班俊坤 法天鍔

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)提出，合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤罚m當(dāng)?shù)寞煶?，個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本[1]。不合理用藥則是指不符合上述要求的藥物使用行為。目前，不合理用藥已成為全世界較突出的衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重影響患者的身體健康。據(jù)報道，全球約50%的患者不能做到正確服藥[2]。在美國，非住院患者用藥錯誤發(fā)生率約為住院患者的4倍[3]。在我國，每年發(fā)生藥物不良反應(yīng)的非住院患者達(dá)250萬人，其中約20%發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，約7.6%因藥物不良反應(yīng)而死亡，增加醫(yī)藥費用近40億元[4]。有研究顯示，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與不合理用藥具有密切的關(guān)系[5-7]。據(jù)報道，患者藥物素養(yǎng)水平對安全用藥具有顯著影響，藥物素養(yǎng)水平低的患者更容易因不合理用藥發(fā)生急診就診、再次入院和藥物相關(guān)不良事件[8-9]。目前，國內(nèi)關(guān)于藥物素養(yǎng)研究較為缺乏，本文通過對國內(nèi)外非住院患者藥物素養(yǎng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為提高我國非住院患者藥物素養(yǎng)水平提供依據(jù)。

1 藥物素養(yǎng)的概念

1999年，美國醫(yī)學(xué)會在關(guān)于健康素養(yǎng)的報告中首次提出“藥物素養(yǎng)”一詞，引起廣泛討論和研究興趣[10]，它是健康素養(yǎng)的重要組成部分[11]。2005年，英國藥物監(jiān)管組織將藥物素養(yǎng)定義為查找、解釋、運用藥物知識所應(yīng)具有的能力，首次將“藥物素養(yǎng)”用于健康素養(yǎng)水平較低的患者，目的是為了提高患者獲取藥物相關(guān)信息的質(zhì)量[12]。Zuraidah等[13]將藥物素養(yǎng)解釋為患者自主獲取所需藥物知識的能力，如應(yīng)用多種途徑從專業(yè)藥物信息中準(zhǔn)確找尋所需的藥物知識。美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)于2013年正式提出了藥物素養(yǎng)的概念，藥物素養(yǎng)即個體獲取、準(zhǔn)確理解以及正確處理基本藥物信息，并作出恰當(dāng)決策的能力[14]。藥物素養(yǎng)可以作為預(yù)測用藥行為正確性的重要指標(biāo)[15]。

2 藥物素養(yǎng)的重要性

2.1藥物素養(yǎng)是評估患者用藥能力的綜合指標(biāo) 目前，研究者多從健康素養(yǎng)的角度分析患者的用藥能力，但健康素養(yǎng)的范圍過于寬泛，準(zhǔn)確性欠缺。此外，服藥依從性、服藥信念也是評估患者用藥能力的2個方面，但服藥依從性更多指的是患者遵醫(yī)囑服藥的順從行為，服藥信念指患者遵醫(yī)服藥的態(tài)度，缺乏對藥物知識獲取、理解及利用的評估。而藥物素養(yǎng)是藥物知識、服藥信念、服藥行的綜合體現(xiàn)，彼此相互聯(lián)系、相互影響[16]。因此，藥物素養(yǎng)更能準(zhǔn)確評估出患者的綜合用藥能力。

2.2藥物素養(yǎng)與非住院患者疾病預(yù)后相關(guān) 藥物治療是治療疾病及維持患者良好預(yù)后的重要手段。糖尿病、高血壓、PCI術(shù)后等患者，都需要通過長期服藥以維持各指標(biāo)的正常水平[17-19]。藥物素養(yǎng)水平低則可能出現(xiàn)錯服、漏服藥等現(xiàn)象，影響疾病預(yù)后。有研究報道[20]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)一年后患者的不良心血管事件發(fā)生情況，結(jié)果表明，患者對藥物副反應(yīng)等知識了解不足，缺乏正確的用藥行為是發(fā)生缺血性并發(fā)癥的原因之一。另有學(xué)者指出，對冠心病介入術(shù)后患者而言，明確藥物作用、服用方法及正確的用藥決策，對減少術(shù)后出血風(fēng)險至關(guān)重要[21]?？梢姺亲≡夯颊咚幬锼仞B(yǎng)與疾病預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)，應(yīng)重視非住院患者尤其是慢性病患者的藥物素養(yǎng)。

