朱躍坤 樸大勛

結(jié)直腸癌(colorectal cancer)是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，發(fā)病率仍處于上升趨勢，最新數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率已超過胃癌，繼乳腺癌、肺癌之后位于第3位[1]。腫瘤的早期篩查和晚期綜合治療是降低死亡率的重中之重[2]。廣義上左半結(jié)腸可包括橫結(jié)腸的左三分之一、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及直腸上段。中晚期結(jié)直腸癌合并梗阻的病人中，左半結(jié)腸癌所占的比率比較高，約為60%～70%，這與左半結(jié)腸和右半結(jié)腸的生理發(fā)育、病理類型、解剖空間和菌群比例等因素有關(guān)[3]。左半結(jié)腸癌梗阻病人因為閉袢梗阻，腸腔壓力大，容易出現(xiàn)血運障礙和急性穿孔。梗阻時間過長可繼發(fā)離子紊亂、低滲性脫水、酸堿失衡和腸道菌群易位，腫瘤的消耗和禁食、禁水可以合并貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)性障礙。如合并穿孔，糞便大量外溢到腹腔造成毒素廣泛吸收，引起感染性休克。病人的手術(shù)風(fēng)險高，預(yù)后差，急診手術(shù)死亡風(fēng)險接近20%[4]。部分病人術(shù)后合并切口感染呲開、肺炎、腹腔感染或吻合口漏等并發(fā)癥，延誤了術(shù)后輔助放化療時機。如何對這一部分高風(fēng)險病人選擇合理的治療方案，在不同中心和不同專家中仍有爭議[5]。左半結(jié)腸癌合并梗阻的病人可以根據(jù)梗阻程度和全身狀態(tài)粗略的將其劃分為3大類：(1)不完全梗阻且一般狀態(tài)較好；(2)完全梗阻且狀態(tài)較差；(3)伴有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移且無法切除的晚期病人。3類病人的預(yù)后、對手術(shù)和全身治療的耐受性有較大差異，治療策略有所不同。

一、術(shù)中減壓后造口

剖腹探查術(shù)是左半結(jié)腸癌合并梗阻病人的最常見的術(shù)式。梗阻后腸道嚴(yán)重擴張，腹腔內(nèi)操作空間有限，減壓幾乎是首要操作。多數(shù)病人小腸和結(jié)腸都存在嚴(yán)重擴張，手術(shù)操作的空間有限，特別對于腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)的清掃有較嚴(yán)重的遮擋，所以腸道減張切口的選擇要考慮到小腸的減壓。小腸的單獨切開減壓無疑增加了術(shù)后腸漏的風(fēng)險。因此，我們更傾向于選擇闌尾處的減張。切除闌尾后，從闌尾的盲腸口將吸引器通過回盲瓣對小腸持續(xù)減壓，然后減壓右半結(jié)腸，最后將闌尾荷包縫合。如果條件允許，首選左半結(jié)腸癌根治術(shù)，然后進行近端結(jié)腸造口，同時也要考慮到閉口手術(shù)的方便，將遠(yuǎn)端腸管固定在相對容易探查到部位。對于狀態(tài)極差的病人，也可以選擇姑息手術(shù)和直接造口。單純造口術(shù)的病人除了本身的病情較嚴(yán)重外，造口并發(fā)癥和切口相關(guān)并發(fā)癥都會影響生活質(zhì)量，二次手術(shù)術(shù)中嚴(yán)重粘連和術(shù)后吻合口帶來的風(fēng)險也不容忽視。Hennekine-Mucci等[6]研究發(fā)現(xiàn)，造口術(shù)后僅有近20%病人進行了閉口術(shù)。我們治療的病人中也多因腫瘤復(fù)發(fā)、手術(shù)的創(chuàng)傷、病人康復(fù)狀態(tài)和經(jīng)濟因素等未進行閉口手術(shù)。多數(shù)病人需要終生承受生活質(zhì)量下降和心理創(chuàng)傷的雙重壓力。該術(shù)式逐漸成為大多數(shù)外科醫(yī)生的次要選擇。當(dāng)然，穿孔或者狀態(tài)無法耐受較長時間手術(shù)和麻醉的病人，為了減少創(chuàng)傷應(yīng)激，盡快完成手術(shù)，也可以選擇造口術(shù)。

二、術(shù)中灌洗一期吻合及保護性造口

術(shù)中灌洗后進行根治性手術(shù)和一期吻合也是一個主要選擇術(shù)式[7]，闌尾口灌注大量沖洗液或者蒸餾水，遠(yuǎn)端腸道接入特制的腸道灌洗設(shè)備，沖洗直到無明顯消化液后進行根治性手術(shù)。術(shù)中灌洗技術(shù)的安全性主要涉及到吻合口漏和切口感染。我們認(rèn)為，術(shù)中灌洗并沒有明顯改善近端腸道水腫，即使遠(yuǎn)端腸道可以采用增大口徑的斜切口與之吻合，但腸道的水腫仍會影響吻合口的愈合。如果腫瘤接近脾曲，切口將會由上腹部延長至下腹部，病人術(shù)后切口疼痛帶來的康復(fù)緩慢不容忽視，而且術(shù)區(qū)感染和腹腔粘連的可能性增加。

