黎宏華

（靖西市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 靖西，533899）

闌尾炎是常見(jiàn)的普外科急腹癥，常見(jiàn)病因誘因包括闌尾管腔阻塞、細(xì)菌入侵、闌尾先天畸形等，如未獲得及時(shí)有效的治療可導(dǎo)致闌尾穿孔、膿腫形成等嚴(yán)重后果，威脅患者生命安全[1]。臨床提出闌尾炎治療原則為改善癥狀、早期切除病灶，早期手術(shù)治療方式以開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(OA)為主，但隨著臨床腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展革新，臨床提出腹腔鏡切除術(shù)(LA)治療闌尾炎療效樂(lè)觀，術(shù)后瘢痕微小、術(shù)后恢復(fù)速度快，患者接受程度高[2]。文章就腹腔鏡治療闌尾炎研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下。

1.手術(shù)適用范圍

LA適應(yīng)證包括慢性闌尾炎、單純、壞疽、化膿性的急性闌尾炎，適用人群包括肥胖、老年人、兒童、糖尿病、育齡女性、肥胖、腹膜炎合并闌尾穿孔者；絕對(duì)禁忌證:心肺疾病、麻醉禁忌證、急性腹膜炎者[3]。

2.LA手術(shù)方式

2.1 單孔法

單孔法治療中術(shù)者在臍部建立氣腹，切口起點(diǎn)在臍孔，放置腹腔鏡，尋找闌尾將其提出體外后切除；單孔法適應(yīng)證為急性單純性闌尾炎，慢性闌尾炎、病程時(shí)間短、機(jī)體無(wú)腹膜炎體征、無(wú)穿孔、無(wú)壞疽的蜂窩織炎性闌尾炎[4]。相較于常規(guī)腹腔鏡，單孔法操作優(yōu)勢(shì)包括切口小且隱蔽、瘢痕小、手術(shù)疼痛刺激輕、術(shù)后恢復(fù)速度快等，但手術(shù)中因單孔操作中存在空間局限會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)，增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中需要應(yīng)用專(zhuān)用器械。

2.2 二孔法

二孔法適應(yīng)證包括輕微炎癥反應(yīng)、且無(wú)彌漫性腹膜炎的闌尾炎；切口起點(diǎn)位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍部，置入1.0cm Trocar，術(shù)者切開(kāi)皮膚后以戳孔方式置入腹腔，經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)提出闌尾至腹壁外，解除氣腹?fàn)顟B(tài)，常規(guī)切除[5]。二孔法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括手術(shù)操作用時(shí)短、縮小創(chuàng)面、手術(shù)瘢痕面積小、術(shù)后切口愈合速度快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)二孔法治療可兼顧腹壁美觀，與單孔法操作比較發(fā)現(xiàn)二孔法更易學(xué)習(xí)、掌握，同時(shí)不會(huì)增加機(jī)體創(chuàng)傷[6]。

2.3 三孔法

三孔法治療中術(shù)者需要先經(jīng)臍下緣處做一切口，穿刺建立人工氣腹，置入10mm trocar，插入腹腔鏡，觀察闌尾、腹腔，再經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做5mm、10mm trocar，術(shù)者在直視狀態(tài)下顯露闌尾系膜，切斷，再用細(xì)線(xiàn)套扎根部，間斷闌尾并運(yùn)用電凝殘端黏膜，取物袋保存好闌尾經(jīng)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)取出，縫合操作[7]。該術(shù)式在臨床應(yīng)用范圍較廣，手術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括術(shù)中較好暴露、操作簡(jiǎn)單、可全面探查盆腔與腹腔情況。

3.LA的治療原理

隨著臨床科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)生的手術(shù)操作手法逐漸熟練，也相應(yīng)增加了闌尾炎的術(shù)式選擇機(jī)會(huì)，腹腔鏡技術(shù)治療原理指應(yīng)用腹腔鏡與相關(guān)器械實(shí)施手術(shù)治療，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將腹腔鏡鏡頭所拍攝到的圖像傳導(dǎo)至信號(hào)處理系統(tǒng)中，反饋到監(jiān)視器畫(huà)面，方便術(shù)者觀察腹腔鏡內(nèi)器官組織情況，分析基礎(chǔ)病情[8-9]。腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在如下方面:手術(shù)造成切口面積小、術(shù)后瘢痕??；手術(shù)對(duì)腹膜器官組織損傷輕微、術(shù)中出血量小、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低；手術(shù)疼痛刺激輕微，療效樂(lè)觀；腹腔鏡治療中術(shù)者可積極掌握闌尾與周邊實(shí)際情況，積極降低誤診率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并腫瘤情況，提高手術(shù)安全性[10-11]。

