吳美 夏露 程云 張曉菊

(1.復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

日間手術模式[1]已成為醫(yī)療服務中的大力倡導的新型手術管理模式，具有患者負擔小、院內(nèi)感染率低、床位周轉快、平均住院時間短等[2]優(yōu)點。相關報道[3]指出，日間手術使醫(yī)院床位資源得到了有效利用，日間手術住院時間較同期同類手術平均下降85.9%。雖然已有大量醫(yī)療機構對日間手術進行了積極探索和實踐，但由于部分醫(yī)院在相關管理制度還不夠完善的情況下先行開展，導致出現(xiàn)若干問題[4]。其中，老年患者由于其病理生理的特殊性，使得日間手術圍手術期管理更為復雜，為保障日間手術的順利開展，應積極探索調(diào)整圍手術期管理，實現(xiàn)日間手術的標準化管理，保障患者安全和出院后生活質量，提升醫(yī)療護理品質。本研究通過系統(tǒng)地檢索日間手術病房老年患者圍手術期管理的最佳研究證據(jù)，旨在為相關管理工作提供合理化建議，為優(yōu)化臨床工作流程，提高日間手術病房運行效率提供具有操作性的參考意見?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1檢索策略 英文檢索詞為(“old” OR “elderly” OR “aged” OR “geriatric”) AND(“perioperati*”) AND“day surgery”O(jiān)R “short stay surgery”O(jiān)R “ambulatory surg*”為；中文檢索詞為(“老年”O(jiān)R“高齡”)AND(“日間手術”)AND(“圍手術期”)，檢索BMJ Best Practice、NGC、RNAO、SIGN、NICE、日間手術協(xié)會(International saaociation for ambulatory surgery,IAAS)，中國日間手術合作聯(lián)盟(China ambulatory surgery alliance,CASA)、JBI、Cochrane及Pubmed，SinoMed內(nèi)所有國內(nèi)外發(fā)表的與日間病房行擇期手術的老年患者圍手術期相關的指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價。檢索時限為建庫至2021年2月12日。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為日間病房行擇期手術的老年患者。(2)年齡≥60歲。(3)國內(nèi)外發(fā)表的與圍手術期相關的研究。排除標準：(1)報告數(shù)據(jù)不完整。(2)通過各種渠道未獲得全文者。

1.3證據(jù)的質量評價標準

1.3.1指南的質量評價標準 指南質量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》[5](Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)。

1.3.2專家共識的質量評價標準 根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心專家意見與專業(yè)共識類文章的評價工具(2019)[6]對4篇專家共識進行文獻真實性評價。

1.3.3證據(jù)總結、推薦實踐的質量評價標準 回溯證據(jù)所依據(jù)的文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價，其中系統(tǒng)評價或Meta分析采用AMSTAR工具[7]進行方法學質量評價。

1.4證據(jù)的質量評價過程 所有文獻均由3位接受過循證領域培訓的研究人員根據(jù)相應文獻質量評價條目內(nèi)容逐一條目分別打分，對有爭議的條目請第4例研究者進行討論，最終達成一致。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻優(yōu)先。

1.5證據(jù)分級及推薦級別形成方法 由于最終納入文獻來源于不同的機構，證據(jù)分級系統(tǒng)不同，本研究對納入的證據(jù)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[8]，該系統(tǒng)將證據(jù)等級由高到低劃分為Level 1～5，采用的研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高。同時根據(jù)所采納的證據(jù)的可靠性，將證據(jù)推薦意見分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 本項目共納入11篇文獻，其中2篇指南[9-10]，4篇專家共識[11-14]，5篇證據(jù)總結[15-19]。見表1。

表1 納入文獻的一般情況(n=11)

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究共納入2篇指南[9-10]，所有指南均由3名評價員獨立評價，2019年由英國麻醉協(xié)會發(fā)布的日間手術指南[9]，各領域標準化百分比評價結果多數(shù)為38%～90%，同時結合指南全面評價的2個條目“指南總體質量得分1～7分”“是否愿意推薦該指南”，最后結果納入該指南。2019年由中華胃腸外科雜志發(fā)布的直腸肛門日間手術臨床實踐指南(2019版)[10]評價結果多數(shù)維度評價在67%～90%，同時結合指南全面評價的2個條目“指南總體質量得分1～7分”“是否愿意推薦該指南”，最后結果納入該指南。

2.2.2專家共識的質量評價結果 本研究共納入4篇專家共識[11-14]。2篇麻醉相關專家共識為中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)布，其中2016年發(fā)布的日間手術麻醉專家共識[12]在“是否明確標注了觀點的來源”條目上為“不清楚”，在“所提出的觀點與以往的文獻是否有不一致的地方”條目評價均為“不清楚”，其余均為“是”。另2篇分別為中國日間手術合作聯(lián)盟及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會發(fā)布，在條目“所提出的觀點與以往的文獻是否有不一致的地方”上均為“不清楚”，其余均為“是”。