是否增加保護性造口要依據(jù)術(shù)者對腸道水腫和吻合質(zhì)量的經(jīng)驗判斷來決定，如果吻合質(zhì)量較好，即使有中度的水腫，多數(shù)病人仍可以術(shù)后糾正營養(yǎng)狀態(tài)，獲得較好的結(jié)局。如果腫瘤已經(jīng)R0切除，要考慮到下次閉口手術(shù)因腹腔廣泛粘連而帶來的手術(shù)困難，要做到腹腔的充分沖洗，以及對閉口遠(yuǎn)端腸管的位置縫合固定。我們認(rèn)為，即使考慮造口，也可以一期吻合后加做回腸的保護性造口，從而充分降低閉口手術(shù)的難度。

三、單純腸梗阻導(dǎo)管減壓后擇期手術(shù)

多數(shù)中心已開展了經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，通過內(nèi)鏡或者X射線用活檢鉗將腸梗阻導(dǎo)管的導(dǎo)絲通過狹窄段，然后沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，氣囊擴張固定。

通過腸梗阻導(dǎo)管的沖洗減壓，以期達到腸道減壓和水腫消除的目的。多數(shù)病人治療中確實可以快速改善梗阻癥狀，但目前的數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)的腸道梗阻充分減壓后仍需要2周左右的時間才能達到一期吻合的安全程度，等待過程中腸梗阻導(dǎo)管存在扭曲，阻塞或脫落的可能性。此外，腸梗阻導(dǎo)管價格相對昂貴，且對于較大的糞塊有可能存在減張不充分的可能性。如果選擇腸梗阻導(dǎo)管治療，要在術(shù)前充分糾正低蛋白血癥、貧血以及離子紊亂和酸堿失衡。

四、支架擴張聯(lián)合新輔助化療+手術(shù)治療

目前，腸道支架的種類繁多，多數(shù)中心仍以自體膨脹式金屬支架(self-expanding metal stent，SEMS)為主[8]。SEMS可塑性強，一般不會引起腸道的血運障礙。放置后可以快速改善腸梗阻癥狀，多數(shù)病人一天內(nèi)可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)。SEMS在對腸道的機械性擠壓后，會造成腫瘤細(xì)胞的血行播散，增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。多項實驗表明，SEMS并沒有提高病人的5年生存率[9]。此外，SEMS還可以引起腫瘤的破潰出血和穿孔，再次轉(zhuǎn)為急診手術(shù)。SEMS置入后手術(shù)間隔時間的選擇仍有爭議。van Hooft等[10]認(rèn)為，結(jié)腸支架置入后10～14天行結(jié)腸癌根治術(shù)時腸壁水腫有效緩解，一期吻合的概率更大。我們曾觀察到部分病例在2周以內(nèi)仍存在水腫，術(shù)后的吻合口狹窄和吻合口漏的幾率可能增加，因此，多選擇支架術(shù)2周后進行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，也符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科的理念[11]。

因SEMS沒有得到滿意的長期預(yù)后，很多中心開展了置入支架后進行新輔助化療，新輔助化療可以降低SEMS帶來的局部和遠(yuǎn)處的播散風(fēng)險。對于存在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的病例，也可以同時進行靶向治療或免疫治療。SEMS加做新輔助化療的研究顯示，病人的生存期得到了提高。Karoui等[12]一項納入53例病人的隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，置入SEMS解除梗阻后，先予2個周期CapeOX方案化療，再行擇期根治術(shù)病人的總存活率與無病存活率均高于置入SEMS后僅行擇期手術(shù)者(93.3% vs.57.1%，77% vs.31%，P<0.05 1)。韓加剛等[13]研究顯示，新輔助化療組造口率明顯低于直接手術(shù)組(4.8% vs 34.1 %，P<0.05)。鑒于癥狀快速有效的緩解，造口的幾率較低，而又提高了遠(yuǎn)期生存期，SEMS加新輔助化療有望成為左半結(jié)腸癌梗阻的主流新策略[14]。

五、單純支架擴張+綜合治療

對于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或者不可切除的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移病人，手術(shù)很難改變病人的預(yù)后，甚至引起圍手術(shù)期死亡，病人的生存期多在6個月左右。以往認(rèn)為，單純的支架擴張減壓是終末期病人的一種姑息治療。但隨著靶向藥物、免疫藥物和腹腔熱灌注化療(HIPEC)技術(shù)等綜合治療的應(yīng)用，使該部分病人獲得根治性手術(shù)的可能性有所提高[15-17]。HIPEC技術(shù)因良好的藥代動力學(xué)，熱療作用和腹腔物理沖洗作用對于腹膜轉(zhuǎn)移有一定的治療優(yōu)勢。盡管目前的熱灌注化療方案仍不統(tǒng)一，但絲裂霉素、5-氟尿嘧啶和鉑類制劑都有較多的有效報道。研究表明，將結(jié)腸癌細(xì)胞暴露于48 ℃下2小時，可使細(xì)胞存活率降低80%左右。近年來，Ⅳ期病人通過精準(zhǔn)綜合治療轉(zhuǎn)化為可切除的根治性手術(shù)的報道屢見不鮮。因此，對于這一部分梗阻晚期病人仍要積極治療。多學(xué)科協(xié)作(Multidisplinary teamwork，MDT)可以對方案的選擇起到積極作用[18]。

綜上所述，左半結(jié)腸癌合并梗阻的病人病情復(fù)雜且嚴(yán)重，目前的治療方式較多，SEMS聯(lián)合新輔助化療的數(shù)據(jù)較為樂觀，但高質(zhì)量的研究仍需進一步積極開展。應(yīng)該充分重視病人個體化治療和MDT決策，使部分晚期病人得到合理有效的治療。