王亞松， 關(guān)明子， 韓曉龍， 倪雅杰， 張 磊， 王效增

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110122

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為目前治療冠心病的重要手段，常規(guī)應(yīng)用碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影及PCI對(duì)復(fù)雜病變程度、冠狀動(dòng)脈解剖及支架植入術(shù)后評(píng)估存在不足[1]。因此，腔內(nèi)影像評(píng)價(jià)手段對(duì)于優(yōu)化PCI十分重要。光相干斷層掃描(optical coherent tomography，OCT)被認(rèn)為是目前檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變較清晰的手段，也逐漸在冠心病診治中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用OCT成像的主要障礙是需要清除或沖洗管腔中的血液進(jìn)行成像，要應(yīng)用對(duì)比劑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血液替換，但在一些特殊患者中，對(duì)比劑因本身的特性可能會(huì)導(dǎo)致如嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)、甲狀腺危象和腎功能惡化等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后。因此，尋找一種節(jié)省或完全不用對(duì)比劑的替代介質(zhì)，其理想特征是能夠產(chǎn)生與對(duì)比劑相當(dāng)?shù)膱D像質(zhì)量，同時(shí)將對(duì)腎的損害降至最低或減少其他不良反應(yīng)，成為腔內(nèi)影像學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。2021年6月18日，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院成功完成了1例術(shù)中碘克沙醇導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)后，以羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)[6% HES 130/0.4氯化鈉注射液(德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司)]為介質(zhì)行OCT指導(dǎo)PCI?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者男性，75歲，因“發(fā)作性胸痛2月余”入院。患者于2021年4月6日16時(shí)飲酒后出現(xiàn)胸痛，就診于當(dāng)?shù)丶痹\，診斷“急性心肌梗死”，給予口服抗血小板藥物后出現(xiàn)便血，經(jīng)檢查診斷為“乙狀結(jié)腸癌”，普外科行腹腔鏡輔助下根治性直腸前切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。住院期間查冠狀動(dòng)脈CT提示左主干病變，出院后口服拜阿司匹林[拜耳(中國(guó))有限公司]100 mg(1次/d)及硝酸酯類(lèi)藥物，仍有間斷胸痛發(fā)作，于2021年6月16日收入北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科?；颊呒韧鶡o(wú)過(guò)敏史，不飲酒，吸煙30年(10支/d)，其父親因“心肌梗死”過(guò)世。入院心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(不穩(wěn)定性心絞痛，陳舊性心肌梗死) ；(2)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后。術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，腎超聲提示右腎囊腫，血清磷酸肌酸激酶37.0 U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶15.4 U/L，高敏肌鈣蛋白T 0.006 ng/ml，N端B型鈉尿肽原453.8 pg/ml，血清肌酐66.15 μmol/L。給予拜阿司匹林100 mg(1次/d)；給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]300 mg沖擊，維持劑量 75 mg(1次/d)；給予擴(kuò)冠、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。

1.2 手術(shù)過(guò)程 于2021年6月18日行介入手術(shù)，在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、局部麻醉下穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F橈動(dòng)脈鞘管，肝素5 000 U鞘入。冠狀動(dòng)脈造影示：右優(yōu)勢(shì)型，左主干(left main，LM)末端90%狹窄，前降支(left anterior descending，LAD)動(dòng)脈硬化改變，回旋支(left circumflex artery，LCX)遠(yuǎn)段30%狹窄，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)近中段40%～50%狹窄，遠(yuǎn)段動(dòng)脈硬化改變，血流TIMI均3級(jí)，(Syntax評(píng)分：13分)。見(jiàn)圖 1。補(bǔ)充肝素3 000 U，推送EBU 3.5 6F(美國(guó)Medtronic公司)指引導(dǎo)管至左冠口，分別送導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)段及LCX遠(yuǎn)段，于LM-LAD預(yù)擴(kuò)后植入FIREHAWK 3.5 mm×18.0 mm[上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司]雷帕霉素藥物洗脫球囊支架1枚。支架釋放過(guò)程中患者自覺(jué)大腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)癢。查體：血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60次/min，雙下肢出現(xiàn)紅色皮疹。立即給予甲強(qiáng)龍40.0 mg靜脈注射、異丙嗪25.0 mg肌肉注射，快速補(bǔ)液，隨后出現(xiàn)呼吸困難，給予腎上腺素0.5 mg皮下注射，約3 min癥狀逐漸緩解，心率、血壓穩(wěn)定正常，下肢皮疹約30 min恢復(fù)正常(圖2)?？紤]對(duì)比劑過(guò)敏，不能應(yīng)用對(duì)比劑繼續(xù)行PCI，向家屬交代同意后，以HES為介質(zhì)行OCT指導(dǎo)PCI，繼續(xù)完成PCI。推送另一導(dǎo)絲穿LM-LAD支架網(wǎng)眼至LCX遠(yuǎn)段，退出原LCX導(dǎo)絲，經(jīng)LAD導(dǎo)絲推送3.5 mm非順應(yīng)性球囊，支架內(nèi)18、20 ATM后擴(kuò)張2次，應(yīng)用HES行OCT檢查提示支架貼壁不良，經(jīng)LAD導(dǎo)絲推送4.0 mm非順應(yīng)性球囊，支架內(nèi)12 ATM后擴(kuò)張，應(yīng)用HES行OCT檢查示支架貼壁仍欠佳，再次以4.0 mm非順應(yīng)性球囊，支架內(nèi)14～16 ATM后擴(kuò)張2次，應(yīng)用HES行OCT檢查示支架貼壁良好，LCX口部無(wú)受壓，無(wú)血管夾層(圖3、4)?；颊咝g(shù)后無(wú)不適，實(shí)用對(duì)比劑碘克沙醇[通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]83 ml，HES溶液60 ml，手術(shù)操作時(shí)間83 min，返回普通病房。術(shù)后血壓130/90 mmHg，心肺查體未見(jiàn)異常。血清肌酐50.10 μmol/L(腎小球?yàn)V過(guò)率 132.53 ml/min/1.73 m2)，給予雙聯(lián)抗血小板藥物、補(bǔ)液等治療，2 d后患者出院。出院用藥：拜阿司匹林100 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用；硫酸氫氯吡格雷片 75 mg，口服，1次/d，服用1年；瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)有限公司，中國(guó)) 10 mg，每天晚上1次，長(zhǎng)期服用，保護(hù)胃黏膜。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影及PCI(a、b.左冠狀動(dòng)脈造影，LM末端90%狹窄，LAD動(dòng)脈硬化改變，LCX遠(yuǎn)段30%狹窄，血流TIMI均 3級(jí)；c.右冠狀動(dòng)脈造影，右優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈近中段40%～50%狹窄，遠(yuǎn)段動(dòng)脈硬化改變，血流TIMI 3級(jí)；d.球囊預(yù)擴(kuò)張；e.支架定位；f.支架植入后)

