趙 衛(wèi)，王 凌，夏 楠，邱振偉

心功能不全為多種心血管疾病會(huì)發(fā)生的臨床綜合征，其發(fā)病率和死亡率居高不下。而冠心病則是心功能不全最主要的病因。有研究證實(shí)，冠心病已經(jīng)取代高血壓和瓣膜病成為心功能不全的最主要病因[1]。心功能不全的早期治療尤為重要，符合《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃2017—2025》的要求，因此,有必要針對(duì)早期心功能不全進(jìn)行臨床干預(yù)。有研究將紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)定義為早期心功能不全[2-4]。事實(shí)上，有關(guān)新近上市的抗心力衰竭藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)的臨床研究PARADIGM-HF中，心功能Ⅱ級(jí)病人占71.6%[5]。因此，本研究以心功能Ⅱ級(jí)病人為主要對(duì)象，采用已被證實(shí)對(duì)冠心病心絞痛安全有效的寬胸氣霧劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療，觀察該聯(lián)合方案對(duì)冠心病合并早期心功能不全病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病合并早期心功能不全(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí))病人60例，其中，男35例，女25例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組，男18例，女12例；年齡45～78(58.6±10.2)歲；病程1～10(6.4±1.8)年；血壓(138.28±12.67)/(80.22±7.86)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率(73.87±9.35)次/min。對(duì)照組，男17例，女13例；年齡46～80(60.2±9.8)歲；病程1～11(6.5±1.9)年；血壓(139.43±11.86)/(79.45±8.76)mmHg；心率(75.01±8.86)次/min。兩組性別、年齡、病程、血壓、心率等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均依據(jù)《中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]、世界衛(wèi)生組織《缺血性心臟病的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]確診為冠心病，心功能參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，心功能Ⅱ級(jí)為病人體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)可以引起疲勞、乏力、心悸、氣短或心絞痛。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的“中藥新藥治療充血性心衰的臨床指導(dǎo)原則”及“中藥新藥治療胸痹的臨床指導(dǎo)原則”制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～85 歲，性別不限；符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)。病人自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病(腫瘤、血液病等)、嚴(yán)重的肝腎功能不全、急性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重心絞痛、妊娠或哺乳期婦女、有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史、依從性差或無(wú)法按要求完成治療的病人。

1.5 治療方法 兩組均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療[抗血小板藥物(如阿司匹林或氯吡格雷)、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、單硝酸酯類藥物、利尿劑]，觀察組加用寬胸氣霧劑(蘇珀?duì)柲涎笏帢I(yè)有限公司生產(chǎn))，每次舌下2噴，每日2次，療程為2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、6 min步行距離、腦鈉肽(BNP)水平以及心電圖變化情況。

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，癥狀評(píng)分按照其中有關(guān)冠心病心絞痛和心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則制定。主癥包括疲倦乏力、心悸氣短、顏面或下肢水腫；次癥包括胸悶或胸痛、尿少、納呆、腹脹。顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候總積分較治療前減少≥70%；有效：癥狀減輕，證候總積分較治療前減少30%～<70%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重，證候總積分較治療前減少<30%。

1.6.2 心電圖 參照有關(guān)心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行療效評(píng)定。加重：ST段降低0.05 mV以上，或T波倒置，出現(xiàn)異位心律失常；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯改變；有效：ST段回升0.05 mV以上，但仍未達(dá)到正常水平，以 R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波改善；顯效：ST 段恢復(fù)大致正?；蛘?。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 觀察組總有效率為83.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀療效比較

2.2 兩組治療前后6 min步行距離比較 兩組治療前6 min步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組6 min步行距離均增加，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組6 min步行距離比較(±s) 單位：m

2.3 兩組治療前后BNP水平比較 治療前兩組BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組BNP水平均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組BNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.4 兩組心電圖療效比較 觀察組心電圖總有效率為76.67%，對(duì)照組為73.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組心電圖療效比較

3 討 論

心功能不全是多種原因?qū)е滦氖沂湛s和/或舒張功能發(fā)生障礙引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，發(fā)病率和死亡率逐年增加。2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心力衰竭指南將心力衰竭分為A、B、C、D 4個(gè)階段，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上病人屬于C階段(臨床心力衰竭階段)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的預(yù)防以及中醫(yī)“上工治未病”的角度出發(fā)，針對(duì)早期心功能不全的臨床干預(yù)尤為重要，可以延緩或減少心力衰竭的發(fā)展和加重。臨床上，冠心病合并心功能不全的病人較多，尤其是血運(yùn)重建術(shù)的廣泛運(yùn)用，使得冠心病心肌梗死病人的存活率升高，同時(shí)也導(dǎo)致心力衰竭病人增加。因此，對(duì)于冠心病合并心功能不全的病人進(jìn)行早期干預(yù)刻不容緩。

