馮玉明，李思寧

心力衰竭(heart failure，HF)作為各種心臟疾病的晚期或危重階段，其在全球的發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率均位居疾病譜前列。王叔和的《脈經(jīng)》首次提出“心衰”病名，認(rèn)為陽氣虛衰水停乃心衰的主要病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)認(rèn)為，心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的疾病，多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等病癥之后，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段，其概念、癥狀、病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心力衰竭頗為一致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心力衰竭常參照中醫(yī)學(xué)中的心衰辨證論治[1]。近年來，關(guān)于心力衰竭發(fā)病的研究，多以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度切入，少見從中醫(yī)學(xué)的角度去論述。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)屬于中醫(yī)學(xué)的一部分，節(jié)氣作為中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的概念之一，以此作為切入點(diǎn)，研究心力衰竭與節(jié)氣的關(guān)系，拓展研究思路，為臨床防治提供新的依據(jù)。為了探究嶺南地區(qū)心力衰竭病人中醫(yī)證候與發(fā)病節(jié)氣的關(guān)系，本研究基于嶺南地區(qū)收治心力衰竭病人較多的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷資料收集分析，旨在了解心力衰竭的中醫(yī)證候與發(fā)病節(jié)氣的關(guān)系，為心力衰竭臨床防治提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2013年—2019年廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病歷管理系統(tǒng)中診斷為心力衰竭病人的信息，包括一般信息、診斷信息等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)符合鄭筱萸[3]主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有特殊原因不能借閱的病歷；②診斷不明確或辨證不明確的病歷；③記錄不清楚、不完整或存有疑問的病歷；④不以心力衰竭為出入院第一西醫(yī)診斷的病歷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用頻數(shù)分析法對心力衰竭病人的性別、年齡、中醫(yī)證候、發(fā)病節(jié)氣等方面進(jìn)行分析，使用圓形分布統(tǒng)計(jì)法[4]對心力衰竭病人的發(fā)病節(jié)氣高峰點(diǎn)進(jìn)行分析，分析及作圖均采用Excel 2007軟件。

2 結(jié) 果

2.1 病人一般資料 本研究共納入632例病人，其中，男342例(54.1%)，女290例(45.9%)；青年(<40歲)33例(5.2%)，中年(40～64歲)195例(30.9%)，老年(≥65歲)404例(63.9%)。

2.2 心力衰竭發(fā)病與證候、節(jié)氣的關(guān)系 在632例心力衰竭病人中，心肺氣虛證37例(5.8%)，氣陰兩虧證76例(12.0%)，心腎陽虛證167例(26.4%)，氣虛血瘀證144例(22.8%)，陽虛水泛證88例(13.9%)，痰飲阻肺證49例(7.8%)，陰竭陽脫證71例(11.2%)。小暑(72例)、白露(38例)、立秋(37例)為心力衰竭的發(fā)病高峰，而驚蟄(11例)、霜降(14例)、秋分(14例)、谷雨(14例)、春分(14例)發(fā)病較少。詳見圖1、表1。

2.3 心力衰竭病人中醫(yī)證候與發(fā)病節(jié)氣的關(guān)系 在心力衰竭病人中，心腎陽虛證、氣虛血瘀證居多，其中，心腎陽虛證病人發(fā)病以小暑(18例)、白露(14例)居多，氣虛血瘀證病人發(fā)病以立秋(15例)、小暑(13例)居多。在發(fā)病節(jié)氣中，以小暑、白露、立秋居多。詳見圖1、表1。

