段丹 寧寧 周宗科 陳佳麗 李佩芳 廖霞 王立群

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科發(fā)展的里程碑，已成為醫(yī)治各類中晚期關(guān)節(jié)疾病的有效手段。其中全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)是指根據(jù)人體骨關(guān)節(jié)的形態(tài)和構(gòu)造，采用人工材料制成的假體來替代被疾病或損傷所破壞的髖、膝關(guān)節(jié)，從而減輕或消除疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、增大關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1-2]。隨著社會老齡化的加劇，骨關(guān)節(jié)炎診療技術(shù)的進步，人們預(yù)期壽命的延長以及對生活質(zhì)量的需求不斷增加，行THA/TKA的患者數(shù)量逐年增加[3-4]。研究[5]表明，美國1980年、1990年、2000年、2010年現(xiàn)有總?cè)丝诘?.11%、0.42%、0.57%、0.83%接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)有總?cè)丝诘?.13%、0.38%、0.80%、1.52%接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中增長最明顯的是70～89歲的老年女性。而我國1995年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量為2～3萬例[6]，2018年增長至68萬例，且以每年20%的速度遞增[7]。然而THA/TKA患者出院后仍需進行康復鍛煉，患者出院時難以完全掌握相關(guān)康復知識[8-9]，且術(shù)后可能發(fā)生感染、腫脹、血栓、脫位等并發(fā)癥[10-11]。因此，THA/TKA患者出院后仍需醫(yī)護人員繼續(xù)給予指導和持續(xù)跟進隨訪工作，以便了解關(guān)節(jié)功能和康復效果。本文主要對國內(nèi)外全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪研究進行綜述，為其開展隨訪服務(wù)提供參考。

1 隨訪的概念及THA/TKA患者出院后隨訪的必要性

隨訪又稱隨診，是指患者結(jié)束診療后醫(yī)院以通訊等方式定期/不定期與患者溝通，繼續(xù)對其疾病發(fā)展情況進行追蹤察訪活動，以了解患者的病情和康復進程[12]。隨訪的形式主要有信函隨訪、電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視以及網(wǎng)絡(luò)隨訪(如網(wǎng)絡(luò)視頻、QQ、微信、電子郵件)等[13-14]。

近年來加速康復外科發(fā)展迅速，為降低醫(yī)療負擔、提升醫(yī)療資源利用率，住院時間的縮短是現(xiàn)階段的發(fā)展趨勢，THA/TKA患者出院時常處于康復早期。手術(shù)的成功并不意味著治療的完全成功，全髖/膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后可能會出現(xiàn)疼痛、感染、血栓、脫位、假體松動、骨折等并發(fā)癥[10-11]，出院后仍需進行疼痛控制、營養(yǎng)管理、傷口護理、康復功能鍛煉以及并發(fā)癥的預(yù)防等，以盡快恢復關(guān)節(jié)功能，實現(xiàn)良好預(yù)后。而THA/TKA患者需掌握的健康知識較多，但多數(shù)患者術(shù)后知識與自護能力不足[15]，居家功能鍛煉依從性較差，失訪率高[16]，患者若存在知識盲區(qū)或認知錯誤，可能磨損關(guān)節(jié)，造成肢體功能障礙甚至假體關(guān)節(jié)的脫位或松動，不利于術(shù)后康復[17]。此外，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張及社區(qū)醫(yī)療體系發(fā)展不成熟，大部分患者回歸家庭后缺乏持續(xù)性、專業(yè)性的指導與監(jiān)督[18]，院外康復是THA/TKA患者術(shù)后恢復的盲區(qū)[19]。總而言之，THA/TKA患者的康復時期較長，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)護團隊提供隨訪管理，參與患者的院外康復，為患者及家屬進行健康宣教，這對于患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

2 全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的隨訪服務(wù)需求現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步與民眾健康需求的增加，越來越多的患者出院后依然期望獲得持續(xù)的治療和護理[8]。吳素琴等[20]研究表明，TKA患者離院后的健康需求較高，居家功能訓練計劃、TKA相關(guān)護理、康復器具使用的需求分別為88.8%、85.7%、83.7%，且85%患者期望獲得電話隨訪，52%患者希望預(yù)約復診。一項對122例THA患者的研究發(fā)現(xiàn)[21]，患者出院后對疼痛控制、康復鍛煉、禁忌動作、血栓預(yù)防、居家護理知識的需求均大于80%，77.9%的患者將微信作為院外隨訪方式，其次為電話隨訪(68%)。鄭露晴[22]基于時機理論對THA患者照顧者進行質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)照顧者在照顧前期對居家環(huán)境、宣教材料、精神支持、團體互助、護理延伸、預(yù)防跌倒方面有需求，但在適應(yīng)期的需求內(nèi)容為自身生活質(zhì)量的提升、幫助患者回歸社會以及社區(qū)資源的獲取。THA/TKA患者的隨訪需求處于較高水平，患者選擇的隨訪內(nèi)容與方式也有所差異，呈多元化特點，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從患者健康管理角度出發(fā)，了解患者的隨訪需求，建立專業(yè)、多學科協(xié)作的隨訪管理團隊，向其提供綜合、全程、個性化的隨訪服務(wù)，促進患者康復。

