葉倩 閆朝岐

乳腺癌(breast cancer，BC)是女性中常見的惡性腫瘤之一，隨著生活模式和生存環(huán)境的改變，我國女性BC的發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)[1]。盡管診療水平不斷提高、治療措施不斷改進(jìn)，但死亡率仍未得到有效控制，35歲以下病人死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡降低而增加[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腋窩超聲的準(zhǔn)確性越來越高，越來越多的臨床工作者依靠腋窩超聲來評(píng)估BC病人腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，從而做出醫(yī)療決策，依靠超聲結(jié)果甚至可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少病人的痛苦及術(shù)后并發(fā)癥[3]。關(guān)于腋窩超聲檢查，其不可控因素較多。關(guān)于腋窩超聲在評(píng)估BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

一、BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)治療決策的影響

EORTC，10981-22023AMAROS試驗(yàn)結(jié)果表明，前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)陽性的BC病人，需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。盡管腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可提供有效的區(qū)域控制，但它仍具有較大的不良反應(yīng)。對(duì)于SLN活檢陽性的病人，可以考慮腋窩放療替代腋窩淋巴結(jié)清掃。更新的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明，相比于腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩放療組病人的生活質(zhì)量更好，并發(fā)癥更少，且淋巴水腫的發(fā)生率顯著降低。

2018年，BC和SLN微轉(zhuǎn)移病人的腋窩淋巴結(jié)清掃與非腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(IBCSG23-01)結(jié)果表明，對(duì)于早期BC病人，如果SLN中的腫瘤負(fù)荷很小或中等，則不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃[5]。美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2014年對(duì)SLN指南進(jìn)行了修改，當(dāng)術(shù)中只發(fā)現(xiàn)一個(gè)陰性的SLN，但術(shù)前評(píng)估陽性時(shí)，可考慮對(duì)腋窩淋巴結(jié)擴(kuò)大切除做進(jìn)一步探查；而術(shù)中發(fā)現(xiàn)SLN為陽性，但腋窩術(shù)前評(píng)估陰性時(shí)，對(duì)于保乳病人可免于行腋窩淋巴結(jié)清掃[6]。

BC病人腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)不同，則治療決策也大不相同。準(zhǔn)確判斷BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)病人的治療及預(yù)后有重要意義。

二、超聲評(píng)估BC腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷指標(biāo)

1.淋巴結(jié)的大小:病人保持平臥位，患側(cè)手臂上舉，充分暴露腋窩，使用小器官彩色多普勒超聲成像儀，設(shè)置探頭頻率為8～9 MHZ，采用直接掃查法，仔細(xì)檢查腋窩淋巴結(jié)是否腫大，淋巴結(jié)大小等。臨床上發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)也可能由炎性反應(yīng)性增生所致，而正常大小的淋巴結(jié)也可能受到腫瘤的浸潤。單純依靠淋巴結(jié)的大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)良惡性淋巴結(jié)的診斷敏感度和特異度均不高[7]。

2.縱橫比(L/T):超聲檢查淋巴結(jié)縱橫比(longitudial-transeverse，L/T)可較為直觀地反映腫瘤侵犯淋巴結(jié)的程度[8]。腋窩正常淋巴結(jié)呈橢圓形，直徑多在0.5 cm以內(nèi)，淋巴結(jié)形態(tài)隨著受累范圍擴(kuò)大而增大、變圓，L/T降低，二維灰階超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以L/T<2作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，比值越小，診斷意義越大。多數(shù)研究將該指標(biāo)與其他形態(tài)指標(biāo)結(jié)合分析，以得到更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

3.皮質(zhì)形態(tài):超聲檢查對(duì)良惡(轉(zhuǎn)移)性淋巴結(jié)腫大有極高的特異性。BC病人腫瘤細(xì)胞浸潤的淋巴結(jié)首先累及淋巴結(jié)皮質(zhì)，表現(xiàn)為皮質(zhì)局限性增厚，邊界模糊，中心髓質(zhì)回聲區(qū)不清或消失，皮質(zhì)區(qū)異常回聲增多。Mainiero等[10]研究226個(gè)淋巴結(jié)以皮質(zhì)增厚3.0 mm為界值，靈敏度、特異度分別為85%、75%；Ewing的研究則將皮質(zhì)增厚3.5 mm作為判斷淋巴結(jié)腋窩的界值。根據(jù)上述各項(xiàng)研究，癌細(xì)胞的入侵程度不同，則皮質(zhì)的表現(xiàn)程度也大不相同。

