張婷， 林樺， 王德秀， 劉鑫， 鄧一帆

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種以氣流阻塞為特征的慢性肺部疾病，是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。研究顯示，COPD死亡率位列世界前三[1]，每年可造成300多萬人死亡[2]，目前我國40歲以上人群COPD發(fā)病率高達(dá)13.6%[3]。COPD的發(fā)病率及病死率均較高，這極大加重患者的經(jīng)濟(jì)、生活負(fù)擔(dān)，已成為重要衛(wèi)生問題[4]。因此，如何長期有效進(jìn)行COPD患者管理成為學(xué)者們關(guān)注的焦點[5]。隨著信息技術(shù)的革新與發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+在各個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。為實施健康中國戰(zhàn)略，國務(wù)院及國家衛(wèi)生健康委員會先后出臺《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康發(fā)展的意見》、《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》等政策支持護(hù)理服務(wù)模式的創(chuàng)新。本文對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在COPD患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為提高COPD患者自我管理、促進(jìn)肺康復(fù)提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的概念及意義

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理是基于互聯(lián)網(wǎng)，利用云計算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等信息技術(shù)，為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的延續(xù)性照護(hù)，包括全方位的健康指導(dǎo)與服務(wù)[6-7]。研究顯示,延續(xù)護(hù)理提高了COPD患者出院后治療的依從性,降低再入院率[8-9]。同時，醫(yī)護(hù)人員利用微信、應(yīng)用程序(Application，APP)、物聯(lián)網(wǎng)等不同形式的“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)，為患者提供遠(yuǎn)程的醫(yī)療服務(wù)及支持，提升患者自我管理效能，提高生活質(zhì)量及滿意度[10-11]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在COPD患者居家護(hù)理的應(yīng)用方法

現(xiàn)階段，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在COPD患者的應(yīng)用主要在居家護(hù)理、肺康復(fù)訓(xùn)練、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪上，主要目標(biāo)是指導(dǎo)患者在沒有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的情況下進(jìn)行自我管理和早期干預(yù)，減少急性發(fā)作的風(fēng)險，降低患者再次入院率和病死率。隨著互聯(lián)網(wǎng)+信息技術(shù)深入各領(lǐng)域，國內(nèi)外涌現(xiàn)了許多信息化護(hù)理技術(shù)，主要有智能手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等等。在信息化大數(shù)據(jù)分析的背景下，COPD患者居家護(hù)理的形式迎來新的機(jī)遇及挑戰(zhàn)，并具有較大的啟示意義。

2.1 基于移動智能設(shè)備開發(fā)的常規(guī)通信軟件 移動智能設(shè)備包括智能手機(jī)、平板電腦等，因具有小巧、便攜的特點，成為現(xiàn)下普及性最廣的社交載體[12]。目前，移動智能設(shè)備已廣泛應(yīng)用于COPD患者的居家護(hù)理干預(yù)中，是最基本的干預(yù)方式。同時，移動智能設(shè)備可便捷、有效地記錄及保存患者的數(shù)據(jù)，極大地提高了醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的效率，促進(jìn)與COPD患者及家屬的有效交流[13]。有研究運(yùn)用微信、QQ、微博等現(xiàn)代通信軟件對COPD患者進(jìn)行居家護(hù)理，指導(dǎo)并督促患者堅持肺康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)[14-16]。醫(yī)護(hù)人員通過通信軟件，推送COPD健康宣教知識，線上指導(dǎo)患者，確保溝通的及時性及有效性。雖然通信軟件能及時接收患者反饋的居家情況，但易與醫(yī)護(hù)人員個人的社交信息混雜，易造成信息遺漏，同時需要人工統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，對于疾病的研究有一定的局限性。

2.2 移動醫(yī)療APP 隨著移動智能設(shè)備上開發(fā)的移動健康A(chǔ)PP逐漸興起，使醫(yī)護(hù)人員對COPD患者居家護(hù)理更具有針對性。Spielmanns等[17]利用“KAIA COPD APP”為COPD患者進(jìn)行宣教、肺康復(fù)指導(dǎo)及運(yùn)動檢測。譚桂蓉等[18]構(gòu)建移動醫(yī)療APP模塊框架，開發(fā)了患者端、醫(yī)護(hù)端2個端口，其中患者端包括專家?guī)臁?shù)據(jù)上傳、最新資訊、我的消息、電子病歷5大模塊，醫(yī)護(hù)端包括我的患者及待辦事項兩大模塊，為COPD居家患者每周推送疾病?？浦R、收集執(zhí)行情況數(shù)據(jù)、督促患者肺康復(fù)訓(xùn)練。高紅利等[19]藥師與技術(shù)公司合作開發(fā)具有藥品說明書解讀功能的軟件，可記錄患者用藥情況、服藥感受、不良反應(yīng)，對患者進(jìn)行追蹤及回訪，提供用藥指導(dǎo)，甚至網(wǎng)上購藥服務(wù)。針對COPD患者研發(fā)的移動健康A(chǔ)PP，提高了患者護(hù)理的針對性，提供了簡便易行、高效的延續(xù)護(hù)理模式。

2.3 網(wǎng)絡(luò)或遠(yuǎn)程醫(yī)療 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷革新，“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)分析下的護(hù)理隨訪系統(tǒng)、慢病管理模式應(yīng)運(yùn)而生。聶寶平等[20]通過網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建，建立了平臺數(shù)據(jù)庫，定期發(fā)送科普短信、按時隨診、規(guī)范用藥等提醒服務(wù)，還提供在線專家咨詢等服務(wù)，并根據(jù)隨訪結(jié)果更新患者數(shù)據(jù)庫信息。胡玉萍等[21]通過創(chuàng)建云隨訪服務(wù)平臺，對COPD出院患者進(jìn)行隨訪。Tsai等[22]通過實時視頻會議的方式對COPD患者進(jìn)行為期8周、每周3次的遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用使得遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)得以實現(xiàn)，節(jié)省了患者往返醫(yī)院的時間，提高了溝通效率，同時減輕了患者家屬的負(fù)擔(dān)。

