郭蓉， 計春艷， 王丹丹， 孫平， 袁小平

兒童處在持續(xù)生長發(fā)育過程中，其解剖、生理、免疫特點及疾病種類、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均與成人不同。兒科疾病通常起病急，變化快，患兒易哭鬧、不配合、不能表述，家屬多，?？铺攸c突出。兒科護理難，體現(xiàn)在病情觀察、護理操作、健康教育等多方面，導致兒科護生實習難，總體實習滿意度不高。為提高本科護生在兒科的實習效果和實習滿意度，本研究從兒科本科護生角度出發(fā)探究其實習帶教方式需求，為兒科護理臨床帶教提供有效建議，為護生進入兒科實習及工作奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選擇2019年8月到2019年12月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院實習的本科實習護生為研究對象。樣本量以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為標準[1]。共訪談了12名護理實習本科生，年齡21～23歲。為控制偏倚，納入標準為：①正在兒科實習或已在兒科實習過的本科護生；②自控能力和記憶力正常；③有良好的語言表達能力；④自愿參加本研究。排除標準：①任何階段不同意或退出研究者；②患嚴重身心疾病。

1.2 研究方法

本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究。

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談，由2名研究者分別負責訪談及記錄，進行訪談前向每位受訪者解釋研究目的、方法，約定時間后選擇安靜、放松的房間進行訪談，征得同意后對訪談全程進行錄音，訪談時間在20～30分鐘之間。訪談提綱包括：①你在兒科實習的感受或體驗是怎樣的？②你在來兒科實習以前想象的兒科實習是怎樣的？③希望通過哪種方式進行實習期間的理論學習？④你認為哪種兒科操作帶教方式更能幫助你掌握操作技能？⑤希望老師以什么樣的帶教方式進行人文關(guān)懷帶教？⑥對兒科護患溝通帶教方式有什么需求？⑦老師怎樣做才能提高你的護理文書書寫水平？⑧老師通過哪種方式教學能讓你更好地掌握兒科病情觀察？內(nèi)容圍繞受訪者對實習帶教方式的各種需求及真實感受進行，鼓勵受訪者表達自己的感受和想法，研究者對其中重要的信息進行適當追問，采取客觀態(tài)度，避免主觀意識影響。

1.2.2 資料分析 所有資料及時記錄以免遺漏，2名研究者共同進行分析，意見不同時征詢第3人意見，使用Excel進行主題框架法分析資料得到結(jié)果，資料的分析根據(jù)原始資料、研究目的、訪談中的關(guān)鍵問題等確定編碼方式。具體步驟采用Claizzi的現(xiàn)象學資料7步分析法：①仔細閱讀全部資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的有意義的信息進行編碼；④將編碼后的信息匯集；⑤寫出詳細的、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的信息，升華出主題；⑦返回參與者求證。研究者再按一定的主題和順序進行重構(gòu)，結(jié)合自己的反思，使最終形成的主題間具有一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。本研究取得研究對象的理解及同意，對研究者的隱私予以保密。

2 結(jié)果

2.1 主題1：兒科實習感受較差

①兒科實習很難:個案1：“兒科實習任務重，尤其是靜脈穿刺很難”；個案5：“對兒科實習很恐懼，感覺不知從哪里切入，有一種未知的恐懼”；個案4：“看了一些相關(guān)報道，家屬多，醫(yī)患矛盾多”；個案3：“兒科很忙碌，小孩子一天到時晚哭鬧，很畏懼去操作，怕不能應付家長”；個案11：“在入院或入科教育時老師提前給我們講過兒科實習很難，增加了恐懼心理”。②對兒科印象較差：個案10：“我只希望順利度過兒科實習期就行，反正以后我也不想干兒科”；個案8：“不會從事兒科工作，忙碌，風險大”。③兒科實習受挫經(jīng)歷多：個案9：“第一次給孩子吸痰，孩子鼻孔太小，又動，我半天沒插入吸痰管，后來不敢輕易操作”。個案12：“老師找了一個比較大的孩子讓我穿刺，都沒成功，小的更不敢了”。

2.2 主題2：期望理論帶教形式多樣

臨床理論學習不同于課堂，護生期望以更靈活的方式進行。個案3:“希望教學查房的時候選用典型案例，能夠有足夠的時長，并按照標準的流程進行學習，加深對疾病的印象”。個案4：“最好是在進行護理操作時，如健康教育、晨間護理間隙，對疾病知識及其他小知識點進行講解”。個案6：“可以通過提問、抽問的方式鞏固知識，也講一些臨床新進展，掌握護理新動態(tài)”。

2.3 主題3：期望提升兒科操作確定感

實習護生進行兒科護理操作時普遍存在心理緊張，尤其首次接觸臨床者心理更為緊張。個案1：“來兒科之前就聽說兒童穿刺困難，感覺壓力很大”。個案5：“想著要獨自去操作心理很恐懼，希望老師能在旁邊陪伴，操作不順利的時候及時給予幫助”。在兒科實習，緩解護生操作的緊張情緒，增強他們的自信心尤為重要。加強操作練習對緩解護生的緊張及恐懼心理是行之有效的方法。個案11：“醫(yī)院每周組織的操作練習非常有效，比如上周在模型人身上進行的靜脈穿刺練習，對實際操作幫助很大，希望多點這樣的練習”。

