李 麗，張麗暉

心房顫動(dòng)(AF)是常見(jiàn)的心律失常，因房律紊亂、心房血流淤滯，48 h以上即可形成左房附壁血栓，而血栓栓塞所致的腦卒中是其致殘、致死的主要原因之一[1]。研究顯示，非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)者缺血性腦卒中年發(fā)生率為5%，是無(wú)心房顫動(dòng)者的2～7倍[2]，國(guó)內(nèi)外指南均建議對(duì)具備抗凝指證的NVAF病人規(guī)范化抗凝[1，3]。然而，目前我國(guó)抗凝治療現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀，腦卒中高危者抗凝治療率僅為11.2%，明顯低于東歐(40.0%)及北美(65.7%)[4]。本研究旨在探討山西白求恩醫(yī)院NVAF病人抗凝治療現(xiàn)狀和影響因素，為規(guī)范化抗凝治療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年6月—2020年6月山西白求恩醫(yī)院綜合醫(yī)療科及心血管內(nèi)科住院的NVAF病人237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)為心房顫動(dòng)；②診斷為NVAF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性心房顫動(dòng)[根據(jù)2019美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)心房顫動(dòng)管理指南]：中、重度二尖瓣狹窄(具有需要外科干預(yù)的可能性)及機(jī)械瓣置換術(shù)后的心房顫動(dòng)；②重癥感染、肝腎功能衰竭、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及多器官功能衰竭。

1.2 研究方法 采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)：慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管性疾病、年齡65～74歲及女性各計(jì)1分；年齡≥75歲、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及血栓栓塞史各計(jì)2分；共10分。≥2分為高危；1分為中危；0分為低危。采用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：高血壓[收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、肝功能異常(慢性肝病或轉(zhuǎn)氨酶≥3倍正常值上限、膽紅素≥2倍正常值上限)、腎功能異常(長(zhǎng)期透析、腎移植或血肌酐≥200 μmol/L)、腦卒中、出血史、不穩(wěn)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、65歲以上、藥物聯(lián)合(抗血小板和非甾體抗炎藥)及酗酒各計(jì)1分，共9分；≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)，<3分為低出血風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)2019 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)管理指南，NVAF規(guī)范化抗凝方案如下：CHA2DS2-VASc評(píng)分(除外女性性別得分)0分可不抗凝(Ⅱa級(jí)推薦)；1分可考慮口服抗凝藥物(Ⅱb級(jí)推薦)；≥2分推薦抗凝(Ⅰ級(jí)推薦)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 納入NVAF病人237例，年齡31～96(68.10±11.84)歲；男151例，女86例。不同年齡NVAF病人合并疾病情況詳見(jiàn)表1。

表1 NVAF病人不同年齡合并疾病分布情況 單位：例

2.2 抗栓情況 237例NVAF病人中，190例(80.2%)接受抗凝治療，47例(19.8%)接受單純抗血小板治療。

2.2.1 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF病人的抗栓情況 CHA2DS2-VASc評(píng)分為2～6(2.80±1.83)分。隨著分值增加，抗凝治療率先升后降，詳見(jiàn)圖1。腦卒中高危組166例，抗凝者139例(83.7%)，其中，應(yīng)用非維生素K口服抗凝劑(NOAC)者109例(78.4%)，應(yīng)用華法林者30例(21.6%)；腦卒中中危組52例，抗凝者40例(76.9%)，其中，應(yīng)用NOAC者 25例(62.5%)，應(yīng)用華法林者15例(37.5%)。詳見(jiàn)表2。與腦卒中中危組相比，高危組抗凝治療率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.251，P=0.263)；腦卒中高危組NOAC使用率高于中危組(78.4%與62.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.182，P=0.041)。

圖1 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分心房顫動(dòng)病人抗栓治療情況

表2 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF病人抗栓治療情況 單位：例(%)

2.2.2 不同HAS-BLED評(píng)分NVAF病人的抗栓情況 HAS-BLED評(píng)分為(1.50±1.04)分。隨著評(píng)分升高，抗凝治療率降低，抗血小板比例升高，詳見(jiàn)圖2。高出血風(fēng)險(xiǎn)組37例(15.6%)，抗凝治療25例(67.6%)，其中，應(yīng)用NOAC者22例(88.0%)，應(yīng)用華法林者3例(12.0%)。低出血風(fēng)險(xiǎn)組200例(84.4%)，抗凝治療165例(82.5%)，其中，應(yīng)用NOAC者120例(72.7%)，應(yīng)用華法林者45例(27.3%)。詳見(jiàn)表3。低出血風(fēng)險(xiǎn)組抗凝治療率高于高出血風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.379，P=0.036)。與低出血風(fēng)險(xiǎn)組相比，高出血風(fēng)險(xiǎn)組NOAC使用率較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.682，P=0.101)。

圖2 不同HAS-BLED評(píng)分心房顫動(dòng)病人的抗栓治療情況

表3 不同HAS-BLED評(píng)分NVAF病人抗栓治療情況 單位：例(%)

