馮青陽 許劍民

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科的主流。結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-2]。對于直腸癌，特別是中低位直腸癌，腹腔鏡手術(shù)難度較大，其根治效果尚存在一定的爭議：國際多中心ALaCaRT研究比較了腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)的根治性切除率，提示腹腔鏡手術(shù)可能劣于開腹手術(shù)(82% vs.89%)，劣勢主要集中在環(huán)周切緣方面(93% vs.97%)[3]；ACOSOG Z6051研究比較了環(huán)周切緣質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)同樣存劣勢(81.7% vs.86.9%)[4]。因此，眾多診療指南規(guī)范均要求經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)則為微創(chuàng)外科提供了新的選擇。目前全球的手術(shù)機(jī)器人以達(dá)芬奇(da Vinci)外科系統(tǒng)為主。截至2020年底，全國累計安裝達(dá)芬奇機(jī)器人190臺，開展各類機(jī)器人手術(shù)總計19萬例，其中結(jié)直腸癌手術(shù)1.9萬例，約占10%。機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)量增長也非常迅速，自2009年首例機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)至今，年手術(shù)量已達(dá)4700例，近3年平均年增長率超20%?？梢哉f，機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌微創(chuàng)治療的新趨勢。也正因此，2015年編撰發(fā)布了《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)》，并在2020年進(jìn)行了修訂與更新[5]。本文即對該2020新版《專家共識》進(jìn)行解讀。

一、機(jī)器人的技術(shù)特點(diǎn)

手術(shù)機(jī)器人能夠提供放大10倍的高清三維圖像，賦予手術(shù)視野真實(shí)的縱深感，增加醫(yī)師對手術(shù)的把控。機(jī)械臂和手術(shù)器械則具有獨(dú)特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行540°旋轉(zhuǎn)，突破了雙手的動作限制，使操作更靈活，尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)。新版《專家共識》則介紹了第4代達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)。前3代達(dá)芬奇系統(tǒng)的設(shè)計相仿，第4代Xi系統(tǒng)則有較大改進(jìn)，一方面進(jìn)行了輕量化設(shè)計，減小了機(jī)械臂的體積和重量，使安裝更為便捷；另一方面配備了可旋轉(zhuǎn)吊臂(Boom)，機(jī)械臂移動范圍和角度更大，基本覆蓋整個腹部，手術(shù)平臺一次定位連接后，通過調(diào)整吊臂即可滿足上腹部和下腹部的不同手術(shù)操作需要，減少再次定位連接帶來的不便。前3代達(dá)芬奇系統(tǒng)的機(jī)械臂分為1條專門的鏡頭臂(配合12 mm Trocar，用于安裝鏡頭)和3條通用的操作臂(配合8 mm Trocar，用于安裝手術(shù)器械)；第4代Xi系統(tǒng)對鏡頭也進(jìn)行了輕量化設(shè)計，配合8 mm Trocar，可安裝于任意一條機(jī)械臂，調(diào)整手術(shù)視野更方便。

機(jī)器人系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢一定程度上降低了手術(shù)的學(xué)習(xí)難度。Byrn等[6]報道，無論術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)多少，有無機(jī)器人的操作經(jīng)歷，使用手術(shù)機(jī)器人都可以顯著減少手術(shù)操作時間(34%～46%)，降低失誤發(fā)生率(44%～66%)，減少不必要的組織損傷。有研究顯示，機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的第一個平臺期，需要25～44例[7-10]，雖然較腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢[11-12]，但不同中心不同醫(yī)師之間仍然存在較大的差異。因此，《專家共識》強(qiáng)調(diào)開展機(jī)器人手術(shù)需要全面的規(guī)范化培訓(xùn)。

二、機(jī)器人手術(shù)的臨床應(yīng)用

《專家共識》認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證與腹腔鏡手術(shù)相仿，可用于結(jié)直腸各部位的腫瘤根治手術(shù)。近期一項全國多中心隊列研究入組了全國28個中心截至2017年底共5 389例機(jī)器人手術(shù)病例，占同期全國機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的72.2%，結(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)仍以直腸癌(占68.6%)和乙狀結(jié)腸癌(占18.4%)為主，但在右半結(jié)腸癌(9.1%)和左半結(jié)腸癌(2.8%)中也有一定的應(yīng)用[13]。

