薛陽(yáng)陽(yáng)，潘紅蓮，湯福靜

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)屬于眼科急診之一，是由于各種栓子、血栓形成或動(dòng)脈痙攣等因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主干或主要分支血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧、變性、壞死的致盲性疾病[1]。該病多發(fā)生于老年群體，患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和心臟病等心血管疾病，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的突發(fā)性無(wú)痛性視力下降甚至失明，眼底黃斑出現(xiàn)櫻桃紅斑，后極部視網(wǎng)膜呈乳白色渾濁[2-3]。如果沒(méi)有采取及時(shí)有效的救治方法，可造成不同程度的視力損傷，甚至可能導(dǎo)致永久性的視力喪失。目前臨床上針對(duì)CRAO的治療措施包括：①急救治療：擴(kuò)張血管，降低眼壓，吸氧及溶栓治療；②其他治療：營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)支持治療、球后注射阿托品及手術(shù)治療等。旨在積極搶救，盡快解除血管痙攣或使栓子沖到較小分支處，盡可能恢復(fù)視網(wǎng)膜的血循環(huán)和功能。為了加強(qiáng)CRAO患者的護(hù)理方法經(jīng)驗(yàn)交流，現(xiàn)將我科2020年10月收治的1例一年內(nèi)雙眼先后發(fā)生CRAO的患者護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者袁某某，男，62歲，因“左眼突發(fā)性視力下降1天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左眼視力下降，不伴眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥狀，急診擬“左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”收治入院?；颊呒韧鶡o(wú)“高血壓病”與“糖尿病”等病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，“右眼陳舊性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”半年余。入院體查：體溫36.3 ℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓188/85 mmHg。心電圖、胸部CT、咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)及血常規(guī)等檢查均未見明顯異常。頸動(dòng)脈超聲檢查提示：雙側(cè)頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期及舒張末期流速減弱，阻力指數(shù)增高；雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚毛糙。血清甘油三酯2.14 mmol/L，偏高，其余未見明顯異常。專科檢查：右眼遠(yuǎn)視力0.04，左眼遠(yuǎn)視力0.03，右側(cè)眼壓 17 mmHg，左側(cè)眼壓19 mmHg；右眼球結(jié)膜不充血，角膜透明，眼底小瞳下見視盤界清、色淡，網(wǎng)膜平伏；左眼球結(jié)膜不充血，角膜透明，眼底小瞳下見視盤界清、色可，后極部網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)可見櫻桃紅斑，網(wǎng)膜平伏，眼位正，運(yùn)動(dòng)靈活。OCT檢查示：右眼黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜萎縮變薄(陳舊性動(dòng)脈阻塞可能)，左眼黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫(視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞可能)。

患者左眼CRAO診斷基本明確，入院后立即給予丹參注射液及前列地爾注射液靜滴，口服阿司匹林腸溶片及含服硝酸甘油片擴(kuò)血管，復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，甲鈷胺注射液肌肉注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，胞磷膽堿鈉片口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，鼻導(dǎo)管吸氧，改善血氧飽和度。左眼行前房穿刺，穿刺后眼壓降至12 mmHg，并予以鹽酸卡替洛爾眼液滴眼降眼壓，改善血管堵塞的壓力。入院時(shí)患者血壓188/85 mmHg，自述無(wú)不適，遵醫(yī)囑口服苯磺酸左氨氯地平片1片以及平臥休息后降至150/80 mmHg。住院第2天，患者眼部情況較前無(wú)明顯變化，繼續(xù)予降眼壓、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、吸氧等對(duì)癥治療，測(cè)得血壓163/93 mmHg，考慮患者血壓偏高，暫停左眼眼底血管造影檢查。第3天，左眼視力0.30，較前提高，血壓141/70 mmHg，遵醫(yī)囑行左眼眼底血管造影檢查，結(jié)果示：左眼眼底后極部網(wǎng)膜水腫較前減輕，繼續(xù)予以全身擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、局部降眼壓、改善眼底微循環(huán)治療至第6天。第7天，患者左眼視力0.40，眼底小瞳下見視盤界清，右眼情況基本與入院時(shí)一致?；颊卟∏榉€(wěn)定，左眼視力較入院時(shí)有明顯改善，予以出院。囑出院后繼續(xù)使用擴(kuò)血管藥物維持治療，建議高壓氧治療以提高血氧含量，遵醫(yī)囑定期門診復(fù)診，密切觀察雙眼視力、眼壓及眼底病情變化，告知患者需及時(shí)于外院內(nèi)科就診觀察心臟彩超及血壓等變化。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 監(jiān)測(cè)視力與血壓 在患者進(jìn)行急救治療的同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的視力和血壓，確保無(wú)異常變化，一旦發(fā)生異常情況，如視力進(jìn)一步下降、血壓驟然上升等應(yīng)立即處理。該患者住院期間：右眼視力無(wú)變化，左眼經(jīng)過(guò)救治得到明顯改善；血壓控制可，未發(fā)生驟然上升的情況，見表1。