2.2.3證據(jù)總結的質量評價結果 本研究共納入5篇證據(jù)總結[15-19]，均來自JBI數(shù)據(jù)庫，其中提取到的證據(jù)主要來源于2篇臨床實踐指南[20-21]和2篇系統(tǒng)評價[22-23]，使用相應文獻質量評價工具進行質量評價。指南評價結果多數(shù)維度評價均在40%～90%，2篇系統(tǒng)評價在多數(shù)條目均評價為“是”，因此對于從這些證據(jù)總結中所提取的證據(jù)，直接引用其對應的證據(jù)級別。

2.3證據(jù)匯總及描述 本研究通過對納入的11篇文獻經(jīng)過證據(jù)提取及匯總，將日間手術病房老年患者圍手術期管理分為以下5個階段，26項最佳證據(jù)，見表2。

表2 日間手術病房老年患者圍手術期管理的證據(jù)總結

第1～3條證據(jù)，總結了入院前階段積極完善老年患者術前篩查及手術預約流程的重要性，相關證據(jù)主要來源于JBI證據(jù)總結[15]，日間手術入院前預約是臨床醫(yī)生收集患者基本信息的最佳時機，能夠確定任何可能妨礙手術按時進行的健康問題。共對30名接受手術的患者[24]進行了入院前階段的隨訪，以評估不同醫(yī)護人員進行全面入院前健康檢查的能力。研究發(fā)現(xiàn)，在入院前評估期間，超過一半的實驗室檢查沒有被檢查，75%的患者沒有記錄他們的過敏癥，83%的患者沒有記錄他們的傳染病。這些發(fā)現(xiàn)可能使患者和其他醫(yī)護人員處于危險之中，教會護理人員如何進行適當?shù)娜朐呵皺z查，可能會對數(shù)據(jù)收集產(chǎn)生了積極的影響。在日間手術的入院前進行評估篩查，可以包括一對一咨詢、設施參觀、小組會議或電話咨詢，有效地降低了取消/推遲的概率及患者的焦慮和不良精神狀態(tài)，增進對入院過程、術后護理指導和術前禁食重要性的理解。

第4～12條證據(jù)涉及日間手術老年患者入院后等待手術期間的術前管理項目，相關證據(jù)主要源于1篇指南[10]、2篇證據(jù)總結[16-18]、2篇專家共識[11-12]。第4～8條證據(jù)表明，在患者準備辦理入院階段，建議提供的護理服務內(nèi)容及進行護理評估。在環(huán)境準備度上，一項系統(tǒng)評價[25]顯示，不必要的長時間等待會增加患者焦慮，降低患者滿意度。通過在等候區(qū)使用音樂、電視或雜志分散患者注意力，可以緩解術前焦慮和減少術中麻醉需求。在患者入院時，引導患者共同參與決策，通過整體評估患者健康狀況后，建立以患者為中心的、簡潔的、可測量的護理計劃，從而提供令患者滿意的護理服務內(nèi)容[26]。第9～11條證據(jù)表明患者正式進入術前準備階段期間，相關手術團隊通過標準化入院和住院流程可以增加床位周轉率和患者總數(shù)[27]，并且患者入院和出院延遲是日間手術病房常見的問題[28]，這常常與組織因素相關。第12條證據(jù)涉及信息化管理及團隊協(xié)調(diào)對入院流程的重要性。

第13條證據(jù)涉及日間手術老年患者術中麻醉管理，來源于2篇臨床實踐指南[9-10]、1篇專家共識[12]。日間手術的麻醉方式主要根據(jù)醫(yī)生或患者的選擇，既滿足手術需求，又有利于患者術后的快速康復。

第14～25條證據(jù)涉及日間手術老年患者的術后管理，相關證據(jù)主要源于1篇指南[10]、2篇證據(jù)總結[17,19]。日間手術在圍手術期實施加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，因此自患者手術間離開后，即刻啟動術后康復階段，指南中將其分為3個階段：第一階段的康復持續(xù)到患者清醒，保護性氣道反射恢復，疼痛得到控制；第二階段的康復是從患者踏下手推車開始，到患者準備出院時結束。這項工作應在日間手術室附近的區(qū)域進行，并應配備人員處理常見的術后問題(如術后惡心嘔吐、疼痛)以及緊急情況(出血、心血管事件)；第三階段當患者從手術中完全恢復了生理和心理時，晚期康復就結束，這可能需要數(shù)周或數(shù)月的時間。相關麻醉指南中建議，胃腸道手術(如內(nèi)窺鏡檢查)中使用的鎮(zhèn)靜劑與全身麻醉劑相接近，即意味著從日間手術室出院的患者需要接受監(jiān)測，類似于接受任何重大手術的患者。因此，在第14條證據(jù)中建議患者的生命體征必須穩(wěn)定至少1 h；正確的時間、地點和人員定位；充分的疼痛控制；輕微的頭暈、惡心或嘔吐；充分的水合作用以及用口服液維持水合作用的能力，以及最小的出血或傷口引流。

