李雪梅， 錢湘云， 徐霞， 劉錦峰， 徐彩霞

馬爾尼菲籃狀菌病是由馬爾尼菲籃狀菌感染引起的一種致死性深部真菌病，主要發(fā)生在東南亞國家、印度和中國[1]。馬爾尼菲籃狀菌原名馬爾尼菲青霉菌，易感染免疫功能低下的人群，特別是艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)攜帶者或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者。馬爾尼菲籃狀菌病是HIV/AIDS患者最常見的機會性感染[2]，位居流行地區(qū)艾滋病患者的第三大死亡原因，病死率高[3]，每年高達(dá)10%[4]，僅次于結(jié)核和隱球菌感染[5]。近年來發(fā)病率呈上升趨勢，由于對該病缺乏認(rèn)識，導(dǎo)致很多患者未能得到及時診斷而延誤治療。2018年5月至2020年5月南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院收治8例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病確診患者，經(jīng)過早期診斷、及時治療和對癥護(hù)理，均好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例患者包括男7例，女1例；年齡29～59歲，平均年齡42.25歲；艾滋病和馬爾尼菲籃狀菌病的診斷均符合中國艾滋病診療指南(2018年版)的標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊甙槎嘀馗腥?，其中5例患者合并肺部感染，5例合并口腔念珠菌感染，3例合并梅毒，1例合并淋巴瘤，3例中度貧血。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱8例，以中、高熱為主；咳嗽咳痰3例；氣促2例；皮疹4例，主要分布在頭面、軀干、四肢，呈斑丘疹，部分丘疹中間成臍凹狀；腹瀉2例。2例淋巴結(jié)活檢病原學(xué)檢測到馬爾尼菲籃狀菌，2例骨髓涂片和血培養(yǎng)均陽性，2例骨髓涂片陽性，還有2例血培養(yǎng)陽性。實驗室檢查：8例患者血清CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)均<10個/μl，6例患者病毒載量(HIV-RNA)增高。

1.2 治療方法

7例患者給予兩性霉素B治療，用量為0.5～0.7 mg/kg/d，住院期間用藥療程17～25天，平均22.8天，之后改用伊曲康唑口服液口服；1例輕癥患者全程使用伊曲康唑口服液，直至血清CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>100個/μl且持續(xù)6個月。本組患者在抗真菌的同時，予高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，方案為拉米夫定+替諾福韋+洛匹那韋利托那韋片或依非韋倫或多替拉韋。

1.3 治療結(jié)果

住院期間經(jīng)抗真菌、抗HIV病毒、對癥支持治療和采取一系列護(hù)理措施后，8例患者均好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪，7例抗真菌治療療程已結(jié)束，還有1例在治療中，復(fù)查血清CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)最低的為70個/μl，最高值為154個/μl，病毒載量有6例已檢測不出，恢復(fù)均良好。

2 護(hù)理體會

2.1 癥狀護(hù)理

2.1.1 發(fā)熱護(hù)理 8例患者均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫波動在38.2～40.3 ℃，評估發(fā)熱的原因，注意觀察體溫變化，有無伴隨癥狀，及時測量、記錄，繪制體溫波動折線圖。指導(dǎo)患者發(fā)熱時臥床休息、予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑采用藥物降溫，觀察降溫效果和反應(yīng)，保持衣物和床單元清潔、干燥，避免受涼和虛脫，提高患者的舒適感。同時囑咐患者及家屬勿自行濫用退熱藥及消炎藥。一般5～7天后，患者體溫均恢復(fù)至正常范圍。