冠心病合并心功能不全，既有冠心病的臨床特點(diǎn)，又有心功能不全的發(fā)病特征，屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹、真心痛、心水、飲證、喘證”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)胸痛的描述與現(xiàn)代冠心病心絞痛表現(xiàn)極其相似，而《金匱要略》則明確指出其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，認(rèn)為胸陽(yáng)不足、陰寒阻滯是發(fā)生胸痛的主要原因，治療強(qiáng)調(diào)“芳香溫通，散寒開(kāi)痹”?！秲?nèi)經(jīng)》也有類似心功能不全癥候的記載，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》云“腹大脛腫，喘咳身重”；《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。目前對(duì)于心功能不全病機(jī)比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是“陽(yáng)虛水泛，水氣凌心”?？梢?jiàn)，心陽(yáng)虛衰是冠心病(胸痹)合并心功能不全(心水)的關(guān)鍵病機(jī)之一。

寬胸氣霧劑是芳香溫通類的代表性創(chuàng)新中藥，其組成以檀香為君，蓽芨、細(xì)辛、高良姜為臣，佐以冰片，系由著名中西醫(yī)結(jié)合心血管病專家陳可冀院士和郭士魁名老中醫(yī)在宋代《集驗(yàn)方》中“哭來(lái)笑去散”的基礎(chǔ)上研制而成，近年來(lái)已成功應(yīng)用于冠心病心絞痛的臨床治療中，并取得了良好的防治效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[10-13]。但目前臨床主要用于心絞痛的治療，對(duì)于早期心功能不全的影響尚缺乏研究。

本研究選取冠心病合并早期心功能不全病人為研究對(duì)象，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合寬胸氣霧劑早晚使用，觀察該聯(lián)合治療方案對(duì)于病人中醫(yī)癥狀積分、6 min步行距離、BNP水平以及心電圖的影響。癥狀的控制對(duì)于冠心病合并心功能不全病人的慢性病全程管理極其重要，也可反映病情嚴(yán)重程度的變化情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組中醫(yī)癥狀積分均明顯改善，但觀察組療效更佳。表明寬胸氣霧劑能更迅速緩解胸悶、胸痛、氣短等癥狀，對(duì)病人病情控制有利。

6 min步行距離測(cè)定是臨床用于觀察心功能、運(yùn)動(dòng)耐量的一項(xiàng)安全簡(jiǎn)便的方法，ACC/AHA心力衰竭指南將6 min步行距離作為評(píng)定心功能的指標(biāo)之一[14]。本研究結(jié)果表明，治療后兩組6 min步行距離均明顯增加，提示兩組均能提高冠心病合并早期心功能不全病人的運(yùn)動(dòng)耐量，且觀察組效果更優(yōu)。陳可冀院士團(tuán)隊(duì)的研究也證實(shí)了寬胸氣霧劑可有效提高心排血量，促進(jìn)血氧結(jié)合，增強(qiáng)心臟功能和運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備能力[15]，提示寬胸氣霧劑聯(lián)合西藥治療可進(jìn)一步改善心力衰竭病人心功能。

BNP水平是臨床判定心功能不全病人病情嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)，也是評(píng)估心力衰竭病人預(yù)后的主要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組BNP水平均明顯下降，且觀察組下降幅度更大(P<0.05)，推測(cè)寬胸氣霧劑可能通過(guò)減少病人血中BNP含量達(dá)到改善心功能的作用。

冠心病病人在活動(dòng)或用力或情緒激動(dòng)等狀態(tài)下，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌灌注下降，誘發(fā)心絞痛，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不耐受。而早期心功能不全又進(jìn)一步加劇了運(yùn)動(dòng)耐力的下降，降低了病人的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)西藥常規(guī)治療聯(lián)合寬胸氣霧劑舌下噴用，可有效改善冠心病合并早期心功能不全病人的臨床癥狀，增加6 min步行距離，降低血BNP水平，表明該聯(lián)合治療方案對(duì)冠心病合并早期心功能不全病人效果較好，能提高病人的心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。而且在使用寬胸氣霧劑過(guò)程中，未見(jiàn)硝酸酯類藥物常見(jiàn)的頭痛、頭暈、潮紅、低血壓等副作用。本研究的不足之處在于未進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，缺乏左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的比較，有待今后的研究工作進(jìn)一步完善。