4.按照不同分型的闌尾炎給予不同的治療

闌尾炎的治療方式包括保守治療與手術(shù)治療2種，按照疾病分型:急性單純性闌尾炎患者行OA或LA治療；對(duì)穿孔性闌尾炎治療需在右下腹經(jīng)腹直肌做一切口，切除闌尾后對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗、清除膿液，按照實(shí)際情況放置引流管；對(duì)化膿性、壞疽性闌尾炎先切除闌尾，再清除膿液[12-13]；對(duì)闌尾周?chē)撃[情況下按照是否破潰穿孔給予不同處理，未破潰穿孔時(shí)按照化膿性闌尾炎處理；對(duì)穿孔但病情穩(wěn)定時(shí)可主張采取非手術(shù)治療，也可以在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流[14-15]。

5.小結(jié)

闌尾炎采取外科手術(shù)治療療效明顯，主要適用于嚴(yán)重闌尾炎病癥，如化膿性、穿孔性、復(fù)合性闌尾炎等，常用術(shù)式包括OA與LA，最早應(yīng)用的OA治療會(huì)在腹部做一較大長(zhǎng)度的切口，術(shù)中打開(kāi)腹腔切除闌尾，手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大應(yīng)激刺激，造成明顯痛苦感受，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，在20世紀(jì)末人類(lèi)首次利用腹腔鏡開(kāi)展闌尾炎切除術(shù)，由此開(kāi)展LA治療闌尾炎新時(shí)代。

LA是在腹部做1-3個(gè)小孔，置入腹腔鏡進(jìn)入腹腔，在腹腔相對(duì)封閉狀態(tài)下利用腹腔鏡評(píng)估腹部?jī)?nèi)情況，結(jié)合配套手術(shù)刀具切除和取出闌尾。隨著現(xiàn)代臨床腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步提高，鏡下闌尾病灶面觀察的準(zhǔn)確性也獲得逐步提升，進(jìn)一步提高手術(shù)療效。LA術(shù)式本身具有感染風(fēng)險(xiǎn)低、切口小、恢復(fù)快、痛苦低等，患者進(jìn)行手術(shù)后可快速回歸到日常生活，不影響正常生活能力，術(shù)后無(wú)需強(qiáng)制性臥床休息，降低術(shù)后壓瘡、皮膚過(guò)敏、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)切口長(zhǎng)度縮短后不會(huì)遺留明顯的瘢痕，尤其符合女性患者審美需求。但LA實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中也必須判斷手術(shù)禁忌證，根據(jù)患者實(shí)際病情選擇合理術(shù)式，如患者曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)腹部的開(kāi)腹手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連，造成腹腔鏡手術(shù)困難，患者既往有腹腔廣泛感染史，也可導(dǎo)致腹腔廣泛粘連、氣腹建立困難、術(shù)區(qū)顯露困難。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的化膿性急性闌尾炎，則會(huì)出現(xiàn)闌尾嚴(yán)重粘連周?chē)M織的情況，術(shù)中可能難以判斷闌尾根部，影響LA術(shù)中視野，因此必須轉(zhuǎn)為OA治療，避免在術(shù)中切割過(guò)程中損傷其他臟器。此外LA術(shù)中需要先建立二氧化碳?xì)飧?，主要為L(zhǎng)A手術(shù)提供較大視野，此時(shí)需要注意控制氣腹壓力，如患者合并其他臟器損傷，則需要降低氣腹至最低標(biāo)準(zhǔn)，避免壓力過(guò)大影響胃腸道功能，在術(shù)后也需要排空二氧化碳?xì)怏w，避免引發(fā)術(shù)后高碳酸血癥。