夏國森

（龍州縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 崇左，532400）

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在直腸及乙狀結(jié)腸，臨床早期并無明顯癥狀，但隨疾病進展，癌腫逐漸增大后可出現(xiàn)便血、腹瀉、腹痛及排便習慣改變等癥狀，此時疾病已處于中晚期，臨床治療難度較大且病死率較高[1]。結(jié)直腸癌多數(shù)為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌及黏液癌，并且可通過淋巴、血液循環(huán)及直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至體內(nèi)其他組織及臟器，浸潤正常組織發(fā)生癌變，對患者生命健康造成較為嚴重的影響，因此早期診斷并給予治療對改善患者預后，保障生命安全具有重要意義[2]。臨床治療結(jié)直腸癌的方式多種多樣，但手術治療仍為首選根治性治療方法，通過手術可將原發(fā)、轉(zhuǎn)移及殘留病灶徹底清除，從而獲得顯著治療效果，臨床早期應用的手術治療方式為開腹手術，創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，而隨著社會不斷發(fā)展，醫(yī)療技術不斷提升，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術進入了外科手術領域，由于其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后疼痛較低等優(yōu)勢在臨床外科手術治療中廣泛應用。隨著近幾年腹腔鏡技術不斷完善，相關手術器械的發(fā)展優(yōu)化，臨床外科醫(yī)師的不斷探索，目前腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術治療中具有更大應用空間并取得良好資料效果[3]。本文現(xiàn)對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術治療的研究現(xiàn)狀及進展進行綜述，內(nèi)容如下。

1.手術適應癥、禁忌癥及治療原則

1.1 手術適應癥

①良性結(jié)直腸腫瘤或息肉，如絨毛狀腺瘤、纖維瘤、平滑肌腫瘤、炎性息肉、增生性息肉及家族性多發(fā)性息肉等。②炎性疾病或反復發(fā)作的結(jié)直腸炎癥，如局限性結(jié)腸炎、潰瘍性腸炎、缺血性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)合等，并包括上述疾病引起的相關并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻。③惡性結(jié)直腸腫瘤，包括早期為侵犯周圍組織臟器的根治手術及中晚期姑息性治療。④需進行手術治療的腸梗阻，如腸粘連、巨結(jié)腸、結(jié)腸無力癥及盲腸或乙狀結(jié)腸慢性扭轉(zhuǎn)[4]。

1.2 手術禁忌癥

①嚴重感染或心肺疾病等無法長時間二氧化碳氣腹患者；②凝血功能障礙；③病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連、妊娠期女性[5]。臨床相關學者認為[6]，肥胖患者在進行腹腔鏡手術治療時受到肥胖影響，在腹腔鏡下暴露手術視野及游離較為困難，多數(shù)患者在術中需轉(zhuǎn)換為開腹手術，因此不適宜進行腹腔鏡手術治療。對于上述言論，臨床仍存在較多爭議，尤其是近幾年腹腔鏡手術不斷改善，外科醫(yī)生操作技術成熟，多數(shù)學者認為肥胖結(jié)直腸癌患者也可進行腹腔鏡手術治療，且治療效果顯著。通過分析相關研究報道發(fā)現(xiàn)[7]，將50例肥胖結(jié)直腸癌患者與50非肥胖結(jié)直腸癌患者進行對比研究，肥胖患者轉(zhuǎn)開腹手術幾率為0.00%，而非肥胖患者轉(zhuǎn)開腹手術幾率為16.00%，且兩組患者在手術時間、清除淋巴結(jié)數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。

1.3 治療原則

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術治療原則需與傳統(tǒng)開腹手術保持一致，主要包括以下內(nèi)容：①整塊切除腫瘤原發(fā)病灶及周圍組織浸潤病灶；②切除病灶組織時需注意保持足夠切緣，且術后需經(jīng)病理組織活檢確認殘端無癌細胞侵犯；③徹底清掃淋巴結(jié)；④具有與傳統(tǒng)開腹手術相同的局部復發(fā)率且患者經(jīng)治療后擁有最少5年的生存率[8]。

2.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術方式

2.1 腹腔鏡直腸低位前切除術

腹腔鏡直腸低位前切除術從腸系膜下血管根部進行分離，處理血管后在結(jié)腸系膜與后腹壁間隙進行分離，充分減少不必要的出血及腫瘤接觸[9]。臨床學者將其與傳統(tǒng)開腹直腸低位前切除術進行對比研究發(fā)現(xiàn)[10]，傳統(tǒng)開腹直腸低位前切除術為充分暴露手術視野，在手術過程中擠壓拿捏腫瘤病灶，而腹腔鏡直腸低位前切除術通過建立二氧化碳氣腹擴大手術空間，進行手術操作時由杠桿式器械完成，通過懸吊或牽引腸管的方式暴露手術視野，因此減少與腫瘤病灶之間接觸，充分符合治療原則。

2.2 腹腔鏡聯(lián)合會陰直腸癌根治術

腹腔鏡聯(lián)合會陰直腸癌根治術具備腹腔鏡外科所具備的獨特微創(chuàng)優(yōu)點，除創(chuàng)傷小、腹腔干擾小、疼痛輕、術后恢復快等特點外，由于具備腹腔鏡放大效應，因此能夠充分暴露手術視野，使操作者能夠清晰辨別淋巴結(jié)及鄰近組織結(jié)構(gòu)，保證淋巴結(jié)清掃效果的同時還具有徹底及安全的優(yōu)點，但其手術適應癥范圍較窄，手術效果對操作者技術要求較高，因此無法在鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院廣泛應用[11]。

2.3 腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術

腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術能夠增加直腸癌患者保肛可能性，通過切除直腸壁延續(xù)增厚的內(nèi)括約肌來獲得足夠長度的遠切緣，因此在部分或完全切除內(nèi)括約肌后可保留外括約肌，經(jīng)過結(jié)腸肛管吻合術將結(jié)腸完全縫合在剩余括約肌，在根治直腸癌的同時能夠起到保留肛門的效果[12]。

3.小結(jié)

隨著目前社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術不斷提高，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術治療相關器械不斷更新，臨床醫(yī)師操作技術也在不斷提高，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術治療適應癥不斷擴大，可有效治療結(jié)直腸癌，雖然目前仍需提高治愈率，但復發(fā)率、病死率正在不斷下降。臨床在進行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術治療時需根據(jù)患者病情、適應癥及禁忌癥選擇合適的手術方式，并在手術過程中嚴格遵守治療原創(chuàng)，提高病灶清除率，降低與病灶之間的直接接觸，從而有效提高臨床根治率。而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術治療也分為多種方式，如腹腔鏡直腸低位前切除術、腹腔鏡聯(lián)合會陰直腸癌根治術及腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術，其各自具有手術特點及治療效果，其中腹腔鏡聯(lián)合會陰直腸癌根治術臨床應用效果較為局限，因此需根據(jù)醫(yī)院條件選擇是否進行該手術治療，而腹腔鏡直腸低位前切除術及腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術均具有顯著效果，腹腔鏡直腸低位前切除術可減少與腫瘤病灶之間接觸，腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術能夠增加直腸癌患者保肛可能性。