圖2 患者術(shù)中發(fā)生皮疹(a.下肢紅色皮疹；b.經(jīng)脫敏、補(bǔ)液等治療后，30 min皮疹基本消散)

圖3 OCT指導(dǎo)PCI(a.第1次后擴(kuò)張后，應(yīng)用HES行OCT示支架貼壁不良，A為支架遠(yuǎn)端，B為病變最重處，C為支架近端；b.第2次后擴(kuò)張后OCT示支架貼壁良好，D為支架遠(yuǎn)端，E為病變最重處，F(xiàn)為支架近端)

2 討論

對(duì)比劑過(guò)敏是含碘對(duì)比劑應(yīng)用的主要不良反應(yīng)之一，原則上不推薦進(jìn)行碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)。血管內(nèi)給予碘對(duì)比劑后急性過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)生頻次是難以精確確定的，因?yàn)榛颊叩暮喜Y、合并的藥物治療、焦慮等也都可能會(huì)引起類(lèi)似的癥狀與體征[3]。

使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)遵循碘對(duì)比劑的一般使用原則進(jìn)行患者選擇和準(zhǔn)備。對(duì)于高危人群(既往有碘對(duì)比劑過(guò)敏史)可考慮預(yù)防用藥。有研究報(bào)道，預(yù)防用藥通常只在輕度且不需要醫(yī)療干預(yù)，或者只需輕度醫(yī)療干預(yù)的患者中受益，在過(guò)敏患者中，降低對(duì)比劑劑量或者術(shù)前采取藥物的抗過(guò)敏方法效果不是十分顯著，并不可以完全防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生[4]。本中心在導(dǎo)管室行選擇性冠狀動(dòng)脈造影前常規(guī)給予甲強(qiáng)龍40 mg，靜脈注射，以預(yù)防對(duì)比劑過(guò)敏，但是，本例患者同樣應(yīng)用了甲強(qiáng)龍并未防止其過(guò)敏發(fā)生。在某些情況下，對(duì)碘化對(duì)比劑過(guò)敏的情況可能會(huì)阻止造影指導(dǎo)下行PCI，進(jìn)而導(dǎo)致治療陷入困境。

圖4 應(yīng)用HES行OCT術(shù)后三維重建結(jié)果及測(cè)量[a.通過(guò)HES行OCT進(jìn)行支架三維重建示支架貼壁良好；b.狹窄段植入支架術(shù)后的測(cè)量結(jié)果，平均血管直徑3.19 mm(最小血管直徑2.97 mm，最大血管直徑3.44 mm)，支架內(nèi)面積8.02 mm2]