3 藥物素養(yǎng)與服藥依從性的關(guān)系

服藥依從性指患者遵醫(yī)囑服藥的遵從行為[22]。而藥物素養(yǎng)的概念涵蓋的內(nèi)容則更加廣泛，包括藥物知識的獲取、掌握、運用，用藥行為與信念，是一種綜合能力的體現(xiàn)[23]?，F(xiàn)階段有關(guān)患者用藥方面的研究主要集中在服藥依從性的研究，藥物素養(yǎng)作為近年來提出的藥物領(lǐng)域的新概念，與服藥依從性在概念、研究領(lǐng)域上多有相似之處，因此有必要就二者的關(guān)系進(jìn)行分析。

目前對藥物素養(yǎng)與服藥依從性關(guān)系的研究數(shù)量不多，班俊坤等[24]對急診經(jīng)皮冠狀動脈治療出院患者的服藥依從性與藥物素養(yǎng)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明藥物素養(yǎng)與服藥依從性呈正相關(guān)。法天鍔等[25]調(diào)查了門診患者藥物素養(yǎng)與服藥依從性的關(guān)系，結(jié)果顯示門診患者藥物素養(yǎng)對服藥依從性有一定影響，患者對藥物相關(guān)知識的理解不足會導(dǎo)致其自行減藥停藥，影響患者服藥依從性。Zheng等[26]的研究也表明，冠心病患者藥物素養(yǎng)是服藥依從性的獨立影響因素。原因可能為藥物素養(yǎng)水平高的患者更了解藥物的使用方法及未遵醫(yī)囑服藥的后果，因此可以熟練地使用藥物、按時服藥，并長時間維持[27]。上述3個研究僅限于國內(nèi)，且文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，今后可在不同地區(qū)、種族、人群，應(yīng)用不同的測量工具做進(jìn)一步的研究。

4 藥物素養(yǎng)的評價工具

4.1MedLitRxSE-English量表 德克薩斯大學(xué)心理系的Jorn A.Sauceda等[28]研發(fā)的MedLitRxSE-English量表主要基于臨床醫(yī)學(xué)研究視角，幫助藥師評估居民藥物素養(yǎng)，以便居民準(zhǔn)確理解藥物信息并嚴(yán)格執(zhí)行。該量表由4個案例組成的一個單維度量表，共含14個條目。回答正確計1分，回答錯誤計0分，總得分為0～14分。得分越高，說明患者藥物素養(yǎng)水平越高。至2015年，國內(nèi)尚無用于評價藥物素養(yǎng)水平的量表，鄭鳳等[2]首次將MedLitRxSE-English量表引入國內(nèi)，形成了中文版藥物素養(yǎng)評估量表。研究人員在編譯過程中對原量表的語言及處方格式進(jìn)行了適當(dāng)修改，使之符合我國國情。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.840，CVI為0.812，說明中文版藥物素養(yǎng)量表具有良好的信度和效度。