在結(jié)直腸外科領(lǐng)域，機(jī)器人技術(shù)最早即用于直腸癌的手術(shù)。機(jī)器人的高清三維視野及穩(wěn)定靈活的操作特別適合盆腔狹小空間內(nèi)的手術(shù)。新版《專家共識》詳細(xì)總結(jié)了近年來報道的相關(guān)臨床研究，認(rèn)為機(jī)器人直腸癌手術(shù)技術(shù)發(fā)展最為成熟，較腹腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)勢。大量回顧性研究的薈萃分析顯示，相較腹腔鏡直腸癌手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)顯著減少術(shù)中出血量，降低中轉(zhuǎn)開腹率，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間[14-17]。近期報道的國際多中心隨機(jī)對照ROLARR研究對比了機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù)，其短期結(jié)果認(rèn)為，機(jī)器人直腸癌手術(shù)在中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、排尿功能、性功能等方面并無顯著優(yōu)勢[18]。值得注意的是，該研究的主要終點(diǎn)為中轉(zhuǎn)開腹率，統(tǒng)計設(shè)計為腹腔鏡組25%，機(jī)器人組12.5%；然而研究結(jié)果顯示腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率12.2%，機(jī)器人組8.1%，遠(yuǎn)低于設(shè)計。同時，國際多中心研究設(shè)計也使得研究質(zhì)量的管控難度增大。在并發(fā)癥分析中，該研究納入了全體并發(fā)癥，而在臨床實(shí)踐中，Ⅰ級并發(fā)癥如惡心、嘔吐等占大多數(shù)，時常與手術(shù)無關(guān)，且不顯著影響術(shù)后恢復(fù)。因此，ROLARR研究的設(shè)計未能有效體現(xiàn)機(jī)器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢。在腫瘤根治方面，機(jī)器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的長期生存相仿。有研究認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)有更低的環(huán)周切緣陽性率[19]，但大多數(shù)研究并不認(rèn)可?，F(xiàn)有研究多為回顧性研究，腫瘤的位置、大小、分期以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平都會影響根治效果，需要較為嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行比較。在ROLARR研究中，機(jī)器人組的環(huán)周切緣陽性率為5.1%，略低于腹腔鏡組(6.3%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭開展的多中心隨機(jī)對照REAL研究，比較機(jī)器人中低位直腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性，研究入組已經(jīng)完成，即將報道短期結(jié)局，希望能夠?yàn)闄C(jī)器人直腸癌手術(shù)的應(yīng)用提供更為可靠的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相較直腸癌，機(jī)器人技術(shù)在右半和左半結(jié)腸癌中的應(yīng)用起步較晚，病例數(shù)量雖日趨增長，但仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。值得注意的是，達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)可能有利于右半和左半結(jié)腸癌手術(shù)的開展，但目前尚未見相關(guān)報道。

此外，新版《專家共識》還提出了機(jī)器人技術(shù)與一系列新的手術(shù)方式相結(jié)合，包括經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME)以及術(shù)中熒光顯像技術(shù)。切口控制是微創(chuàng)技術(shù)的源頭，也一直是微創(chuàng)技術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。傳統(tǒng)的腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)采用腹部輔助切口取出標(biāo)本，并協(xié)助進(jìn)行吻合操作。NOSES手術(shù)則通過肛門、陰道等自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本，避免了腹部輔助切口，根本上消除了切口感染、切口疝等切口相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步減少術(shù)后疼痛，并能兼顧美容效果[20-21]。根據(jù)腫瘤位置和取標(biāo)本方法的不同，NOSES手術(shù)又可分為Ⅰ到Ⅹ式[22]。然而，當(dāng)代微創(chuàng)技術(shù)不僅追求縮小手術(shù)切口，更注重減少手術(shù)的整體創(chuàng)傷，包括麻醉時間、出血控制、鄰近臟器干擾、神經(jīng)與器官功能保護(hù)等。這些也正是機(jī)器人手術(shù)所擅長的。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主要開展機(jī)器人NOSES手術(shù)，采用經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本(I式)和經(jīng)直腸拖出標(biāo)本(Ⅳ式)[22]，適應(yīng)證如下：直腸癌或遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸癌；腫瘤最大直徑<5 cm，占據(jù)腸管<2/3周；cT1-3,N0-1,M0；BMI≤30 kg/m2。肛門、陰道等自然腔道直徑相對有限，無法任意擴(kuò)張。標(biāo)本大小是限制NOSES手術(shù)的重要因素。NOSES手術(shù)中取出標(biāo)本的過程相對復(fù)雜，即便采用標(biāo)本袋套裝也難以完全避免腫瘤播散的風(fēng)險，因而對T4期病人不適合應(yīng)用，T3期侵犯直腸系膜筋膜者也應(yīng)慎用。肥胖程度影響直腸系膜厚度，同樣影響標(biāo)本大小和取出難度。上述適應(yīng)證并不絕對，最終是否行NOSES手術(shù)還應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況具體判斷。NOSES手術(shù)完全依賴腹腔內(nèi)操作，對手術(shù)技術(shù)要求高，機(jī)器人技術(shù)更有優(yōu)勢：機(jī)器人能夠更為便捷地完成TME步驟，分離直腸系膜直至盆底，便于標(biāo)本外翻拖出；并能縫合加固吻合口，縫合關(guān)閉盆底腹膜，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，減少吻合口漏的發(fā)生[23]。新版《專家共識》認(rèn)為，對于合適的病人，機(jī)器人手術(shù)與NOSES技術(shù)結(jié)合更有優(yōu)勢。