2.1.2 咳嗽、咳痰護(hù)理 指導(dǎo)和協(xié)助患者采取舒適的坐位或半臥位，注意觀察痰液的顏色、性狀、量，正確采集痰標(biāo)本送檢。室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至18～22 ℃，濕度55%～60%。每日使用循環(huán)風(fēng)消毒機進(jìn)行空氣消毒，開窗通風(fēng)2次。示范加視頻教育指導(dǎo)患者有效深呼吸和咳嗽，每2小時定時翻身拍背1次。痰液黏稠者行霧化吸入，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。2例患者出現(xiàn)氣促，頻次25～30次/分，氧氣予6 L/min吸入，監(jiān)測血氧飽和度波動在92%～99%，7 d后患者癥狀緩解。

2.1.3 皮疹護(hù)理 本組有4例合并皮疹，主要見于頭面、軀干、四肢，呈斑丘疹，部分丘疹中間成臍凹狀。皮膚損害是馬爾尼菲籃狀菌病的臨床特征，壞死性丘疹是最具有特征性的皮膚損害[7]。指導(dǎo)患者保持皮疹局部皮膚的清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，保持床單元平整無碎屑，剪短指甲，避免搔抓，防止繼發(fā)感染[8]。出院時患者皮疹消失50%以上，瘙癢或疼痛明顯減輕。

2.1.4 口腔護(hù)理 HIV侵犯人類CD4細(xì)胞，使機體免疫功能下降，從而引起各種機會性感染。有研究報道口腔念珠菌病的感染率排在機會性感染的第2位，為40.25%[9]。本組中有5例口腔念珠菌感染，每日觀察口腔黏膜白斑出現(xiàn)的時間、發(fā)生部位、面積、數(shù)目等情況，指導(dǎo)患者餐后漱口后，用2.5%碳酸氫鈉漱口液含漱或做口腔護(hù)理，并拍攝含漱微課讓患者對照落實。飯后及睡前漱口或清潔口腔后，將制霉菌素片(50萬IU/片)研碎用適量麻油調(diào)成糊狀，涂于口腔黏膜、舌面、牙齦、頰部患處，30 min內(nèi)禁飲、禁食，讓藥物在口腔內(nèi)充分發(fā)揮作用，3～4次/d[10]。住院期間，患者口腔白斑逐漸消退，其余患者未繼發(fā)口腔念珠菌感染。

2.1.5 腹瀉護(hù)理 8例患者中2例出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀便，3～6次/d，與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者口味制訂低脂、低纖維、少渣、易消化的食物，少量多餐。切實做好大便的顏色、性狀、次數(shù)和量以及腹痛癥狀的觀察，及時留取、送檢標(biāo)本。做好肛周皮膚護(hù)理：便后用溫水毛巾輕輕擦拭清洗，涂抹紅霉素軟膏保護(hù)皮膚。本組患者肛周皮膚完整，無1例受損。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 兩性霉素B抗真菌治療的護(hù)理 馬爾尼菲籃狀菌對兩性霉素B、伊曲康唑敏感，治療效果良好[11-12]。臨床常用兩性霉素B靜脈治療后改用伊曲康唑口服。本組7例患者使用兩性霉素B，使用前充分告知患者可能出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、頭痛、食欲下降、惡心、嘔吐、肝腎功能受損、靜脈炎等不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑階梯給藥。嚴(yán)格按藥物使用要求，用注射用水溶解兩性霉素B粉劑，再加入5%葡萄糖500 ml中，使用避光輸液器，用輸液泵控制以60 ml/h的速度緩慢輸入，保證每瓶液體輸注時間6～8 h，前期輸注時加用小劑量地塞米松，減少兩性霉素B的副作用。兩性霉素B對血管刺激大，易引發(fā)靜脈炎，外滲可造成局部組織壞死，故選用深靜脈給藥，7例患者均選擇右頸內(nèi)靜脈留置針穿刺，接無針輸液接頭輸液，嚴(yán)格按要求做好局部換藥、沖封管和更換輸液接頭。做好用藥不良反應(yīng)的觀察，尤其兩性霉素B累積量逐漸增大時，常規(guī)靜脈補鉀，重視患者的主訴，監(jiān)測血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等，區(qū)別是藥物引起還是疾病本身出現(xiàn)的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)、處理問題[13]。治療過程中，1例患者發(fā)生室性心動過速，予心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予胺碘酮對癥處理，停用兩性霉素B，改用伊曲康唑口服液治療，經(jīng)急救處理5 h后患者恢復(fù)竇性心律。其余6例患者未發(fā)生不良反應(yīng)，兩性霉素B療程結(jié)束后改伊曲康唑口服，直至血清CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>100個/μl且持續(xù)6個月。