4.2出院患者藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷 美國Mayo醫(yī)院的Maniaci教授等[29]于2008年編制了出院患者藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷，用于評估出院患者對出院指導(dǎo)的理解程度及個人醫(yī)學(xué)知識水平。該問卷由9個條目組成，回答正確計1分，回答錯誤計0分，其中條目7和條目9不計分，總得分為0～7分。得分越高，代表出院患者藥物素養(yǎng)水平越高。2015年鄭鳳等[30]譯制了該問卷的中文版，其總得分為0～2分者被認(rèn)為藥物素養(yǎng)水平差，得分為3～5分者被認(rèn)為藥物素養(yǎng)水平中等，得分為6～7分者被認(rèn)為藥物素養(yǎng)水平優(yōu)。該問卷中文版的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測信度系數(shù)為0.943，內(nèi)容效度指數(shù)為0.812，說明其具有良好的信度和效度。但該問卷只考察到患者對藥物知識的掌握，例如藥物名稱、計量、作用、副作用等，并沒有考察患者對藥物知識的獲取和使用能力，因此該問卷在此方面還有待改進(jìn)。

4.3青少年藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷 2016年，臺灣學(xué)者Chun-Hsien Lee[11]及其團(tuán)隊基于現(xiàn)實生活中買藥與服藥的場景編制了藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷，用于評價青少年的藥物素養(yǎng)水平。該問卷共6個問題，每個問題有4個選項，其中僅有一個為正確答案，回答正確計1分，回答錯誤計0分，總得分為0～6分。得分越高，說明藥物素養(yǎng)水平越高。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，具有良好的信度。目前該問卷僅在臺灣地區(qū)進(jìn)行了調(diào)查研究，未來可在其他地區(qū)投入使用。

4.4高血壓藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷(C-MLSHP) 該量表在2019年由中國中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院鐘竹清等[32]編制，主要用于評估高血壓患者對高血壓藥物的了解及掌握程度。量表從高血壓藥物知識、用藥態(tài)度、用藥技能、用藥實踐4個維度對高血壓患者的藥物素養(yǎng)進(jìn)行測量，共37個條目。知識和技能2個維度，每個條目回答正確得1分，回答錯誤或回答“我不知道”得0分；態(tài)度維度采用Likert 5級評分，完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意分別記1.0分、0.75分、0.5分、0.25分、0分，其中有5個條目反向計分；實踐維度采用Likert 5級評分，總是、經(jīng)常、有時、很少分別記1.0分、0.75分、0.5分、0.25分、0分，其中有1個條目反向計分?？偡?7分，得分越高，說明高血壓藥物素養(yǎng)水平越高。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.849，內(nèi)容效度指數(shù)為0.968，具有良好的信效度。該量表已在高血壓患者中投入使用，未來還可做進(jìn)一步研究。

5 非住院患者藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀

5.1非住院患者藥物素養(yǎng)水平 非住院患者由于缺少醫(yī)務(wù)人員及時的用藥指導(dǎo)以及自身缺乏藥物相關(guān)知識，極易導(dǎo)致患者的用藥依從性差[33]。美國Michael J等[34]研究顯示，出院患者的藥物素養(yǎng)水平較低，64%的出院患者不了解自己出院應(yīng)服藥的名稱、服用劑量及服用頻次。據(jù)報道，20%的出院患者因不了解自己的出院應(yīng)服藥而在一個月內(nèi)再次到急診就診[35]。鐘竹青等[15]也對我國急性冠脈綜合征出院患者藥物素養(yǎng)水平進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，我國急性冠脈綜合征出院患者中超過70%的患者不完全了解所用藥物的作用及副作用，患者的藥物素養(yǎng)水平亟待提高。一項對冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后出院患者的藥物素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，50.8%的患者缺乏藥物素養(yǎng)[3]。鄭鳳等[36]對我國門診患者的藥物素養(yǎng)水平進(jìn)行了調(diào)查，其結(jié)果顯示門診患者藥物素養(yǎng)水平較差。約69%的門診患者不具備完善的藥物素養(yǎng)，如缺乏對用藥劑量、藥物副作用或注射部位等的了解。此外，有研究[37]顯示，中國臺灣青少年學(xué)生的藥物素養(yǎng)水平處于中等，45.7%的研究對象存在自我用藥的情況，其中1/3的患者存在不合理用藥情況，如用藥過量等。在我國，自我給藥情況較為常見，但其存在著許多潛在風(fēng)險，如不正確的自我診斷、延遲就醫(yī)、用藥過量、延長藥物的使用時間、副作用、藥物相互作用、濫用藥物等，極易給患者的健康造成危害[12]。由此可見，目前國內(nèi)外非住院患者的藥物素養(yǎng)水平普遍偏低，極易導(dǎo)致與用藥安全相關(guān)的不良事件發(fā)生，危及患者健康，增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.2非住院患者藥物素養(yǎng)的影響因素