4.淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu):當(dāng)BC發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，首先出現(xiàn)異常的是SLN，這是BC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)[11]。在BC的早期，SLN的大小和結(jié)構(gòu)并沒有顯著的改變，但隨著癌細(xì)胞的不斷浸潤，淋巴結(jié)原有的結(jié)構(gòu)逐漸被破壞，導(dǎo)致正常的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)偏心或消失。淋巴結(jié)門強(qiáng)回聲消失或偏移，是腫瘤細(xì)胞破壞淋巴結(jié)的晚期表現(xiàn)。由于淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)的消失出現(xiàn)在BC發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期。因此，不能依靠此項(xiàng)指標(biāo)來識(shí)別早期有轉(zhuǎn)移征象的BC。

5.血流狀態(tài):有學(xué)者將淋巴結(jié)血流類型分為淋巴結(jié)門型、中央型、邊緣型和混合型等類型，這主要與癌細(xì)胞生長過程中誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)血管的數(shù)量、形態(tài)、空間分布以及灌注功能的改變有關(guān)，可考慮將阻力>0.6作為診斷惡性淋巴結(jié)的重要參考指標(biāo)之一。但彩色多普勒超聲檢查受限于儀器、操作者以及淋巴結(jié)深度的影響，顯示的結(jié)果可能會(huì)有差異。血流信號(hào)雜亂、阻力增高，這些對(duì)診斷BC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的價(jià)值。

三、超聲診斷BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)準(zhǔn)確性的發(fā)展

2016年，Verheuvel的研究表明，由超聲引導(dǎo)的淋巴結(jié)活檢(ultrasound-guided lymph node biopsy，UGLNB)確定的陽性腋窩淋巴結(jié)，是淋巴結(jié)進(jìn)一步廣泛轉(zhuǎn)移的最重要原因[12]。因此，應(yīng)重新考慮超聲對(duì)腋窩分期的作用。另有研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷和腫瘤生物學(xué)改變了超聲對(duì)原發(fā)BC術(shù)前SLN分期的準(zhǔn)確性[13]。腋窩超聲在低危風(fēng)險(xiǎn)BC病人中的臨床應(yīng)用值得進(jìn)一步評(píng)估，因?yàn)槠錅?zhǔn)確性隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)擔(dān)而降低。

超聲評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)分期直接、無創(chuàng)，越來越多地應(yīng)用于浸潤性BC病人的術(shù)前分期，為新輔助或直接進(jìn)行手術(shù)提供指導(dǎo)[14]。2016年，一項(xiàng)名為比較SLN結(jié)活檢與臨床T1-T2 N0 BC且腋窩超聲正常的病人沒有進(jìn)一步腋窩分期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)成功完成[15]，得出的結(jié)論提供了支持腋窩超聲排除腋窩臨床上重大疾病的前瞻性證據(jù)。

近年來，隨著乳腺高頻超聲和彩超成像技術(shù)的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，超聲造影在淺表淋巴結(jié)檢查的臨床應(yīng)用飛速發(fā)展。超聲造影對(duì)BC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別有重要意義。超聲造影可以顯示組織或病灶的微血管變化，這一點(diǎn)彌補(bǔ)普通彩色多普勒血流超聲的缺點(diǎn)。

四、小結(jié)

超聲作為一種簡便、直接、非侵入性檢查方法，在BC病人術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估中發(fā)揮巨大作用，既可為臨床工作者提供醫(yī)療決策的診斷依據(jù)，又可為病人的預(yù)后提供重要依據(jù)。目前，多項(xiàng)研究表明，腋窩超聲對(duì)BC病人腋窩淋巴結(jié)的評(píng)估具有非常重要的價(jià)值，由于易受各種因素的影響如超聲醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)、超聲儀器的分辨率、BC病人原發(fā)腫瘤的大小及浸潤程度、病人的生活環(huán)境及生活習(xí)慣等，評(píng)估的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究及提高。相信不久的將來，腋窩超聲在評(píng)估BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面的準(zhǔn)確性將得到極大的提高，使更多的BC病人從中獲益。