及保潔員文化水平普遍較低，無專業(yè)知識(shí)，短期培訓(xùn)難以形成較強(qiáng)的自我防護(hù)意識(shí)及消毒隔離觀念。因此，護(hù)士長(zhǎng)、院感督察員及其他工作人員在工作中尤其是工作初期要加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化護(hù)工及保潔員自我防護(hù)意識(shí)及消毒隔離觀念。

2.1 新冠肺炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)工進(jìn)行新冠肺炎的傳染源、傳播途徑、易感人群、常見癥狀、防護(hù)措施等疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[4]，使其了解該疾病，以正確的態(tài)度對(duì)待，思想上做到既不輕視也不過度緊張、恐懼，以利于后期工作正常開展。

2.2 消毒隔離防護(hù)知識(shí)及工作職責(zé)流程。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及院感督察員重點(diǎn)培訓(xùn)“三區(qū)兩通道兩間”的劃分、防護(hù)服的穿脫流程、各種消毒液的用法、消毒液濃度的配置、病區(qū)環(huán)境物品的清潔消毒方法、醫(yī)療垃圾的處理方法及工作職責(zé)及流程。防護(hù)服穿脫結(jié)合醫(yī)院拍攝的視頻，反復(fù)練習(xí)，考核合格后方能上崗。

人員及防護(hù)物資管理

1.人員管理。將護(hù)理人員分為5 組，由急救能力強(qiáng)的急診科護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)，其他組員考慮年資、個(gè)人業(yè)務(wù)能力，均衡配置。每組人員中既有急診護(hù)士，又有病區(qū)護(hù)士，無論使用住院信息系統(tǒng)還是使用門診信息系統(tǒng)，均有人能熟練操作。根據(jù)病人數(shù)量彈性排班，每日設(shè)機(jī)動(dòng)班1 ～2 名，機(jī)動(dòng)班24 小時(shí)待命。護(hù)士長(zhǎng)注意關(guān)注護(hù)士的心理、生理狀態(tài)，如有不適及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

2.防護(hù)物資管理。護(hù)士長(zhǎng)每日清點(diǎn)防護(hù)物資，了解使用情況及剩余量。根據(jù)病人數(shù)量、防護(hù)物資使用量及剩余量，在標(biāo)準(zhǔn)配置的基礎(chǔ)上酌情增減，在隔離病房物資管理微信群內(nèi)申請(qǐng)，設(shè)備庫根據(jù)申請(qǐng)每天將物資送至病區(qū)。在防護(hù)物資較為緊缺的情況下，既避免防護(hù)物資積壓造成不必要的浪費(fèi)，又保證臨床醫(yī)務(wù)人員的使用。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施

1.環(huán)境和物品消毒。(1)保持環(huán)境整潔、地面清潔。物體表面和地面每天使用含氯消毒劑消毒2 次。病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日至少2 次，每次30 分鐘；清潔區(qū)、半污染區(qū)早晚用紫外線消毒。(2)盡量使用一次性診療器械。一般性診療器械(如聽診器、手電筒、軟尺、叩診錘等)專床專用，用后消毒?；颊呓徊媸褂玫尼t(yī)療設(shè)備(如超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機(jī)等)，直接接觸患者的部位患者使用后立即用含氯消毒劑擦拭消毒。需送供應(yīng)室消毒的物品，用藍(lán)色塑料袋裝好放入張貼“新型冠狀病毒感染”的專用密閉污物箱內(nèi)，污物箱表面用含氯消毒劑擦拭消毒。運(yùn)出隔離區(qū)的一切物品都要用含氯消毒液擦拭消毒后運(yùn)出。(3)拆除病房?jī)?nèi)所有床簾和窗簾，使用一次性床單、被罩、枕套，其他織物使用后及時(shí)置入雙層橘紅色感染性織物袋內(nèi)，內(nèi)層為水溶性織物袋，用含氯消毒液噴灑消毒織物袋內(nèi)外(織物噴灑含氯消毒液后若不褪色則使用，若褪色則不使用)，患者織物粘貼“布草”標(biāo)簽，工作人員織物粘貼“工作服”標(biāo)簽。

2.醫(yī)療垃圾處理。病房?jī)?nèi)的垃圾全部按醫(yī)療垃圾處理，置入雙層黃色垃圾袋，用含氯消毒液噴灑垃圾袋內(nèi)外，采用鵝頸式扎法，醫(yī)療垃圾袋粘貼“新冠”標(biāo)簽，垃圾袋單獨(dú)區(qū)域放置待專門回收，做好交接記錄。

根據(jù)我院《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染防控指南》要求，上述含氯消毒液濃度初期均為2000mg/L，后均改為1000mg/L。

3.設(shè)專職院感督察員。院感督察員對(duì)病區(qū)新冠肺炎預(yù)防與控制措施落實(shí)情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改。對(duì)工作人員防護(hù)用品穿戴過程是否規(guī)范、安全進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指正，必要時(shí)提供幫助。

4.安裝監(jiān)控設(shè)備。緩沖間內(nèi)安裝監(jiān)控，護(hù)士站電腦和專職監(jiān)督員手機(jī)上安裝監(jiān)控軟件，方便院感督察員隨時(shí)、隨地對(duì)工作人員穿脫防護(hù)用品進(jìn)行監(jiān)督檢查。

小結(jié)

急診留觀病房2 月6 日騰空，2 月7 日進(jìn)行布局改造，2 月8日下午開始收住患者。從2月8日病區(qū)開放至3月7日四周時(shí)間，重癥疑似隔離病房共接收56 例患者，確診1 例新型冠狀病毒肺炎。其中呼吸重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入1 例，神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入1 例，輕癥、普通疑似隔離病房轉(zhuǎn)入2 例，發(fā)熱門診轉(zhuǎn)入3 例，其余49 例均由急診轉(zhuǎn)入。56 例患者中氣管插管5 例，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣7 例，無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣11 例，床旁血濾6 例。在這期間未發(fā)生院內(nèi)感染事件。重癥疑似隔離病房的開設(shè)，既做好了疫情的防控，防止疫情的蔓延，又保證危重患者得到及時(shí)救治，保證了危重患者的安全，保證了急診及普通病區(qū)的工作有序開展。重癥疑似隔離病區(qū)雖然經(jīng)過改造，基本符合隔離病房的要求，但與規(guī)范的隔離病房仍有一定差距。

急診的工作性質(zhì)決定了每次疫情發(fā)生，急診都不能獨(dú)善其身。經(jīng)歷了此次疫情，筆者與有關(guān)人員所持觀點(diǎn)一致，今后急診建設(shè)應(yīng)按醫(yī)院等級(jí)及規(guī)模，建設(shè)相應(yīng)符合隔離病房要求的病區(qū)，一旦大規(guī)模疫情暴發(fā)，可迅速騰出符合要求的傳染病隔離病區(qū)[5-6]，同時(shí)也應(yīng)致力于提高發(fā)熱門診對(duì)危重患者的救治能力。