表1 患者住院1～7天視力與血壓情況

2.1.2 心理護(hù)理 患者因突然視物不見，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀的情緒，不良的心理應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重病情。入院后及時(shí)給予SAS焦慮測(cè)量評(píng)分，為60分，存在中度焦慮，基于此，醫(yī)護(hù)人員在緊張搶救的同時(shí)保持鎮(zhèn)靜，讓患者有安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有信任感；向患者及家屬講解本病的病因、治療方法等，鼓勵(lì)患者配合醫(yī)護(hù)人員做好各項(xiàng)急救治療及護(hù)理工作。以上措施的實(shí)施，讓患者及家屬能夠平和地對(duì)待疾病，積極配合治療，出院時(shí)SAS焦慮測(cè)量分值<50分，較入院時(shí)減輕。

2.1.3 前房穿刺與護(hù)理 為使患者眼壓快速降低，促使視網(wǎng)膜動(dòng)脈被動(dòng)擴(kuò)張，從而將血管內(nèi)栓子被沖向動(dòng)脈末端[4]，需急診行左眼前房穿刺術(shù)。前房穿刺術(shù)是一種通過(guò)微創(chuàng)引流的方式進(jìn)行減壓的治療方式，通過(guò)對(duì)房水的引流達(dá)到減壓的目的[5]。為了預(yù)防感染的發(fā)生，在前房穿刺治療前用生理鹽水為患者沖洗結(jié)膜囊，穿刺后遵醫(yī)囑使用抗生素類眼藥水滴眼；穿刺后嚴(yán)密關(guān)注患者主訴，預(yù)防穿刺口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。該患者前房穿刺術(shù)后未發(fā)生左眼感染及穿刺口漏等并發(fā)癥。

2.2 健康教育

2.2.1 ?？平】到逃?該患者半年前發(fā)生右眼CRAO，但并未及時(shí)就診，現(xiàn)右眼視力僅為0.03，這次在左眼發(fā)作一天后才就診，已錯(cuò)過(guò)CRAO的最佳救治時(shí)間，表明患者對(duì)該疾病的認(rèn)知嚴(yán)重不足。為了使患者再次發(fā)病能及時(shí)得到救治，避免病情延誤，重點(diǎn)向患者講解本病的特征性表現(xiàn)——多數(shù)患者發(fā)生CRAO時(shí)均有無(wú)痛性視力突然下降甚至喪失的情況，告知患者患眼可能復(fù)發(fā)，教會(huì)患者判斷并采取積極自救的簡(jiǎn)便方法，如眼球按摩：用手掌大魚際中等度的壓力壓迫眼球5秒，放松5秒，如此反復(fù)，持續(xù)10分鐘。通過(guò)護(hù)理指導(dǎo)，患者于出院時(shí)已學(xué)會(huì)判斷是否為CRAO的發(fā)作表現(xiàn)以及正確的眼球按摩方式。

2.2.2 全身健康教育 高血壓是CRAO最常見的危險(xiǎn)因素之一，肥胖、既往腦卒中或短暫性腦缺血、冠心病、心率失常、心臟瓣膜病、吸煙、高血脂、糖尿病等均被認(rèn)為是和CRAO發(fā)病相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。該患者入院時(shí)血壓188/85 mmHg，患者否認(rèn)高血壓病史，且并未規(guī)律服用降壓藥物。針對(duì)患者情況進(jìn)行以下干預(yù)與健康指導(dǎo)：①立即遵醫(yī)囑口服苯磺酸左氨氯地平片1片，含服硝酸甘油、靜滴前列地爾注射液及平臥休息后，復(fù)測(cè)血壓150/80 mmHg，較前下降；②監(jiān)測(cè)患者血壓，關(guān)注血壓波動(dòng)及患者主訴，交代其出院后立即至他院心內(nèi)科就診及遵醫(yī)囑用藥的意義及重要性。③指導(dǎo)患者調(diào)整生活節(jié)奏，以低鹽、低脂肪飲食為宜，避免進(jìn)食富含膽固醇的食物。該患者身高176 cm，體重79 kg，BMI指數(shù)為25.5，偏高，血液化驗(yàn)提示甘油三酯偏高，指導(dǎo)其適當(dāng)控制食量和總熱量，適當(dāng)減輕體重。避免重體力活動(dòng)，保證足夠的睡眠。測(cè)得血壓較高時(shí)囑其臥床休息，避免過(guò)度體力和腦力的消耗。經(jīng)過(guò)以上針對(duì)性的護(hù)理，患者及家屬能夠理解控制血壓的重要性，住院期間能按時(shí)服用降壓藥物，能做到低鹽低脂飲食與適量的運(yùn)動(dòng)，血壓控制尚可。

2.3 氧療護(hù)理

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，視網(wǎng)膜為缺血及缺氧狀態(tài)，故為了增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管氧含量，緩解視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸氧治療。該患者住院后，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑為其及時(shí)進(jìn)行安全、有效的氧療護(hù)理直至患者出院，氧療濃度為95%的氧氣加5%的二氧化碳，氧流量為3 L/min，氧療時(shí)間為白天1次/h，10 min/次，晚上每4小時(shí)1次。醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬解釋氧療的目的和重要性，取得患者的配合，做好防火、防震、防油、防熱的安全氧療工作。夜間吸氧治療時(shí)，為患者有計(jì)劃地安排好夜間護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)患者的睡眠干擾，保障患者的睡眠時(shí)間。進(jìn)行氧療護(hù)理過(guò)程中，患者能積極配合進(jìn)行氧療并主訴能得到充足的睡眠時(shí)間，精神充沛。

