臧 芳,歐陽卓靜,楊 崧
(開平市中醫(yī)院功能科 廣東 開平 529300)
局限性橋本甲狀腺炎(橋本結(jié)節(jié))及甲狀腺微小結(jié)節(jié)均為常見的甲狀腺占位性病變。由于橋本甲狀腺炎(HT)患者甲狀腺實質(zhì)中會出現(xiàn)一些非均勻的低回聲區(qū)或者高回聲區(qū)等,這些都會和甲狀腺結(jié)節(jié)完全混合,所以,在臨床篩查的過程中,甲狀腺微小結(jié)節(jié)屬于一個最廣泛的表現(xiàn),一般包括惡性與良性兩類。惡性結(jié)節(jié)也可以稱作甲狀腺腺癌,通過臨床實驗能夠看出:大部分甲狀腺微小結(jié)節(jié)都屬于良性腫瘤,惡變的概率約4.2%。因此,HT 患者的橋本結(jié)節(jié)與甲狀腺的良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷尤為重要。
選取我院2019 年1 月—2021 年5 月收治的因甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變待查的患者95 例,其中男39 例,女56例,年齡18~76 歲,且這95 例結(jié)節(jié)均為小結(jié)節(jié),直徑≤1 cm,檢查后行實驗室檢查,手術(shù)者行組織病理學檢查、未手術(shù)者行細針穿刺抽吸活檢(FNA)細胞學檢查,將所獲取結(jié)果作為參照。篩選出局限性橋本甲狀腺炎(橋本結(jié)節(jié))及甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的患者給予隊列分析。探討橋本甲狀腺炎及甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性疾病的臨床診療中,選擇高頻彩超技術(shù)的符合率,并應用統(tǒng)計學原理收集數(shù)據(jù)、分析結(jié)果。
1.2.1 超聲檢查 采用日本阿洛卡公司彩超和德國西門子、GE 的高級彩超診斷儀,探頭頻率設(shè)置為7 MHz~12 MHz。指導患者取仰臥位,頭后仰,然后完全將頸前區(qū)暴露出來,同時通過墊枕的方式,讓頸部或肩部等凸起,由此能夠讓頭部后仰,使頭部低垂,能夠更方便地實施超聲排查。相繼檢測左右兩側(cè)的甲狀腺,當對某一側(cè)進行檢測的過程中,確保患者的頭部后仰,然后要求其朝著對側(cè)偏轉(zhuǎn),將甲狀腺完全暴露出來,探頭由上至下實施橫斷面動態(tài)掃描,然后存儲其動態(tài)圖像,接下來需要對所有病灶的不同切面進行檢查,來確定最大徑長,然后分析病灶的超聲特征。
1.2.2 超聲表現(xiàn)分析 ①甲狀腺實質(zhì)回聲均勻和欠均勻,或呈片狀減低,無占位效應。②單發(fā)和多發(fā):由此來分析結(jié)節(jié)良惡性是不精準的?,F(xiàn)今,在對患者進行超聲排查的過程中,需要對所有結(jié)節(jié)的超聲特征進行單獨研究,由此來判斷其良惡性。③形態(tài)分規(guī)則(圓形、類圓形)和不規(guī)則??v橫比為結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比,分≥1和<1。④邊界分清楚和模糊,指結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織的分界是否明確,與甲狀腺被膜的關(guān)系有侵犯與沒有侵犯兩種。前者一般代表著所有結(jié)節(jié)和被膜之間沒有明顯的甲狀腺實質(zhì),對于被膜來說,會出現(xiàn)持續(xù)性中斷問題。⑤結(jié)節(jié)中是否鈣化:鈣化類型有微鈣化、周圍環(huán)形鈣化、內(nèi)部粗鈣化三種。一般來說,微鈣化指鈣化直徑≤lmm,呈簇狀或散在分布。⑥彩色多普勒血流顯像:其表征有三個,即:結(jié)節(jié)中及周圍基本上不存在血流信號;結(jié)節(jié)附件存在血流信號;結(jié)節(jié)內(nèi)部血流量充足,但是分雜亂、無序,四周或不存在任何血流信號。⑦頸部淋巴結(jié)特征:判斷其是否轉(zhuǎn)移的依據(jù)指:淋巴結(jié)的形態(tài)不正常,縱橫比小于2;皮質(zhì)加厚,淋巴門結(jié)構(gòu)部件;內(nèi)部不存在回聲、高回聲或者微鈣化等;對于淋巴結(jié)中的血流來說,是比較集中且豐富的。
篩選出局限性橋本甲狀腺炎及甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的患者進行隊列研究。分析高頻超聲分別在局限性橋本甲狀腺炎(橋本結(jié)節(jié))及甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中的陽性檢出率。
采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料滿足正態(tài)分布要求的,以()表示,行t檢驗;對于非正態(tài)分布者來說,其一般是通過中位數(shù)與四分位數(shù)的間距進行說明,多組間的對比是通過方差進行闡釋,然后給予Bonferroni 法校正。計數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗,對于等級資料的對比來說,則通過Wilcoxon 或Kruskal-Wallis 秩和法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
采用高頻彩超診斷橋本結(jié)節(jié)的診斷符合率為70.0%、良性結(jié)節(jié)的診斷符合率為69.0%,惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率為72.0%,見表1。
表1 甲狀腺結(jié)節(jié)與病理的對照
良惡性結(jié)節(jié)除邊界、暈環(huán)外,形狀、邊緣、微鈣化的檢出率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲圖像特征[n(%)]
