洪成娣，周慈霞，蔣 玲，王海霞

(寧波市中醫(yī)院 1.急診科；2.神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧波 315010)

腦卒中(cerebral stroke)又稱中風(fēng)、腦血管意外(cerebral vascular accident，CVA)，包括缺血性卒中和出血性卒中[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)[2]。跌倒是腦卒中患者最危險(xiǎn)最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的首要因素[3]?！捌鹆?行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up and go test, TUGT)能較便捷地對(duì)腦卒中患者的移動(dòng)能力進(jìn)行測(cè)試，從反應(yīng)時(shí)間、下肢肢體力量、步行速度以及身體靈活性4個(gè)方面對(duì)患者的移動(dòng)能力進(jìn)行綜合評(píng)估并預(yù)測(cè)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究探討“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試對(duì)腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月—2018年10月于寧波市中醫(yī)院住院治療的腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦梗死[6]或者符合《中國(guó)腦出血診治指南》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的患者；②神志清楚，可以正常交流，無認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎凵w征平穩(wěn)，可以配合進(jìn)行“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試；④患者及其家屬知情同意本研究，能配合隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、腎臟等其他部位嚴(yán)重疾病，影響進(jìn)行“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試的患者；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，影響“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試患者；③正在使用鎮(zhèn)靜藥物患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)估指標(biāo)

1.2.1 臨床資料 采用問卷調(diào)查研究對(duì)象的臨床資料，由研究者對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一訪談，對(duì)于疑惑問題現(xiàn)場(chǎng)解決，當(dāng)場(chǎng)回收問卷。資料包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、居住方式、文化水平、吸煙史、飲酒史、輔助用具的使用、跌倒史、糖尿病、貧血、痛風(fēng)、甲狀腺疾病、腎臟疾病、肝膽疾病、骨關(guān)節(jié)炎。通過詢問并結(jié)合體檢結(jié)果、病情診斷、用藥狀況和手術(shù)史對(duì)患者的病史進(jìn)行綜合判定，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生化及相關(guān)檢查明確疾病診斷。

1.2.2 “起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試 腦卒中患者從椅子上站起，然后以正常走路的速度直線行走3米后向后轉(zhuǎn)，再以正常走路的速度走回到椅子處并坐下，記錄總時(shí)間。①需記錄患者身體狀況，如頭暈等不適癥狀；②對(duì)于需要借助輔助工具單獨(dú)行走的患者，測(cè)試時(shí)仍使用平時(shí)的輔助工具；③患者在計(jì)時(shí)開始后站立并行走，研究者記錄時(shí)間；④研究者不得干擾患者的測(cè)試過程，可跟隨在患者身后做好安全防護(hù)措施[8]。

1.2.3 跌倒?fàn)顩r 記錄隨訪期間患者身體狀況、身體完全或不完全倒地的情況，因患者意識(shí)喪失、遭受暴力打擊、癲癇等疾病發(fā)作而造成的身體摔倒不記錄在內(nèi)。納入研究時(shí)，詢問患者過去1年中的跌倒次數(shù)，同時(shí)發(fā)放跌倒記錄表，記錄隨訪期間患者跌倒發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及患者的身體情況。1年隨訪結(jié)束時(shí)，統(tǒng)計(jì)隨訪期間的跌倒次數(shù)，跌倒0次為未跌倒組，跌倒1次為1次跌倒組，跌倒2次及以上為頻繁跌倒組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件，連續(xù)性變量采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，分類變量采用百分比描述。采用Cox回歸模型計(jì)算跌倒風(fēng)險(xiǎn)率(HR)，根據(jù)ROC曲線下面積(area under the characteristic curve, AUC)計(jì)算TUGT預(yù)測(cè)跌倒的預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群 在1年的隨訪中，共計(jì)357名研究對(duì)象完成臨床資料調(diào)查和TUGT測(cè)試。357名腦卒中患者平均年齡為(76.89±5.84)歲，男165名、女192名。其中211名未發(fā)生跌倒事件，146名發(fā)生跌倒事件(男51名，女95名)，1次跌倒組92名(男38名，女54名)，頻繁跌倒組54名(男13名，女41名)。見圖1。頻繁跌倒組、1次跌倒組以及未跌倒組患者年齡、性別、TUGT測(cè)試結(jié)果，以及獨(dú)居、輔助用具使用、跌倒史、貧血、痛風(fēng)比例，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表1。