2.2.2 抗病毒治療護(hù)理 抗反轉(zhuǎn)錄病毒是目前治療艾滋病有效的唯一手段[14]。一般是3種或4種抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物組成的聯(lián)合治療，可以最大限度抑制HIV的復(fù)制，使HIV載量持續(xù)降低，減少艾滋病機會性感染的發(fā)生，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。方案為拉米夫定+替諾福韋+洛匹那韋利托那韋片或依非韋倫或多替拉韋。良好的用藥依從性對保證抗病毒治療療效有重要意義[15]。指導(dǎo)患者做好長期服藥的準(zhǔn)備，切不可私自減藥停藥，可通過設(shè)置鬧鈴等方法，定時定點服藥，并確保每天服藥時間前后不超過30 min。護(hù)士要做好抗病毒藥不良反應(yīng)的觀察，發(fā)現(xiàn)有異常癥狀時，及時匯報醫(yī)生處理。本組有1例服用依非韋倫患者出現(xiàn)幻覺，及時匯報醫(yī)生，改用多替拉韋后癥狀緩解。8例患者出院回訪，均能保持良好的服藥依從性。

2.3 情感支持

艾滋病的污名化效應(yīng)給患者帶來巨大的精神壓力，易出現(xiàn)人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、緊張、恐懼、敵對、厭世等狀態(tài)[16]。臨床護(hù)理過程中要尊重患者，保護(hù)好患者的隱私，并給予情感支持。8例患者中2例年輕患者，其中1例為女性，由于面部臍凹狀皮疹較多，影響了美觀，情緒異常低落，告知患者抗真菌治療后皮疹會慢慢緩解，把治愈成功的案例與其分享，與家屬溝通給予關(guān)懷、照顧和支持，穩(wěn)定患者情緒。至出院時，患者皮疹明顯變淡，部分消退，未對容貌造成影響。

2.4 延續(xù)護(hù)理

8例患者出院時抗真菌治療已改用伊曲康唑口服，基于伊曲康唑口服液費用較高，部分患者家庭經(jīng)濟狀況不佳，且出院時患者體溫已恢復(fù)正常，從疾病的嚴(yán)重性、易感性方面講解需堅持服藥，避免復(fù)發(fā)，否則會增加個人、家庭經(jīng)濟及精神負(fù)擔(dān)。同時亦強調(diào)抗病毒治療需要長期堅持，指導(dǎo)患者采用適合自己的方法確保服藥依從性，并定期門診復(fù)查。與門診個案管理師溝通，每周運用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)加強回訪次數(shù)，重點了解患者的服藥情況，提醒按時復(fù)查，檢查結(jié)果及時記錄在個案管理檔案內(nèi)，便于掌握病情，為治療提供依據(jù)。出院后隨訪顯示，本組患者均能按要求堅持服藥。

3 體會

艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病雖然病情較重，預(yù)后較差，但通過早期診斷，及時正確的治療和護(hù)理干預(yù)，可降低病死率，改善預(yù)后。兩性霉素B是治療馬爾尼菲籃狀菌病的首選藥物，由于此藥副作用多且大，因此在臨床護(hù)理過程中要切實做好癥狀護(hù)理、用藥護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)及血清CD4、病毒載量、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，加強服藥依從性管理、情感支持，促進(jìn)患者克服各種心理障礙及不適感驗，配合治療，提高生存質(zhì)量。