目前,大眾對橋本甲狀腺炎的了解程度持續(xù)提升,目前認為本病患者血液中會產(chǎn)生針對自身甲狀腺組織所具備的特異性抗體,諸如:TGAb、TPOAb 等,其中,90%以上的HT 患者具有高TPOAb 滴度,可作為HT 的特異性抗體,對橋本病診斷治療及預后方面的意義優(yōu)于其他抗體。典型HT 的超聲特征很容易辨認:呈現(xiàn)特點為彌漫增大,這就是通常所講的彌漫HT,只占所有橋本病的一部分。當淋巴細胞浸潤不均勻時,在橋本甲狀腺炎的背景下會發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)某個區(qū)域呈低回聲或高回聲,即橋本結(jié)節(jié)。隨著病程的逐漸發(fā)展,HT 還會結(jié)合各類結(jié)節(jié)性病變,如甲狀腺癌,高頻彩超的早期診斷有助于患者的預后[1-3]。
橋本結(jié)節(jié)有下面幾種情況:①孤立的低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)伴有極其豐富的血流,彩色血流結(jié)節(jié)內(nèi)呈火海征,考慮局限性橋本結(jié)節(jié)。②甲狀腺里的“長頸鹿”斑紋樣低回聲結(jié)節(jié),血流極豐富,幾乎都是橋本結(jié)節(jié)。③橋本甲狀腺炎腺體內(nèi)無邊緣暈的高回聲結(jié)節(jié),俗稱“白馬騎士”結(jié)節(jié),是濾泡細胞而并非真正結(jié)節(jié)。④高回聲結(jié)節(jié)伴有“裂谷樣”“斑片狀”低回聲,是橋本結(jié)節(jié)的可能性很大,但也有可能為惡性結(jié)節(jié)。
甲狀腺結(jié)節(jié)性病變是由多病因引起的一類常見甲狀腺疾病,如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌及甲狀腺瘤等。甲狀腺微小結(jié)節(jié)是甲狀腺結(jié)節(jié)中的一個特殊病理類型,系指直徑≤1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺微小結(jié)節(jié)是臨床上發(fā)病率較高的甲狀腺疾病,分為良惡性,惡性結(jié)節(jié)又稱作甲狀腺腺癌,甲狀腺微小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變成惡性疾病的概率并不高。因為心理層面承受的壓力,大部分患者一般會通過手術(shù)進行醫(yī)治,這必然會引起機體損傷,導致患者經(jīng)濟壓力增大。對于甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性的臨床鑒別來說,這是一個非常關(guān)鍵的臨床工作。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),高頻彩超在當前臨床應用中,能夠發(fā)現(xiàn)一些徑長<0.5 cm 的微小瘤灶,由此能夠逐步增強甲狀腺瘤的排查精準性[4-5]。
橋本結(jié)節(jié)與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷如下。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫:聲像圖特點多,包括:結(jié)節(jié)沒有包膜,沒有清晰的分界線,結(jié)節(jié)四周通常沒有明顯的甲狀腺組織,結(jié)節(jié)之外的甲狀腺組織回聲沒有異常變化。因為甲狀腺纖維一般會有鈣化、液化等異常問題,個別結(jié)節(jié)的內(nèi)部一般會出現(xiàn)結(jié)節(jié)退行性異變,對于其內(nèi)部實質(zhì)來說,屬于囊性回聲,內(nèi)部通透性非常弱,或許會有出血、液化等問題。HT 的結(jié)節(jié)會影響球體感,導致占位效應非常弱,對于甲狀腺的回聲來說,其光點增粗,回聲非常弱。按照實驗室的排查能夠發(fā)現(xiàn):對于甲狀腺微??贵w而言,其具有明顯的陽性特征,但是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般為陰性[6-9]。
甲狀腺癌:腫瘤的輪廓不明顯,邊界模糊,其內(nèi)部直徑明顯低于良性結(jié)節(jié),回聲弱且分布不均,周圍會出現(xiàn)暈圈,并且可能會出現(xiàn)“蟹足”樣浸潤變化。一般還在同側(cè)合并頸部淋巴結(jié)腫大。對于彩色血流來說,能夠看出其內(nèi)部腫瘤的血流非常集中,并且能夠看到其存在樹枝狀血流,對于頻譜來說,一般具有明顯的高速低阻頻譜。不過,HT 普通的腺體腫大,回聲變?nèi)?,局灶型的HT 盡管發(fā)病率并不高,然而在鑒別方面存在一定的難度,誤診及漏診的概率非常高。在臨床診斷期間,不但要全面了解患者的病史,分析其形態(tài)、回聲等特征,還需要認真分析實驗室結(jié)果,并對其實施超聲穿刺,由此能夠確診。尤其是當甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)非??鋸埖拇怪蔽坏臉O低回聲病灶,其高大于寬,邊界不規(guī)則,缺乏血供的情況,應該行FNA[10]。
亞急性甲狀腺炎:大多伴患者有上呼吸道感染癥狀,甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常;病程能夠延續(xù)3~4個月,個別患者甚至會拖延1~2 年之久;其功能通常是能夠恢復的。超聲表現(xiàn)局灶型或彌漫型極低回聲由包膜外向腺體深部侵蝕,無包膜,血管走行方向無異常。臨床癥狀及甲狀腺功能正常[11]。
高頻彩超的應用能夠提高醫(yī)生對疾病的認識,多個醫(yī)院將甲狀腺彩超檢查納入體檢項目中,能夠及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn):高頻彩超技術(shù)的應用能夠發(fā)現(xiàn)極易漏診的徑長不足0.5 cm 的微小病灶,由此能夠明顯地提高甲狀腺腫瘤的檢測有效性。
綜上所述,高頻彩超可以檢測許多臨床未觸及的直徑<1 cm 的微小病灶,同時對甲狀腺小結(jié)節(jié)的良惡性方面具有很好的鑒別能力,可最大程度爭取對甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的早期診斷與鑒別,對指導臨床有效診療、改善患者預后有較好的作用。