5.2.1社會人口學(xué)因素 年齡是影響藥物素養(yǎng)的重要因素之一。有研究[38]顯示，隨著年齡的不斷增加，患者的藥物素養(yǎng)水平隨之下降。許多老年人因思維守舊或生理功能、認(rèn)知理解能力減退導(dǎo)致藥物素養(yǎng)下降。受教育水平也是患者藥物素養(yǎng)水平的影響因素?；颊叩乃幬锼仞B(yǎng)水平隨受教育水平的升高而呈上升趨勢。因為受教育水平越高者獲取藥物信息的能力及自身用藥管理能力就越強(qiáng)[39]。有研究[40]顯示用藥數(shù)量也會影響患者的藥物素養(yǎng)水平。用藥數(shù)量越多，患者的藥物素養(yǎng)水平越低。此外，職業(yè)狀態(tài)與婚姻狀況也會對患者的藥物素養(yǎng)水平產(chǎn)生影響。據(jù)報道，工作在職的患者其藥物素養(yǎng)水平高于無工作或退休患者，有配偶患者的藥物素養(yǎng)水平高于無配偶患者[41]。Lee CH等[31]研究則顯示，性別對藥物素養(yǎng)水平也具有影響。男性患者的藥物素養(yǎng)水平要低于女性患者。由此可見，年齡、受教育水平、服藥數(shù)量、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀態(tài)以及性別都會對患者的藥物素養(yǎng)水平造成影響。

5.2.2藥物信息因素 藥物素養(yǎng)的影響因素除上述社會人口學(xué)因素外，藥物信息是否可靠、表達(dá)方式是否簡單易懂、信息獲取途徑是否便捷，也會對藥物素養(yǎng)有一定的影響。國外學(xué)者[42]發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)囑或藥物說明書的理解困難會影響患者的用藥行為。國內(nèi)研究表明[43]，目前患者對于用藥物安全知識了解程度不高，首先政府相關(guān)部門、藥物銷售人員、醫(yī)護(hù)工作者對藥物安全相關(guān)知識宣傳力度不夠，患者對于藥物信息搜尋途徑了解不足；此外患者質(zhì)疑相關(guān)藥物信息科學(xué)性、真實性，或是對藥物信息理解、重視程度不夠。一項有關(guān)藥物信息的系統(tǒng)評價比表明，因一般的藥品說明書表達(dá)方式過于專業(yè)，多數(shù)患者并不依賴藥品說明來獲取藥物信息，這些藥物信息并沒有給患者帶來太多實質(zhì)性幫助[44]。Hammouda等[45]的研究也表明患者難以理解專業(yè)藥物信息且與醫(yī)護(hù)溝通有障礙是影響藥物素養(yǎng)水平的因素。