2.3 NVAF病人抗栓治療方案的影響因素 對(duì)可能影響抗栓方案的因素，包括高血壓、糖尿病、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、心房顫動(dòng)等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、女性、住院期間行射頻消融術(shù)、持續(xù)性心房顫動(dòng)為NVAF病人抗栓治療方案的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。進(jìn)一步對(duì)表4中可能影響抗栓方案的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，住院期間行射頻消融術(shù)及持續(xù)性心房顫動(dòng)者更傾向于抗凝治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表4 抗栓治療方案影響因素的單因素分析 單位：例

表5 抗栓治療方案影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加[5]。研究表明，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分、1分、2分的病人，未經(jīng)抗凝治療的缺血性腦卒中年風(fēng)險(xiǎn)分別為0.2%、0.6%和2.2%，且不管基線風(fēng)險(xiǎn)如何，抗凝治療均可將栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低約67%[6]，故心房顫動(dòng)治療的核心在于抗凝。我國(guó)心房顫動(dòng)抗凝現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，2004年我國(guó)心房顫動(dòng)抗凝率僅為2.7%，超過(guò)33.3%的病人接受阿司匹林治療，近60.0%的病人未予任何抗栓治療[7]。全球心房顫動(dòng)抗凝注冊(cè)研究(GARFIELD-AF)中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)中高危病人不足33.3%接受抗凝治療，遠(yuǎn)低于歐洲(>80.0%)、德國(guó)(92.7%)報(bào)道的水平[8]。本研究結(jié)果顯示，我院具有抗凝指證的NVAF住院病人抗凝率為80.2%，較既往數(shù)據(jù)明顯改善，可能與以下因素有關(guān)：①樣本量偏小；②入組病人CHA2DS2-VASc評(píng)分相對(duì)較低，不能充分代表腦卒中高危病人的抗凝現(xiàn)狀；此類病人往往因高齡、高出血風(fēng)險(xiǎn)而未予抗凝；③研究對(duì)象為三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人，醫(yī)師對(duì)心房顫動(dòng)指南把握較好；④入組病人中有68例(28.7%)行射頻消融術(shù)，雖然CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分，術(shù)后仍需抗凝；⑤瓣膜性心房顫動(dòng)病人未納入研究。由于CHA2DS2-VASc評(píng)分及HAS-BLED評(píng)分有一些相同的危險(xiǎn)因素，相當(dāng)一部分人群同時(shí)為腦卒中及出血高風(fēng)險(xiǎn)病人，顧慮抗凝治療伴隨的出血風(fēng)險(xiǎn)往往是該類病人抗凝率低的原因之一。本研究中，NVAF病人抗凝率隨腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的升高先升后降，隨出血風(fēng)險(xiǎn)的升高而下降，原因在于腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群往往為高齡者，常合并多種疾病，聯(lián)用多種藥物，肝腎儲(chǔ)備功能差，此類病人往往同時(shí)合并高出血風(fēng)險(xiǎn)，加之老年人認(rèn)知力、行為力下降，治療依從性差，抗凝治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法精確預(yù)測(cè)，故臨床醫(yī)師及家屬往往因顧慮風(fēng)險(xiǎn)而放棄抗凝，選擇抗血小板治療或不予抗栓治療。已有研究表明，抗血小板藥物對(duì)降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有限，且其致出血風(fēng)險(xiǎn)并不低于抗凝藥[9]，故對(duì)具備抗凝指證者仍應(yīng)在積極糾正可逆出血危險(xiǎn)因素后啟動(dòng)抗凝治療，而不應(yīng)將出血高風(fēng)險(xiǎn)作為抗凝治療的禁忌證[3]。

目前，國(guó)內(nèi)外指南推薦的預(yù)防心房顫動(dòng)腦卒中的口服抗凝藥主要是華法林及NOAC，如達(dá)比加群、利伐沙班等[1，3]。《2019 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)管理指南》指出，除二尖瓣中重度狹窄以及機(jī)械瓣置換術(shù)后的心房顫動(dòng)病人外，均首先推薦NOAC；如使用華法林不能維持INR水平時(shí)，可換用NOAC(Ⅰ類推薦)。本研究抗凝亞組中，與腦卒中低危組及低出血風(fēng)險(xiǎn)組相比，腦卒中高危組(P=0.041)及高出血風(fēng)險(xiǎn)組(P=0.101)更傾向于選擇NOAC而非華法林，這與目前指南推薦相一致。這是因?yàn)镹OAC預(yù)防腦卒中效果不劣于華法林，且大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，顱內(nèi)出血率降低約50%[10-11]。

抗栓治療方案影響因素分析顯示，住院期間行射頻消融術(shù)及持續(xù)性心房顫動(dòng)病人更傾向于抗凝治療(P<0.05)。Garkina等[12]也發(fā)現(xiàn)，病人抗凝治療的依從性與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，故持續(xù)性心房顫動(dòng)病人可能更易接受長(zhǎng)期抗凝，這與本研究結(jié)果相符。本研究不足之處在于，屬單中心、回顧性、小樣本研究，存在選擇偏倚，覆蓋范圍小。

綜上所述，目前我院對(duì)NVAF的抗凝治療基本遵從指南推薦，且腦卒中高危、高出血風(fēng)險(xiǎn)者更傾向于選用NOAC。未來(lái)需更好地平衡腦卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化治療，分層管理，盡量提高抗凝率，降低出血事件，最大限度降低腦卒中致殘及致死率。