2.4 主題4：期望人文關(guān)懷帶教多元化

目前人文關(guān)懷教育內(nèi)容不夠深刻，形式也過于單一，護生體驗到的人文關(guān)懷教育相對薄弱。個案2：“人文關(guān)懷主要是帶教老師言傳身教比較多”。護生渴望生動、多樣的人文關(guān)懷教育方式。個案5:“我之前看了一部電影，主要講述了男主角使用各種方式對患者實施人文關(guān)懷，非常感人，對我的影響也非常大，可以嘗試通過文學進行人文關(guān)懷教育”。個案8：“人文關(guān)懷可以像查房一樣，設計成案例進行討論和學習，加深印象”。個案10：“可采用情景模擬對人文關(guān)懷進行預演，在正式進行人文關(guān)懷的時候就可以應用自如了”。

2.5 主題5：期望能采用榜樣的形式進行溝通帶教

模仿是提升溝通能力的重要環(huán)節(jié)。個案10：“兒科溝通很特殊，和成人科室完全不同，希望老師能言傳身教，我們在一旁觀摩，再經(jīng)過思考實踐，最后老師幫我們指正不足之處”。個案8：“老師先進行示范，我們在一旁進行模仿和學習，效果非常好。昨天我的帶教老師在與一個3歲孩子溝通時，甚至唱上了歌，還有當時說話的語氣，我也印象深刻，通過模仿，下次再碰到類似的孩子，我也知道怎么溝通了”。有溝通案例展示更好。個案4：“入科的時候，也可以給我們展示一些溝通案例，案例可以根據(jù)護理工作中的溝通難點和常見的容易發(fā)生矛盾的點進行設計”。

2.6 主題6：期望增加護理文書及法律的帶教內(nèi)容

個案3、7、9：“希望老師帶教護理文書時，先進行書寫示范并進行講解，學生在旁邊看，然后自己寫，寫完后老師檢查并進行修改，學生再寫，如此循環(huán)反復”。個案1：“可以在入院或入科時統(tǒng)一進行培訓，在實習過程中多提供一些實踐機會”。個案2：“也希望增加一些護理文書相關(guān)法律的培訓”。

2.7 主題7：期望能增加臨床實踐帶教

理論知識是基礎，實踐是護生提升病情觀察能力的精髓。個案4：“要做到正確的病情觀察，自己的理論知識是基礎，首先要知道正常值，這樣出現(xiàn)了異常值才能判別出來”。個案6：“進入科室實習之前，先預習該科室常見疾病的臨床表現(xiàn)，對病情觀察很有幫助”。臨床典型案例對提升病情觀察非常重要。個案7：“我對某些癥狀僅限于字面理解，即使看到了也不能識別,希望有典型病例，老師叫我們過去看;沒見過癥狀到底是怎樣的，所以無法辨別，希望在查房的時候選一個典型病例，講解典型的癥狀及其觀察方式”。個案12：“我印象深刻的一次，老師把我叫過去觀察點頭樣呼吸，我一下就理解到了什么是點頭樣呼吸”。

3 討論

3.1 兒科護生實習感受較差

本研究中的個案訪談顯示兒科護生實習感受較差：①操作難度較大，護生對兒科護理技術(shù)操作感到非常陌生，從恐懼階段至熟練操作階段所需時間長。②不能單獨操作,實習過程中醫(yī)院及帶教老師反復強調(diào)不能單獨操作，致使護生感到更加緊張。③受挫經(jīng)歷增加，主要受挫體驗為焦慮、恐懼和不知所措,缺乏歸屬感,渴望理解與鼓勵，“自我實現(xiàn)”受限，部分護生表示今后不愿從事兒科臨床護理工作[2]。④操作機會少，護患關(guān)系緊張，兒科護生在實習中存在獨自執(zhí)行護理操作少、護患關(guān)系緊張等問題，與候燕等[3]對150名兒科實習護生的調(diào)查結(jié)果一致。本研究顯示護生對兒科實習的緊張感來自其他人敘述以及自己的親身體驗，提示在入院或入科教育時，一方面要給護生介紹兒科難以操作的特點，同時也要描述正面的令人期待或憧憬的場景，增加護生對兒科實習的信心及興趣。

3.2 兒科本科實習護生仍然渴求理論知識的學習

掌握理論知識是實習的基礎，在本研究中，不少護生都希望通過各種途徑學習或鞏固理論知識。其中提到最多的是通過教學查房學習理論以及利用操作間隙等碎片時間學習小知識點。學校學習的理論知識不能完全覆蓋臨床需要，如兒童呼吸系統(tǒng)疾病，在校期間僅學習了4個疾病，而在實際臨床工作中，常見的兒童呼吸系統(tǒng)疾病有10余種，亟需補充理論知識。另一方面臨床中多有不典型病例，實踐與理論有較大差異，需要再次回到理論中去思考。理論學習有其必要性，方法上更多希望利用教學查房和操作間隙等碎片時間進行學習。