第15～21條證據(jù)涉及了術后早期并發(fā)癥的評估和管理，包括日間手術后最常見的術后惡心嘔吐、疼痛、尿潴留、靜脈血栓風險及感染的發(fā)生。

第22～25條證據(jù)涉及了患者術后第三階段的康復時期，指南中建議日間手術病房應設立明確、可重復、易操作的出院評估標準，達到后由適當?shù)墓ぷ魅藛T授權后進行出院的準備，以保證患者安全。當患者的出院評估發(fā)現(xiàn)不具備24 h內(nèi)出院條件，但48 h內(nèi)能夠出院的患者，可以繼續(xù)留住日間病房，安排延期出院，超過48 h則應及時按醫(yī)療綠色通道轉?？谱≡褐委煛?/p>

第26條證據(jù)涉及日間手術老年患者的出院后管理，來源于2篇臨床實踐指南[9-10]。日間手術室應與當?shù)氐某跫壸o理團隊協(xié)商如何在發(fā)生術后并發(fā)癥時為患者提供支持。最佳做法是在出院后至少24 h內(nèi)撥打求助熱線，并安排第2天的電話隨訪。這種隨訪受到患者的高度重視，在出現(xiàn)任何直接并發(fā)癥時提供支持，并有助于審核術后癥狀、患者滿意度和其他質量保證問題。

3 討論

3.1積極優(yōu)化日間手術病房老年患者圍手術期流程管理 近20年來，非住院治療已成為醫(yī)療服務的重要模式，日間手術模式正是這一變革的重要體現(xiàn)。評價日間手術質量的相關指標中包括非計劃延遲住院率、非計劃再手術率、7 d內(nèi)非計劃再住院率、術后30 d內(nèi)死亡率等[29]。對質量安全管理指標統(tǒng)計[30]結果顯示，出院后30 d再住院率約為5.7%，日間手術中心術后30 d死亡率為0.78/10萬～9.20/10萬。通過循證證據(jù)的應用加強患者安全，優(yōu)化日間手術老年患者的圍手術期流程管理來改善患者結局，越發(fā)凸顯其必要性。本研究圍繞日間手術病房的管理流程，總結了5個階段的證據(jù)描述，基本覆蓋推薦日間手術圍手術期管理的重點內(nèi)容，制定并實施規(guī)范化的方案能夠滿足患者不同階段的照護服務需求，包括出院后的患者轉介及隨訪，保證日間手術第三階段康復需求和安全管理。

3.2加強最佳證據(jù)的轉化，制定適宜本土化的實踐方案 在2020年疫情防控常態(tài)化的狀態(tài)下，需既做好防控措施，同時提高效率，提升患者就醫(yī)體驗，這勢必要在原有成熟的流程和制度上進行適當?shù)母倪M。提示在證據(jù)的臨終轉化過程中，仍需結合證據(jù)應用的場所和可利用資源，分析障礙因素，考慮證據(jù)應用的可行性、適宜性。如關于預約入院，指南中寫到建議“術前通過電話加強預約時間，篩查可能推遲手術的疾病因素”，如在研究場所信息化建設完備的情況下，均可利用線上平臺進行預約、患者的檢查進程查看、疾病篩查等，對于醫(yī)患雙方可以加快疾病診療進程，引導患者共同參與。因此該條證據(jù)在轉化中可能以另一種優(yōu)化的方式進行本土化臨床應用。同時在證據(jù)中有提到“可以通過改善信息管理改善醫(yī)療延遲”，體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療建設的結合，是深化和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要表現(xiàn)，又優(yōu)化了診療過程中的信息支持，提升就診效率[31]。另外，如在入院后日間手術的健康教育內(nèi)容上，證據(jù)描述中提出“需包括有效的、可重復的、可理解的說明”，其內(nèi)容構建主要來源于臨床情景，不同場所的日間手術類型或者人群存在差異，應滿足需求的情況下，兼顧個體化。

3.3本證據(jù)總結的局限性 本研究存在相應局限性，如納入的公開發(fā)表的指南、系統(tǒng)評價、專家共識和證據(jù)總結中未限制病種，可能會造成的證據(jù)應用時不同科別老年日間手術患者存在一定差異化。同時僅納入中英文文獻，可能導致漏檢。

4 小結

本研究總結了不同階段關于日間手術病房老年患者圍手術期管理的最佳證據(jù)，為護理管理人員提供了針對該護理問題的循證依據(jù)?，F(xiàn)有大多數(shù)日間手術圍術期管理的循證實踐基于病種或臨床路徑進行劃分，而老年人群作為各類型疾病均涉及的高危風險人群，針對其日間手術圍術期管理的循證實踐缺乏。考慮到科研結論、臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結合，建議評估使用環(huán)境及可行性，有針對地選擇有用的證據(jù)，相關部門的人員可制定相關的計劃、流程進行證據(jù)的應用與轉化。