2.4 安全護(hù)理

該患者為一名低視力患者[6]，住院期間Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為35分，屬于中風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)其實(shí)施正確有效的防跌倒干預(yù)措施非常重要，具體如下：①及時(shí)準(zhǔn)確為患者進(jìn)行跌倒、墜床評(píng)分：患者入院后，護(hù)士即進(jìn)行跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估，填寫預(yù)防跌倒、墜床評(píng)分表并告知患者及家屬存在的危險(xiǎn)性，在患者床頭放置跌倒高危的標(biāo)示牌，提醒患者及家屬加以關(guān)注；②對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全健康宣教，創(chuàng)造良好安全的環(huán)境，病室及走廊環(huán)境寬敞、光線明亮、不堆放多余物品；③保持地面干燥，告知患者病房?jī)?nèi)、衛(wèi)生間及床邊呼叫鈴的正確使用方法，以便護(hù)士及時(shí)給予幫助；④病房及走廊夜間開啟地?zé)?；⑤患者臥床時(shí)使用床欄保護(hù)，下床時(shí)動(dòng)作緩慢，護(hù)士加強(qiáng)病房的巡視并及時(shí)給予患者幫助。以上針對(duì)性的措施實(shí)施有效，患者在住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。

2.5 用藥護(hù)理

2.5.1 硝酸甘油片 需密封避光保存，服用時(shí)方取出。指導(dǎo)患者舌下含服，并確認(rèn)患者掌握了舌下含服的方法，防止不理解而將藥物吞服。含服時(shí)囑患者臥床，防止因血管過(guò)度擴(kuò)張發(fā)生暈厥，同時(shí)告知服藥后不要?jiǎng)幼鬟^(guò)猛及劇烈運(yùn)動(dòng)[7]。

2.5.2 復(fù)方樟柳堿注射液 存放要求為避光、密閉、環(huán)境溫度<30 ℃。因其含有普魯卡因的成分，故在注射前告知患者注射時(shí)雖有輕微的疼痛，但可以耐受，消除其緊張害怕的情緒。注射前詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)普魯卡因過(guò)敏者禁止注射。注射時(shí)動(dòng)作輕柔，注藥速度不宜過(guò)快，關(guān)注患者反應(yīng)，如有心慌氣短或眩暈等不適停止注射并對(duì)癥處理。

2.5.3 前列滴爾注射液 具有擴(kuò)血管作用，存放要求避光及0～5 ℃冷藏放置，可能會(huì)出現(xiàn)注射部位血管疼、發(fā)紅或瘙癢等不良反應(yīng)。使用時(shí)需緩慢靜注，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整給藥速度或停止給藥，若發(fā)生靜脈炎，及時(shí)停藥并將患者的肢體抬高，可在患處涂抹喜療妥軟膏促進(jìn)傷口愈合。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，發(fā)生CRAO后患者繼發(fā)眼部新生血管的概率為2.5%～31.6%，最早者發(fā)生于CRAO后2周。眼前節(jié)的新生血管可能會(huì)引起新生血管性青光眼，引起患者劇烈疼痛、眼壓升高，眼后節(jié)新生血管可能會(huì)導(dǎo)致玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離等。因此，在住院期間應(yīng)關(guān)注患者的眼壓變化及主訴，告知患者眼壓升高的表現(xiàn)及危害性，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理，并告知患者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是本次出院后門診定期復(fù)診的隨訪內(nèi)容之一。

3 小結(jié)

視網(wǎng)膜對(duì)缺血非常敏感，其能耐受缺血的時(shí)間為90～100 min，因此CRAO的早期診療至關(guān)重要，特別是開始治療的時(shí)間，發(fā)病后2 h以內(nèi)阻塞得到緩解者，可恢復(fù)部分視力，超過(guò)6 h則較難恢復(fù)。本例患者雖發(fā)病已有1天，己超過(guò)視網(wǎng)膜能耐受的缺血缺氧時(shí)間，但經(jīng)過(guò)救治，患者的左眼視力從發(fā)病時(shí)的0.03提高到了0.40，說(shuō)明積極、規(guī)范的救治與專業(yè)、系統(tǒng)的護(hù)理可為患者爭(zhēng)取較為良好的預(yù)后，因此，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員接收到CRAO患者時(shí)，不應(yīng)輕易放棄治療，CRAO的治療目標(biāo)不僅是恢復(fù)視力，還應(yīng)積極治療原發(fā)病。大多數(shù)CRAO患者存在高血壓、冠心病等已知的危險(xiǎn)因素，故爭(zhēng)分奪秒的醫(yī)護(hù)配合固然重要，積極治療原發(fā)病也是本病的治療重點(diǎn)。