2.4 物聯(lián)網(wǎng) 物聯(lián)網(wǎng)(Internet of things,IOT)是借助各種無線通信設(shè)備將互聯(lián)網(wǎng)延伸至實體物品以遠(yuǎn)程實時監(jiān)測和管理實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的信息技術(shù)。其相對于互聯(lián)網(wǎng)而言，具有智能控制、數(shù)據(jù)融合的特點[23]。Naranjo-Hernández等[24]將基于電容傳感非接觸便攜式呼吸速率檢測技術(shù)集成至智能背心中，對COPD居家患者進(jìn)行呼吸檢測，并將檢測數(shù)據(jù)實時上傳至電子健康平臺，平臺將數(shù)據(jù)自動推送至醫(yī)護(hù)人員。為了更便捷地進(jìn)行肺功能檢查，周磊等[25]研發(fā)了一款物聯(lián)網(wǎng)便攜式肺功能檢測儀,實現(xiàn)對COPD患者的動態(tài)實時監(jiān)控與管理。同時，王偉剛等[26]為上海市閔行區(qū)古美社區(qū)的30例COPD穩(wěn)定期患者配置可穿戴設(shè)備，患者APP移動終端自動接收心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等數(shù)據(jù)，并上傳至家庭醫(yī)生終端，檢測數(shù)據(jù)可同時在云平臺共享，其模式具有遠(yuǎn)程健康咨詢、健康信息采集、異常情況報警、分級診療、遠(yuǎn)程會診等服務(wù)功能，初步建立了基于物聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)的社區(qū)COPD患者綜合管理模式。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對社區(qū)和家庭COPD患者實時監(jiān)護(hù)、健康管理及提供醫(yī)療咨詢服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的自動采集、共享及管理，有效提高了COPD患者居家期間自我管理并促進(jìn)肺康復(fù)。

2.5 網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù) 國家衛(wèi)健委2019年發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》中提出“線上申請、線下服務(wù)”的護(hù)理模式，為行動不便的特殊群體提供護(hù)理服務(wù)。相較于國外家庭醫(yī)生上門服務(wù)的模式，國內(nèi)出現(xiàn)了“護(hù)加”“醫(yī)護(hù)到家”等多個上門護(hù)理的O2O服務(wù)平臺[27-28]。網(wǎng)約護(hù)士平臺實行護(hù)士準(zhǔn)入制，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士自愿報名，經(jīng)考核合格后授予護(hù)士上門服務(wù)資質(zhì)。主要服務(wù)對象為康復(fù)期患者、終末期患者、失能老人及孕產(chǎn)婦等行動不變的人群，服務(wù)內(nèi)容涵蓋肌肉注射、傷口換藥、COPD患者肺康復(fù)指導(dǎo)等項目。網(wǎng)約護(hù)士的出現(xiàn)，符合人口老齡化的社會趨勢，滿足了群眾護(hù)理服務(wù)需求。同時，有助于護(hù)士資源的整合，精準(zhǔn)地將老年、慢病管理等服務(wù)需求與護(hù)士對接起來，體現(xiàn)了新時代的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在COPD患者居家護(hù)理中的應(yīng)用效果

“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化技術(shù)的應(yīng)用，有助于提高COPD患者的治療依從性，保證家庭機(jī)械通氣時間，減少COPD患者呼吸做功，促進(jìn)肺內(nèi)CO2排出，緩解呼吸肌疲勞[21,29]。同時，通過互聯(lián)網(wǎng)線上+上門服務(wù)等方式對COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，從而進(jìn)一步改善患者的肺功能[20,30]。臨床藥師還通過APP對COPD患者進(jìn)行用藥方面的干預(yù)，對患者合理、及時、安全、有效用藥起到了很大促進(jìn)作用，極大地降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理使患者得到連續(xù)、綜合、計劃性的護(hù)理服務(wù)，有助于指導(dǎo)和幫助患者掌握疾病相關(guān)知識，提高患者的生存質(zhì)量及自我管理能力，降低再入院率[31]。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的局限性

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理是互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展下的必然產(chǎn)物，推動著我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，同時也面臨著挑戰(zhàn)及存在問題?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理仍處于探索階段，服務(wù)的方式、模式、內(nèi)容及質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[32]。國內(nèi)外研究[33-34]顯示，需要延續(xù)護(hù)理的人群通常為慢性病老年患者，該人群對新事物接受能力及對網(wǎng)絡(luò)信息的判斷力不足，導(dǎo)致利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及參與居家護(hù)理的意愿降低。由于我國上門醫(yī)療起步較晚，使得“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理發(fā)展緩慢，存在護(hù)士人身安全、患者信息安全、收費(fèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等問題[35]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式的不斷探索，相關(guān)存在問題及沖突會進(jìn)一步得到解決，居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量將得到提升。

綜上所述，COPD是一種老年常見慢性病，具有病程長、疾病負(fù)擔(dān)重的特點，COPD患者對護(hù)理服務(wù)需求大。我國已初步將“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于COPD患者的居家護(hù)理中，且取得良好的臨床應(yīng)用效果，改善了COPD患者生存質(zhì)量，但此模式仍處于初級階段，需不斷完善法律法規(guī)、人才培養(yǎng)機(jī)制并加強(qiáng)安全建設(shè)和多學(xué)科團(tuán)隊合作等，不斷提升居家干預(yù)措施效果，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高COPD患者的自我管理力，進(jìn)而促進(jìn)患者的肺康復(fù)。