鄧春燕，繆明慧，劉建英，劉 麗，陳忠萍，嚴(yán)笑梅

(德陽市人民醫(yī)院 感染科，四川 德陽 618000)

咯血是指喉及其以下呼吸道部位的出血經(jīng)口腔排出。常見病因有肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎以及肺癌等。臨床根據(jù)咯血量將咯血分為痰中帶血、小量咯血(每天<100 mL)，中等量咯血(每天100～500 mL)和大量咯血(每天>500 mL或一次>300 mL)?？┭劳雎蕵O高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。本文采用根本原因分析法分析1例肺結(jié)核大咯血死亡病例的死亡原因，并基于醫(yī)護(hù)一體化總結(jié)經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者男性，66歲，入院前5天出現(xiàn)無誘因的咳嗽，咯鮮紅色血液，咯血量大于500 mL，伴氣緊腹脹，無發(fā)熱、盜汗胸悶等不適。入院前肺部CT 提示：左肺上葉散在斑點/斑片結(jié)節(jié)高密度影，邊緣欠清；左肺下葉背段少許片結(jié)節(jié)影，懷疑肺部感染(肺結(jié)核)；右肺上葉尖端少許鈣化灶；右肺上葉前段一小結(jié)節(jié)影；右肺中葉少許斑點，索條影，雙肺肺氣腫。院外治療后主要表現(xiàn)為痰中少量帶血，痰抗酸染色陽性(1+)?；颊咦曰疾∫詠砭癫睿嬍澈退呱锌?，大小便正常，近期無明顯體重下降。既往無高血壓、糖尿病，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無過敏史，既往吸煙30年，10支/天，已戒煙1年，不飲酒。

2 搶救過程

患者于入院隔天00：15突感胸悶不適，繼而出現(xiàn)大咯血，量約2 000 mL，隨即出現(xiàn)意識昏迷，呼之無應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔散大約4 mm，對光反射遲鈍。醫(yī)生協(xié)助患者拍背，手工清理氣道，高流量吸氧，同時建立靜脈雙通道補液。靜脈泵入推注垂體后葉素稀釋液，血壓為78/46 mmHg，氧飽和度78%，心率57次/min，呼吸16次/min，患者生命體征進(jìn)行性下降。立即行胸外心臟按壓，同時采用吸痰器經(jīng)鼻和口腔清理氣道淤血，簡易呼吸器輔助呼吸，遵醫(yī)囑靜脈推注腎上腺素1 mg，阿托品0.5 mg，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，適時經(jīng)鼻和口腔吸取氣管的血液與分泌物。請重癥醫(yī)學(xué)科急會診，麻醉科醫(yī)師協(xié)助氣管插管后，患者血氧飽和度為56%，因咯血量多氣道仍阻塞，立即行床旁氣管插管，清理氣道淤血，簡易呼吸器輔助呼吸，患者血壓測不出，心率32次/min。01：10患者呼吸停止，無胸廓起伏，頸動脈搏動消失，瞳孔散大固定，直徑約7 mm，對光反射消失，心電圖顯示呈一直線，患者死亡。

3 討論

3.1 原因分析 采用根本原因分析法分析患者死亡的主要原因：①患者突發(fā)一次大咯血量約2 000mL，大咯血堵塞氣道導(dǎo)致窒息，血液填滿肺部導(dǎo)致肺泡不能進(jìn)行氣體交換；②患者失血2 000mL導(dǎo)致失血性休克，昏迷后也在繼續(xù)出血；③CT提示患者肺部病情復(fù)雜很難判定出血點；④入院時小量咯血未引起醫(yī)務(wù)人員足夠重視；⑤患者肺部情況復(fù)雜，潛在風(fēng)險是大咯血；⑥患者突發(fā)夜間大咯血，值班醫(yī)護(hù)人員少；⑦建立外周靜脈通道，無法在短時間內(nèi)補足該患者的失血量；⑧患者短時間內(nèi)大量失血，臨床未能在短時間內(nèi)進(jìn)行交叉合血及輸血治療。

3.2 對策分析 大咯血患者病情危重，容易因失血性休克或窒息導(dǎo)致死亡[2]。在臨床診治以及護(hù)理中，都需要早發(fā)現(xiàn)、早治療、早處理，即時做出對策：制定咯血患者的救治流程圖，從急診接受患者開始，積極開展CT、心電圖、生化等檢查，積極聯(lián)系介入科室，盡早開展支氣管動脈栓塞術(shù)。支氣管動脈栓塞術(shù)可作為肺結(jié)核大咯血內(nèi)科治療無效時的首選方法[3]，具有創(chuàng)傷小、顯效迅速確切、操作簡單、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點[4]。

針對小量咯血患者：曾華志等[5]經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核咯血患者會伴有不同程度的焦慮及抑郁癥狀，影響患者的治療依從性。需及時為患者講解肺結(jié)核咯血的相關(guān)知識，做好患者的心理護(hù)理。24小時觀察患者的出血量、生命體征、瞳孔、意識。應(yīng)用止血藥物，并為患者講解藥物的作用與副作用。當(dāng)患者出現(xiàn)大咯血時：①立即抱起患者使其軀干成45°～90°，拍擊背部，倒出氣管內(nèi)的積血；②及時清除血凝塊，用開口器撬開牙齒，挖出咽喉部的血塊，必要時行氣管插管，實施負(fù)壓吸引；③高流量吸氧，氧流量6～8 L/min。臨床上一次咯血量達(dá)1 500 mL或短時間內(nèi)咯血>2 000 mL，有發(fā)生失血性休克的危險。出血性休克的護(hù)理應(yīng)包括：①密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化；②觀察尿量，休克患者血壓下降可引起腎動脈血壓下降而直接影響腎的血液灌注，發(fā)生腎功能衰竭；③認(rèn)真記錄出入量，詳細(xì)記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間和丟失體液量；④體溫異常的護(hù)理，失血性休克患者的體溫多數(shù)偏低，室溫應(yīng)保持在24～26 ℃，或使用棉被保暖，不宜使用熱水袋等局部保暖。咯血窒息是咯血患者死亡的主要原因，氣管插管對呼吸氣道梗阻的解除及凝血塊的抽吸有可靠療效，氣管插管及有創(chuàng)呼吸機應(yīng)及早采用。

綜上所述，對于肺結(jié)核咯血病例需基于醫(yī)護(hù)一體化制定救治流程圖，結(jié)合傳統(tǒng)培訓(xùn)演練和雙盲突襲式演練，準(zhǔn)備搶救用物箱，多科協(xié)作，為搶救咯血患者開通綠色搶救通道。