TaTME手術(shù)是近10年來出現(xiàn)的新技術(shù)，2009年Sylla等[24]開展了首例TaTME手術(shù)，宣告該技術(shù)問世。TaTME經(jīng)腹腔完成血管離斷和淋巴結(jié)清掃的同時，從腫瘤遠(yuǎn)端開始，經(jīng)肛門自下而上完成TME步驟?；仡櫺匝芯康乃C萃分析顯示，TaTME在TME完整性、環(huán)周切緣、術(shù)后并發(fā)癥等方面可能具有一定的優(yōu)勢[25]。國際多中心COLOR Ⅲ研究比較TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)腹TME[26]，其研究結(jié)果也值得期待。近年來，我國TaTME同樣發(fā)展迅速，2017年建立了全國及國際TaTME網(wǎng)絡(luò)登記研究系統(tǒng)，并發(fā)布了TaTME專家共識及手術(shù)操作指南(現(xiàn)已更新至2019版)[27]，今年則報道了對全國1 283例登記病人的研究結(jié)果[28]：全體病人環(huán)周切緣陽性率2.8%；TME標(biāo)本質(zhì)量81.9%良好，18.0%中等，0.1%較差；總體并發(fā)癥發(fā)生率18.4%，其中吻合口漏發(fā)生率5.8%；術(shù)后住院時間9天。早期的TaTME多采用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)，隨著TaTME技術(shù)的發(fā)展，更多技術(shù)平臺與其結(jié)合，特別是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。除了常規(guī)手術(shù)機(jī)器人聯(lián)合單孔操作平臺[29]，目前已有專門的柔性手術(shù)機(jī)器人，如達(dá)芬奇Single Port(SP)系統(tǒng)[30]、Medrobotics Flex系統(tǒng)等[31]，更有利于TaTME的開展。TaTME仍處于起步階段，其臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。國內(nèi)外指南與專家共識普遍認(rèn)為，現(xiàn)階段TaTME主要適用于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌；對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤較大，直腸系膜肥厚、骨盆狹窄等“困難”骨盆的直腸癌，TaTME可能更具優(yōu)勢[27,32]。TaTME手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，對于手術(shù)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的完善培訓(xùn)。新版《專家共識》認(rèn)為，目前機(jī)器人TaTME的臨床研究較少，其適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

熒光顯像技術(shù)同樣適用于機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)。目前，熒光顯像主要用于評估吻合口血供情況。一項薈萃分析顯示，應(yīng)用術(shù)中熒光顯像可以顯著降低結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率(OR=0.34;95%CI=0.16～0.74;P=0.006)[33]。同時，吲哚菁綠(ICG)能夠被淋巴結(jié)攝取并顯像，有助于顯示腫瘤的淋巴引流區(qū)域。有研究認(rèn)為，ICG陽性的淋巴結(jié)其轉(zhuǎn)移率(10.0%)高于ICG陰性的淋巴結(jié)(5.3%)[34]。目前的結(jié)直腸癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基本固定，ICG對潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的示蹤作用可能主要集中在非常規(guī)清掃區(qū)域，如腹主動脈旁淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢也是熒光顯像的一大熱門研究領(lǐng)域。有薈萃分析顯示，其總體靈敏度為63%(95%CI=51%～74%)，陰性預(yù)測值為81%(95%CI=73%～86%)[35]。目前，術(shù)中熒光顯像引導(dǎo)的前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確性偏低，尚不具備臨床實(shí)用價值。

目前，機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)在我國已得到較為廣泛的臨床應(yīng)用。新版《專家共識》除了肯定其臨床優(yōu)勢，更是對其未來發(fā)展提出了可能的方向。