3 全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪研究現(xiàn)狀

3.1全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪時間 齊曉燕[23]對老年THA患者進行術(shù)后3個月的隨訪，包括建立微信群和8次電話隨訪。結(jié)果顯示，不僅患者的關(guān)節(jié)功能、日常生活自理能力得到了改善，也提升了康復訓練的依從性。國內(nèi)學者基于奧馬哈系統(tǒng)，通過評估患者術(shù)后的健康問題，制定護囑單，為其提供6個月的個性化護理，有助于緩解患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[24]。目前全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的隨訪時間尚無統(tǒng)一標準，各家醫(yī)院存在著一定的差異，通常從治療經(jīng)驗、患者康復、人力、財力、物力等方面考慮選擇不同的隨訪時間?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究的隨訪時間集中于術(shù)后3個月或6個月，可能與術(shù)后3個月是THA/TKA患者康復的關(guān)鍵時期，且患者的生活質(zhì)量和功能結(jié)局在術(shù)后6個月時改善最大，此時已基本回歸正常工作有關(guān)[25]。建議今后在條件允許的情況下延長隨訪時間，以了解患者的遠期康復結(jié)局。

3.2全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪方式 目前國內(nèi)外主要采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視、移動信息技術(shù)等對THA/TKA患者開展院外隨訪服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)常通過電話對THA/ TKA患者進行隨訪，該方式經(jīng)濟簡便、容易實施，便于健康指導、答疑等，有助于把握患者的康復進程；但THA/TKA患者出院后注意事項較多，醫(yī)學術(shù)語復雜，定期電話隨訪的不可視性，使康復評估與健康指導不夠直觀，隨訪形式單一，此外可能出現(xiàn)電話號碼不符、患者或家屬拒接等情況。門診隨訪利于醫(yī)務(wù)人員階段性地評估患者的關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)功能恢復情況，針對就診結(jié)果給予指導，但此方式不夠便利，受交通限制。家庭訪視為患者提供了和醫(yī)務(wù)人員當面交流、一對一指導的機會，可保證信息交流的有效性，但實施困難，增大了人力、財力、物力的投入，且無法預(yù)知突發(fā)狀況，安全系數(shù)較低。

近年來，微信、視頻錄像和移動APP等媒體工具也在THA/TKA患者的術(shù)后隨訪中得到了應(yīng)用。如基于微信的收發(fā)文字、圖片、語言、視頻功能對THA患者進行出院指導、健康宣教與答疑，利于THA患者關(guān)節(jié)功能的恢復，提高患者隨訪滿意度，以及降低不良事件的發(fā)生率[26]。國內(nèi)學者[27]對THA患者進行微信視頻隨訪，包括建立患者信息登記本、微信群、視頻評估、視頻演示、微信宣教，既可改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，又能緩解患者的焦慮情緒，促進患者的遵醫(yī)行為。相關(guān)研究[28]表明，移動醫(yī)療APP也能指導THA/TKA患者的康復訓練，且取得了不錯的成效。此外，Bini[29]對TKA患者通過音頻/視頻同步介導的遠程康復系統(tǒng)進行3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，與面對面的門診隨訪相比，患者的疼痛水平、關(guān)節(jié)功能、滿意度差異無統(tǒng)計學意義，但降低了醫(yī)療資源利用率。但Boissy指出[30]，遠程康復平臺需要技術(shù)人員到患者家中進行安裝、測試，使用中要求高速的互聯(lián)網(wǎng)連接以避免網(wǎng)絡(luò)中斷，還應(yīng)對平臺的使用者和患者進行培訓。THA/TKA患者的隨訪方式呈現(xiàn)出多樣化，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新媒體工具為隨訪服務(wù)的開展提供了新平臺，其具有簡便快捷、更新快、信息量大的優(yōu)勢，更加方便、快捷地滿足了患者的隨訪需求。但由于THA/TKA患者年齡較大，對網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)不夠熟悉，尤其在科技落后、經(jīng)濟不發(fā)達的區(qū)域，此外，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)隨訪方面的法律法規(guī)尚不健全，個人隱私與信息安全得不到充分保證，因此，基于互聯(lián)網(wǎng)的隨訪服務(wù)平臺還有待發(fā)展。