近年來(lái)，圍繞應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)手段減少甚至完全避免PCI術(shù)中應(yīng)用對(duì)比劑的報(bào)道逐漸增多，但其中多以通過(guò)血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)指導(dǎo)PCI，從而減少對(duì)比劑的應(yīng)用[5-6]。Mariani等[5]的單中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，通過(guò)IVUS指導(dǎo)的PCI與傳統(tǒng)PCI相比，可以減少3倍以上對(duì)比劑的應(yīng)用，并且不會(huì)過(guò)度使用額外的支架或增加臨床不良事件的發(fā)生率。OCT與IVUS在支架植入的成功率、遠(yuǎn)期療效和血管重建率方面相當(dāng)，OCT與IVUS相比，OCT對(duì)血栓、鈣化、支架貼壁和邊緣夾層的評(píng)估更精確，陽(yáng)性率更高，但在臨床上應(yīng)用時(shí)，因在OCT成像過(guò)程中，需要比IVUS或傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比劑應(yīng)用劑量多[6]。因此，過(guò)多應(yīng)用對(duì)比劑一直是OCT指導(dǎo)PCI的一個(gè)重要限制。對(duì)比劑劑量與對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)的發(fā)生密切相關(guān)，而CI-AKI的發(fā)生與住院時(shí)間的增加以及長(zhǎng)期的發(fā)病率和病死率有關(guān)[7]。這些原因?qū)е铝薕CT在腎功能不全、對(duì)比劑過(guò)敏等患者中的應(yīng)用受到限制。因此，尋找一種OCT過(guò)程中對(duì)比劑安全、有效的替代介質(zhì)一直是臨床醫(yī)師的努力方向。

低分子右旋糖酐(low molecular weight dextran，LMWD)是已經(jīng)探索的冠狀動(dòng)脈OCT中對(duì)比劑的替代選擇之一。然而，LMWD與腎毒性和過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，特別是對(duì)一些已經(jīng)存在慢性腎疾病(chronic kidney disease，CKD)的患者有長(zhǎng)期影響。2021年的一項(xiàng)涉及421例腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<45 ml/min/1.73 m2)晚期患者的回顧性研究中，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，LMWD組患者在1年的隨訪中表現(xiàn)出了腎功能不全進(jìn)展的強(qiáng)烈趨勢(shì)[8]。Mutter等[9]研究報(bào)道，約70%的LMWD在24 h內(nèi)由腎排出，而剩余的LMWD則在7 d內(nèi)排出。根據(jù)已有研究[8-9]可推測(cè)LMWD和對(duì)比劑聯(lián)合使用可能使患者易發(fā)生CI-AKI， 特別是那些已經(jīng)存在腎功能障礙的患者。上述研究則進(jìn)一步表明了在中、晚期腎功能不全的患者中，應(yīng)用LWMD行OCT的安全性仍不確定，尤其是對(duì)腎功能的遠(yuǎn)期影響。

近年來(lái)，有研究報(bào)道，用生理鹽水或其他液體稀釋對(duì)比劑來(lái)進(jìn)行OCT[10]。Varga等[10]研究共納入11例患者使用OCT來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈，應(yīng)用了70∶30稀釋度的對(duì)比劑和肝素化生理鹽水的混合物，這一策略將對(duì)比劑的絕對(duì)量從傳統(tǒng)方案中使用的15 ml/次減少到10 ml/次，但不會(huì)影響圖像質(zhì)量和采集，這種方法可以潛在地降低CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然不能從根本上避免對(duì)比劑在OCT中的應(yīng)用。

HES是目前臨床上廣泛使用的人工合成的膠體溶液，同時(shí)也是一種天然多糖?，F(xiàn)代HES的濃度為6%，分子量為130 kDa，分子替換比為0.4。較老的淀粉溶液具有較高的替換比和較高濃度的溶液(如10% HES)[11]。而較高的濃度、分子量和替換比被認(rèn)為是HES介導(dǎo)的腎損傷的潛在機(jī)制，第三代HES膠體溶液與老一代膠體(如LMWD)相比，不良反應(yīng)較少。Liu等[12]涉及29例患者的回顧性研究表明，HES有望作為OCT中對(duì)比劑的安全替代物。本例患者應(yīng)用HES作為對(duì)比劑的替代物行OCT，由于其術(shù)中出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏，在利用OCT指導(dǎo)的PCI優(yōu)化過(guò)程中，有效避免了對(duì)比劑的應(yīng)用，本例患者最后共應(yīng)用對(duì)比劑83 ml、HES 60 ml，減少了對(duì)比劑應(yīng)用劑量，同時(shí)，有效避免了再發(fā)對(duì)比劑過(guò)敏的可能，為術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重對(duì)比劑過(guò)敏患者創(chuàng)造了完成PCI的機(jī)會(huì)，患者轉(zhuǎn)危為安。此外，因應(yīng)用HES行OCT的成像效果滿意，避免了在支架植入前后減少因多體位造影造成的對(duì)比劑應(yīng)用增加；同時(shí)，OCT指導(dǎo)下PCI可以更好地評(píng)價(jià)支架植入前后病變位置的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因筆者團(tuán)隊(duì)初次應(yīng)用HES作為沖洗介質(zhì)，壓力的設(shè)定和推注的液體體積與OCT成像的質(zhì)量有關(guān)，需要逐漸探索最佳的壓力和體積。該病例擴(kuò)展了OCT的適用范圍，對(duì)于應(yīng)用HES行OCT的安全性和可靠性仍需要證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。