3.3 加強操作練習是增強臨床信心的有效途徑

兒科護理操作時患兒不配合，耗時長，操作時家長多，這些都給護生造成極大壓力。導致本研究中護生在操作時產(chǎn)生恐懼心理，不敢操作，與王秋穎等[4]的研究結(jié)果一致。訪談顯示，護生希望在患兒身上操作之前，有確切有效的操作練習來幫助提升操作成功率，如利用模型人集中練習操作。此外，護生在初期單獨操作時期望老師能陪伴在側(cè)，增強操作信心及成功率。

3.4 人文關(guān)懷帶教期待形式多樣化

人文關(guān)懷是患者的需要，是優(yōu)質(zhì)護理的重要內(nèi)涵，是護士的法定職責，與患者對護理滿意度呈正相關(guān)[5]。人文關(guān)懷在護理工作中的重要性不言而喻，但目前人文關(guān)懷在臨床中并未得到足夠重視。韓月等[6]調(diào)查顯示護生的人文關(guān)懷能力水平較低。因此更應從源頭抓起，從護生時代開始培養(yǎng)人文關(guān)懷能力成為重要課題。本研究中護生認為人文關(guān)懷重要，并希望人文關(guān)懷的教育形式能具體生動，其中以文學藝術(shù)、情景模擬、案例分享最受期待，也被認為效果最好。有研究結(jié)果顯示文學藝術(shù)、情景模擬對提升護理人文關(guān)懷能力效果顯著[7]。

3.5 護患溝通帶教要注重發(fā)揮角色榜樣作用

隨著醫(yī)學模式的發(fā)展，護患溝通與患者滿意度及醫(yī)療糾紛高度相關(guān)，溝通能力也是護士應具備的基本能力之一。易凌云[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：護生在傾聽和建立和諧關(guān)系方面的溝通表現(xiàn)稍好，共同參與和感受方面表現(xiàn)較差，臨床溝通能力需進一步培訓和提高。張明霞等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：超過70%的低年資護士認為需要接受或再接受護患溝通技巧培訓，超過20%的護士經(jīng)常遇到與患者溝通方面的困難。本研究護生也認為，護患溝通是重要的培訓內(nèi)容，特別是兒科護患溝通，有其鮮明的特點，更需要在臨床工作中加以積累和學習，并認為通過模仿帶教老師的溝通方式，溝通能力得到快速提升。帶教老師的言傳身教對提升溝通能力十分有效，通過對帶教老師溝通情景的觀摩與模仿，并通過溝通案例展示，能快速提升臨床溝通能力。

3.6 不斷實踐是護理文書學習的精髓，文書法律帶教是安全的保障

本研究中護生希望護理文書帶教以老師指導、自己書寫、老師再指導的方式進行學習，此外希望增加護理文書法律相關(guān)的講座。賀錦花[10]的報道指出：實習時57%的護生沒有接受集中的護理文書培訓，41.35%的帶教老師沒有耐心細致地指導護理文書書寫；在帶教老師是否指導護生參與完成護理文書的調(diào)查中，手術(shù)護理記錄單、危重病人護理記錄及醫(yī)囑處理分別高達95.19%、87.5%及53.85%未指導書寫；另外75%護生未接受過文書法律相關(guān)培訓。揭示實習期間護理文書帶教未受到足夠重視。護理文書法律是護理文書帶教的重要內(nèi)容，相關(guān)培訓亟待加強。王美蓉等[11]通過講座進行文書法律的相關(guān)培訓，并通過教學查房組織?？莆臅鴰Ы讨笇?，取得較好的培訓效果。

3.7 臨床實踐是提升病情觀察能力的必經(jīng)之路

病情觀察能力作為高質(zhì)量護理的先決條件，在臨床護理工作中越來越凸顯其重要性。本研究中護生認為，病情觀察難，兒科病情觀察尤其難。在帶教方式上，不少護生認為自己掌握扎實的理論是基礎，同時多觀察患者，多經(jīng)歷典型病例是必要條件。孫柳等[12]運用臨床見習的方式對護生進行病情觀察訓練，護生認為臨床見習對病情觀察起到積極作用，同時認為工作年限越長與病情觀察認知相關(guān)，提示臨床實踐、臨床觀察、典型案例的學習是提高病情觀察能力的有效途徑和必經(jīng)之路。

不同帶教方式對護生的臨床學習效果有很大差異。護生從學校理論學習進入臨床實踐是一個從適應到熟練的過程，而兒科實踐過程更漫長。因此為兒科實習護生創(chuàng)造良好的實習環(huán)境，實施有效可行的帶教方式尤其重要。