3.3全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪管理模式 國內(nèi)外主要根據(jù)以下模式進行隨訪，包括出院計劃模式、高級實踐護士主導模式、奧馬哈系統(tǒng)模式、協(xié)調(diào)護理模式等。Green等[31]對關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予以患者為中心、以需求為目標的出院計劃干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過需求評估、出院健康教育、定期隨訪，患者的關(guān)節(jié)功能得到了改善，加強了出院過程的協(xié)調(diào)性，且再入院率降低。國外一項研究通過高級實踐護士對317例TKA患者和114例THA患者進行隨訪管理，結(jié)果僅有1例患者因假體相關(guān)并發(fā)癥而入院治療，患者的隨訪滿意度為100%[32]。另外，基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的出院隨訪模式，利于評估患者的術(shù)后問題，以制定干預(yù)措施來改善患者結(jié)局，奧馬哈系統(tǒng)能有效指導THA患者的社區(qū)隨訪實踐[33-34]。協(xié)調(diào)護理模式指通過護-患-照顧者三方協(xié)同來做好患者的健康管理，該模式能有效減輕TKA患者術(shù)后疼痛，提高其疼痛應(yīng)對能力、膝關(guān)節(jié)功能以及滿意度，并調(diào)動患者積極性[35]。上述隨訪管理模式各有其特點，目前沒有一種最好的模式或整套服務(wù)適合于每個患者群體，THA/TKA患者的最佳隨訪模式仍需根據(jù)我國國情與科室人員配置等情況進一步探索。

3.4全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪評價指標 隨訪服務(wù)的效果評價通常包含臨床結(jié)局指標、患者功能指標、經(jīng)濟指標、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用度、滿意度幾個方面[36-37]。其中臨床結(jié)局指標一般是與患者生理功能相關(guān)的指標，如死亡率、并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生率、癥狀管理等；患者功能指標涉及患者對疾病的認識、自我效能、自理能力、自護能力、生活質(zhì)量、心理功能等，一般采用量表來評估；經(jīng)濟指標注重成本經(jīng)濟效益，包含醫(yī)療護理費用、再入院率、平均住院時間等；醫(yī)療衛(wèi)生資源利用度是患者實際利用衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量統(tǒng)計，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)為居民健康提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的直接反應(yīng)[9]，主要包含門診、急診、社區(qū)訪問次數(shù)、住院次數(shù)等；滿意度指綜合考慮健康、疾病、舒適度、生命質(zhì)量等方面，患者對醫(yī)療護理服務(wù)產(chǎn)生的某種期許，對所感受的醫(yī)療護理服務(wù)過程進行的一種評價[38]，即包括患者及家屬對所接受的健康服務(wù)評價， 也涉及醫(yī)務(wù)人員的感受。其他指標還包括患者的依從性、照顧者的能力及照顧負擔等。目前我國全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪的評價聚焦于患者的功能評定和臨床結(jié)局，如髖膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、自理能力、并發(fā)癥的發(fā)生率等，對于經(jīng)濟指標和醫(yī)療衛(wèi)生資源利用度的研究較少。

4 小結(jié)

目前，針對THA/TKA出院患者的隨訪服務(wù)研究主要集中于具體的干預(yù)措施及其效果評價，盡管顯示患者術(shù)后的康復結(jié)局得到了一定程度的改善，但現(xiàn)有的THA/TKA隨訪服務(wù)仍存在較多問題，如較少形成專業(yè)的隨訪管理團隊，極少對團隊成員進行專業(yè)培訓，評價指標多集中于關(guān)節(jié)功能恢復、生活質(zhì)量、依從性等，很少從醫(yī)療衛(wèi)生資源使用情況、經(jīng)濟指標方面進行評價，對于服務(wù)的內(nèi)容、方式、時間位點等沒有統(tǒng)一的標準，具體方案還在探索和完善之中。建議采取以下措施以促進患者關(guān)節(jié)功能恢復，提升患者滿意度，改善醫(yī)療護理工作質(zhì)量：(1)完善相關(guān)法律法規(guī)，政府部門將院外隨訪費用納入醫(yī)保范疇，以保障隨訪服務(wù)的有序進行。(2)醫(yī)院建立隨訪數(shù)據(jù)庫，組建由關(guān)節(jié)外科醫(yī)師、護士、康復師、營養(yǎng)師、傷口治療師、心理治療師等組成的多學科合作團隊，該專業(yè)團隊共同制定隨訪方案，并設(shè)立專職隨訪護士崗位，其作為實踐者、教育者、監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者，貫穿于患者的整個隨訪流程，在術(shù)后康復、健康促進方面扮演著重要角色。(3)制定隨訪計劃時可讓家屬參與，對其進行同步教育，給予患者情感支持。(4)增強醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的聯(lián)動性，開放教育學堂,建立社區(qū)長效學習機制，培訓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，提升業(yè)務(wù)水平，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動，更好地改善患者康復結(jié)局。