姚欽元，郭鳳，顏小均

（1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明），廣東 深圳 518000）

0 引言

國內(nèi)高血壓患者的患病率較高，但控制率普遍偏低，控制率較低的原因在于患者的治療依從性較差，國外相關(guān)研究證實(shí)了控制效果不佳的高血壓與治療依從性較差之間的關(guān)系。國外研究者及其同事在一項(xiàng)研究中表明了與治療依從性較差比較，治療依從性較高可降低38%心血管事件的發(fā)生率，而在其他研究中，存在治療依從性的患者占比從50%升高至70%，新確診的患者治療依從性只有50%[1-2]。在國內(nèi)，患者的治療依從性只有大約37%。國外研究指出護(hù)理人員與社區(qū)居民接觸最為頻繁，其不但是社區(qū)居民獲知醫(yī)療信息的中間人員，而且可為患者提供綜合的護(hù)理服務(wù)[3]。當(dāng)前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式存在編制、醫(yī)生人數(shù)以及工作量方面的問題，對服務(wù)的最終效果影響較大。怎樣最大程度發(fā)揮社區(qū)護(hù)理工作人員的作用值得相關(guān)領(lǐng)域的高度重視，這對于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的落實(shí)意義重大[4]。

1 高血壓的危害性

高血壓是一種在社區(qū)居民中高發(fā)的疾病，其通過發(fā)生血管病理改變從而對心、腦等重要臟器造成損害，引發(fā)心腦血管疾病，其高發(fā)生率、高致死率以及高致殘率越發(fā)引起人們的高度關(guān)注。全世界的高血壓患者大約10億，且預(yù)估幾年之后其會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個(gè)數(shù)字。中國高血壓防治指南指出，國內(nèi)有2億左右的高血壓患者，年增長率較高，國內(nèi)超過60歲的老年人發(fā)病率為50%左右，然而控制率卻僅有大約10%，高血壓控制效果較差，極易引發(fā)心、腦、腎等疾病[5-6]。此病高發(fā)生率和低控制率的情況提示老年群體是此病的高發(fā)人群。相關(guān)研究表明，治療依從性較差是引發(fā)老年人群高血壓控制率下降的重要因素。當(dāng)前治療高血壓的方法主要是通過藥物治療，90%的患者通過口服抗高血壓藥物，其血壓均可獲得有效控制，從而降低了高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。國外一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示：高血壓患者舒張壓下降5mmHg，可降低21%的缺血性心衰事件；患者收縮壓下降10mmHg，可降低33.3%的腦中風(fēng)發(fā)生率[8]。故提高高血壓患者的治療依從性可提升其血壓控制率、降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 高血壓患者的治療依從性

依從性指的是遵醫(yī)囑或積極配合治療的程度，其中包括治療、復(fù)查、服藥以及不良生活習(xí)慣的改變等，然而治療依從性指的是患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物治療的配合度，其中包括按時(shí)、按量的服藥治療[9]。國內(nèi)和國外的一些慢病管理研究對高血壓的治療依從性十分重視，患者的治療依從性是治療的一項(xiàng)十分重要的指標(biāo)[10]。最近幾年，國外開始采用條目8的Morisky用藥從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)來評估患者的治療依從性，其是Morisky等于2008年基于Morisky-4補(bǔ)充四條目而形成的，通過增加條目后，其測量心理的屬性更佳[11-12]。相關(guān)研究報(bào)道治療依從性與患者的年齡存在一定的關(guān)系，原因可能在于每個(gè)患者的認(rèn)知、身體素質(zhì)以及自理能力存在差異，這也是影響年齡與治療依從性之間關(guān)系的因素[13]。肥胖與治療依從性也存在相關(guān)性，肥胖無法對患者進(jìn)行評估，但又是一個(gè)社會心理因素。Krousel-Wood等[14]研究報(bào)道體重指數(shù)高的患者治療依從性較差，醫(yī)生建議這一部分患者增加飲食和運(yùn)動(dòng)等治療。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

為了完善城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，國內(nèi)各個(gè)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心均建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，以家庭為單位，遵循自愿的原則，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議。此模式是基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組合而成的綜合管理模式，預(yù)防和治療相結(jié)合，很大程度彌補(bǔ)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的缺陷，促進(jìn)了醫(yī)患之間的和諧關(guān)系，通過與社區(qū)居民達(dá)成協(xié)議，固定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系使得家庭醫(yī)生更為了解患者的實(shí)際情況，與患者進(jìn)行充分的交流，增進(jìn)相互間的信任，進(jìn)而提升了患者的疾病自我管理能力。通過對患者的健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)化地管理，為全程健康管理提供有效的患者信息，家庭醫(yī)生可以動(dòng)態(tài)化地獲取醫(yī)療衛(wèi)生信息，社區(qū)居民主動(dòng)參與進(jìn)來，增加了社區(qū)體檢的頻次，減少了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員入戶訪視的頻次，同時(shí)促進(jìn)了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民良好的信任關(guān)系以及疾病知識交流。劉媛[15]研究顯示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在慢病管理服務(wù)上存在很多優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)可率高達(dá)73.7%，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)患和諧關(guān)系以及保障了社區(qū)居民的利益。張學(xué)標(biāo)[16]等一項(xiàng)研究可知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式通過進(jìn)行健康宣教，患者可規(guī)律服藥，監(jiān)測血壓，提升了患者疾病的自我管理能力，從而提升了疾病的控制率。新的醫(yī)療改革已將高血壓納入了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍，作為基層醫(yī)務(wù)工作者的工作內(nèi)容。通過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺，對高血壓進(jìn)行預(yù)防和管控，有助于患者形成正確的自我保健意識，提升患者對疾病的認(rèn)知度，降低疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)，提升患者的治療依從性，通過培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，提升血壓的控制率。

4 結(jié)論

高血壓是社區(qū)的高發(fā)病，其具有高發(fā)生率和低控制率的特點(diǎn)，因此采取有效的措施對于提升社區(qū)高血壓患者的治療依從性，提升其血壓控制率是預(yù)防和治療高血壓的重中之重。目前，國內(nèi)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度持續(xù)革新，國內(nèi)各地區(qū)紛紛開始建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，確保了有病可醫(yī)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極為社區(qū)居民的健康負(fù)起自己的責(zé)任和義務(wù)，同時(shí)將這一責(zé)任和義務(wù)精細(xì)化至家庭和個(gè)人。通過全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、藥師團(tuán)隊(duì)、公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)以及社區(qū)護(hù)理人員組建而成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，肩負(fù)著社區(qū)居民的健康管理工作，充分發(fā)揮其在慢病管理方面的作用。