6 非住院患者藥物素養(yǎng)的干預(yù)研究

目前關(guān)于藥物素養(yǎng)的研究主要為調(diào)查研究，有針對性的干預(yù)研究還較少。有學(xué)者[46]在一次衛(wèi)生交流會上提出了一項干預(yù)研究，旨在提升患者的藥物素養(yǎng)。對照組使用醫(yī)院科室提供的專業(yè)藥品說明，觀察組則使用一種可介紹藥物信息的特制APP。研究者向研究對象提問相關(guān)藥物知識問題來評估藥物素養(yǎng)，干預(yù)后觀察組藥物素養(yǎng)得分明顯高于對照組并且漏服、忘服藥物的次數(shù)明顯低于對照組。類似的干預(yù)方式還有Lam等[47]的研究，研究者通過開發(fā)“音頻軟件”對高血壓患者進(jìn)行藥物健康宣教，測試此干預(yù)方法對高血壓患者藥物素養(yǎng)、服藥自我效能、服藥依從性及血壓的影響。干預(yù)后患者藥物素養(yǎng)、服藥自我效能、服藥依從性有不同程度的提升，血壓明顯下降。Denise等[48]使用特定的疾病抽認(rèn)卡和qr編碼的處方藥瓶對患者進(jìn)行用藥和疾病教育，實施干預(yù)6個月后，實驗組的藥物素養(yǎng)與服藥依從性水平明顯高于對照組。Pouliot等[49]為提升患者藥物素養(yǎng)水平闡述了自己的觀點，通過提供簡單且科學(xué)的藥品說明、根據(jù)患者需求制作的藥品包裝、醫(yī)護(hù)人員與患者交流用藥心得等措施進(jìn)行干預(yù)，將有利于患者對藥物信息的掌握。此外，也有研究者根據(jù)患者心理狀態(tài)進(jìn)行面對面動機(jī)性訪談，來改善患者的服藥行為，但此類研究的結(jié)果不一，有待進(jìn)一步考究[50-51]。

此外，有學(xué)者提出，提升非住院患者的藥物素養(yǎng)，可加強(qiáng)隨訪，對患者的用藥進(jìn)行跟蹤性指導(dǎo)[52]。沈志瑩等[53]為提高高血壓患者的藥物素養(yǎng)，對其進(jìn)行了為期3個月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，通過電話咨詢、集中授課、上門隨訪等形式，講解高血壓相關(guān)用藥知識與技能，3個月后患者藥物素養(yǎng)與服藥依從性水平明顯提升，血壓也維持在正常水平。

7 提高非住院患者藥物素養(yǎng)的啟示

非住院患者良好的藥物素養(yǎng)能減少或避免藥物不良事件的發(fā)生，對臨床疾病治療及公共衛(wèi)生的發(fā)展來說是一筆寶貴的財富。但目前針對藥物素養(yǎng)的研究主要集中在調(diào)查研究，干預(yù)性研究開展較少，建議可以從國外學(xué)者的研究中提取一些有益經(jīng)驗，進(jìn)行干預(yù)方面更深一步的探索。首先藥物素養(yǎng)受年齡、文化程度等多因素的影響，可針對不同人群的需求，制定個性化的干預(yù)方案。尤其是老年患者，生理功能及認(rèn)知理解能力減退使他們對用藥知識和技能的掌握及實踐有難度，更加需要有針對性的專業(yè)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上還需完善城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，形成醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式，實現(xiàn)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互合作、協(xié)調(diào)，給患者提供無縫銜接的健康指導(dǎo)，以確保干預(yù)的可持續(xù)性，滿足患者出院后的治療與康復(fù)需求，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣。此外相關(guān)政府部門與新媒體應(yīng)加大支持與宣傳力度，這也是提高全民藥物素養(yǎng)的重要途徑。

綜上所述，不合理用藥正嚴(yán)重威脅著全世界非住院患者的用藥安全，良好的藥物素養(yǎng)可以保障非住院患者的用藥安全，減少用藥相關(guān)不良事件的發(fā)生。年齡的增長、受教育水平低、退休、離異等因素都可能會導(dǎo)致患者藥物素養(yǎng)水平降低，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)非住院患者的個體情況制定個性化的藥物相關(guān)知識的講解及隨訪方案，促進(jìn)非住院患者對藥物相關(guān)知識的了解，提升患者的藥物素養(yǎng)水平，進(jìn)而改善非住院患者的用藥依從性，保障患者的身體健康，降低社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。