圖1 各節(jié)氣發(fā)病例數(shù)雷達(dá)圖

表1 心力衰竭中醫(yī)證候與節(jié)氣分布 單位：例

2.4 圓形分布統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 對表1數(shù)據(jù)進(jìn)行圓形分布統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，從心力衰竭總體發(fā)病節(jié)氣來看，Z=6.131 259 883(>Z0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明心力衰竭總體發(fā)病節(jié)氣有差異，將ā轉(zhuǎn)換為天數(shù)，相當(dāng)于8月11日，即立秋，故心力衰竭發(fā)病節(jié)氣高峰點(diǎn)為立秋，但γ值較小，S值較大，說明此節(jié)氣高峰平緩；從心力衰竭各證候發(fā)病節(jié)氣來看，陽虛水泛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=3.612 625 199(>Z0.05)]，說明心力衰竭陽虛水泛證結(jié)果有差異，將ā轉(zhuǎn)換為天數(shù)，相當(dāng)于9月21日，即白露，故心力衰竭陽虛水泛證發(fā)病節(jié)氣高峰點(diǎn)為白露，但γ值較小，S值較大，說明此節(jié)氣高峰平緩；心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證的Z值

表2 各節(jié)氣圓形分布統(tǒng)計(jì)表

表3 各證候發(fā)病節(jié)氣比較

3 討 論

晉代醫(yī)家王叔和在《脈經(jīng)》中提出“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，認(rèn)為陽氣虛衰水停乃心衰的主要病機(jī)，脈沉伏是心衰脈象，并提出調(diào)其陰陽，利其小便的治法。其每因外感、勞倦、情志等因素使病情急劇加重，甚至發(fā)生猝死。

3.1 年齡與心力衰竭的關(guān)系 心力衰竭作為各種心臟疾病的晚期或危重階段，其在全球的發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率均位居疾病譜前列。在發(fā)達(dá)國家，其患病率為1.5%～2.0%，≥70歲人群患病率為≥10%[5]。在我國，心力衰竭患病率為0.9%，其中，男性為0.7%，女性為1.0%，65～74歲年齡組為1.3%[6]；住院病人病死率為4.1%[7]。在本次研究及以往的研究中不難發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增高，心力衰竭的患病率也升高。隨著我國老齡化問題的加重，老年人逐漸增多，心力衰竭患病率將持續(xù)升高。老年病人心力衰竭發(fā)病率高，可能是因?yàn)樾牧λソ呤歉鞣N心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，老年病人因年老體虛，基礎(chǔ)疾病較多且總體病程長，更易罹患心力衰竭。此外，還應(yīng)注意，青年人仍有一定的發(fā)病例數(shù)，與心力衰竭可見于其他臟腑疾病的危重階段有關(guān)，如風(fēng)濕性心臟病及病毒性心肌炎等常見于青年病人。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病病因與外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、稟賦異常有關(guān)，從中可以看出，平時(shí)規(guī)律的起居飲食對自身健康有很大的作用，可以延緩器官的衰老，達(dá)到“治未病”的效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭男性病人多于女性病人，但差異不大。

3.2 心腎陽虛證、氣虛血瘀證為心力衰竭常見證候 本研究中，心力衰竭各證候發(fā)病率為：心腎陽虛證>氣虛血瘀證>陽虛水泛證>氣陰兩虧證>陰竭陽脫證>痰飲阻肺證>心肺氣虛證；且心腎陽虛證(26%)及氣虛血瘀證(23%)病人接近總病例數(shù)的50%。由此看出，氣虛、陽虛、血瘀合證的病人占大多數(shù)。病人多為老年人，年老體虛，或久患他疾，致使氣虛、陽虛、血瘀的出現(xiàn)，而這3種證候要素又可相互影響，氣虛陽虛無力推動(dòng)血的運(yùn)行從而產(chǎn)生血瘀，血瘀又使陽氣無法運(yùn)抵全身，心陽虛衰。該證候多在疾病末期出現(xiàn)，病人易反復(fù)發(fā)病入院。故臨床中，補(bǔ)氣溫陽、活血化瘀為其要法，遣方用藥以此為準(zhǔn)，能減少病人再入院數(shù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，心肺氣虛證及痰飲阻肺證的病人較少，可能與該證候處在疾病的初期，病人總體情況較好，經(jīng)過積極治療后，能夠較長時(shí)間穩(wěn)定病情，較少出現(xiàn)再次入院。

3.3 心力衰竭發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系 關(guān)于心力衰竭發(fā)病節(jié)氣的研究鮮見，本研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭發(fā)病節(jié)氣有內(nèi)在規(guī)律。小暑、白露、立秋為心力衰竭的發(fā)病高峰，而驚蟄、霜降、秋分、谷雨、春分發(fā)病較少。心力衰竭總體的發(fā)病節(jié)氣高峰點(diǎn)為立秋，但高峰平緩。與以往研究認(rèn)為心力衰竭發(fā)病多在冬春寒冷季節(jié)不完全一致，反而集中在夏季炎熱時(shí)期。這可能與嶺南地區(qū)的夏季炎熱時(shí)期長，酷熱加上雨水、大風(fēng)等強(qiáng)對流天氣頻作，同時(shí)嶺南地區(qū)多雨水潮濕，多因素夾雜，外邪內(nèi)侵，損傷經(jīng)脈，反復(fù)遷延，內(nèi)舍于心，心脈痹阻而發(fā)病。嶺南地區(qū)的春夏和秋冬交接之時(shí)，心力衰竭發(fā)病較少，可能與該時(shí)節(jié)溫度適宜，又無劇烈變化的天氣有關(guān)。另有可能是，嶺南地區(qū)夏季炎熱，多使用空調(diào)等降溫避暑，一冷一熱的條件下更降低了自身免疫力和調(diào)節(jié)力，不耐寒熱者，更易發(fā)病。以上因素，都可能成為該節(jié)氣心力衰竭發(fā)病率高的原因?？梢?，順應(yīng)自然，調(diào)節(jié)起居，提高自身適應(yīng)能力，減少外物的輔助，有助于降低心力衰竭的發(fā)病率。

3.4 心力衰竭發(fā)病節(jié)氣與中醫(yī)證候的關(guān)系 在心力衰竭病人中，心腎陽虛證、氣虛血瘀證居多，其中，心腎陽虛證發(fā)病以小暑、白露居多，氣虛血瘀證發(fā)病以立秋、小暑居多。在發(fā)病節(jié)氣中，以小暑、白露、立秋居多。此外，陽虛水泛證發(fā)病節(jié)氣高峰點(diǎn)為白露，但高峰平緩。本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭發(fā)病的節(jié)氣都在嶺南地區(qū)炎熱時(shí)期，屬夏季，且證候都離不開陽虛?！端貑枴そ饏T真言論》記載：“東風(fēng)生于春，病在肝；南風(fēng)生于夏，病在心；西風(fēng)生于秋，病在肺；北風(fēng)生于東，病在腎”。夏季，本是心之所屬，心臟此時(shí)本應(yīng)生機(jī)勃勃，但心力衰竭病人發(fā)病較多。此時(shí)發(fā)病的心力衰竭病人，陽虛為本，本應(yīng)通于夏的陽氣不足，心陽鼓動(dòng)無力，適應(yīng)不了該時(shí)節(jié)的氣候，反而加劇了病情。因此，此時(shí)應(yīng)著重補(bǔ)心陽，通心陽，起居上需要靜養(yǎng)，減少陽氣耗損，減少發(fā)病。此外，心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證經(jīng)分析后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其證候與心力衰竭發(fā)病節(jié)氣沒有關(guān)系，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行研究。

綜上所述，本研究通過對心力衰竭病人的性別、年齡、中醫(yī)證候、節(jié)氣等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病節(jié)氣與中醫(yī)證候有明顯的內(nèi)在規(guī)律，但本研究僅僅是基于嶺南地區(qū)一家醫(yī)院的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)論存在一定的局限性。因此，若要獲得與心力衰竭病人發(fā)病有關(guān)的更多危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，繼續(xù)深入研究挖掘。