圖1 研究人群篩選流程圖Figure 1 Screening flowchart of the research population

表1 研究對(duì)象一般資料Table 1 General information of subjects

2.2 TUGT測(cè)試對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估 以未跌倒組(n=211)為參照組，TUGT測(cè)試值對(duì)跌倒組(n=146)的HR為1.096(95%CI:1.035～1.159)(P<0.05)；調(diào)整年齡、性別因素后，TUGT測(cè)試值對(duì)跌倒組(n=146)的HR為1.071(95%CI:1.005～1.147)(P<0.05)。以非頻繁跌倒組(n=303)為參照組，TUGT測(cè)試值對(duì)頻繁跌倒組(n=54)的HR為1.184(95%CI:1.087～1.271)(P<0.05)；調(diào)整年齡、性別因素后，TUGT測(cè)試值對(duì)頻繁跌倒組(n=54)的HR為1.154(95%CI:1.074～1.247)(P<0.05)。

2.3 TUGT測(cè)試特征曲線下面積 邏輯回歸模型結(jié)果表明，TUGT測(cè)試對(duì)跌倒的AUC為0.589(95%CI: 0.524～0.627)；調(diào)整年齡、性別因素后，TUGT測(cè)試對(duì)跌倒的AUC為0.613(95%CI: 0.582～0.698)。TUGT測(cè)試對(duì)頻繁跌倒的AUC為0.697(95%CI: 0.614～0.781)；調(diào)整年齡、性別因素后，TUGT測(cè)試對(duì)頻繁跌倒的AUC為0.784(95%CI: 0.657～0.864)。

3 討論

跌倒是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的首要因素，跌倒不僅對(duì)腦卒中患者造成軀體損傷，而且給患者帶來心理上的壓力和焦慮情緒，也給家庭及醫(yī)療系統(tǒng)帶來壓力[9]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中老年患者的跌倒率為40.9%，高于既往研究[10-12]中老年人跌倒的發(fā)生率(14.7%～34.0%)。王潤(rùn)霞等[13]研究顯示腦卒中患者的跌倒發(fā)生率為23.4%，低于本研究腦卒中患者的跌倒發(fā)生率，可能與研究對(duì)象的性別、年齡、地域等有關(guān)。

Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、HendrichⅡ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是從患者的主觀感受進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)測(cè)[14-15]；TUGT、4米步行測(cè)試、握力測(cè)試可對(duì)患者進(jìn)行客觀的評(píng)估，預(yù)測(cè)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)整年齡和性別因素后，TUGT測(cè)試對(duì)頻繁跌倒的AUC為0.784(95%CI: 0.657～0.864)，與相關(guān)研究結(jié)果類似[17-18]。

TUGT測(cè)試評(píng)估患者的移動(dòng)能力、平衡能力、神經(jīng)肌肉功能、靈活性[19]。老年人的神經(jīng)肌肉功能、下肢肢體力量、步態(tài)、平衡能力、移動(dòng)能力、身體協(xié)調(diào)性的減退影響TUGT測(cè)試的結(jié)果[20]。老年人的跌倒危險(xiǎn)因素包括年齡、合并疾病等，其中肢體的肌力、平衡能力、移動(dòng)能力是老年人跌倒的高危因素，也是TUGT測(cè)試作為預(yù)測(cè)腦卒中患者發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)的理論依據(jù)。

綜上所述，調(diào)整年齡和性別因素后，作為簡(jiǎn)單、有效、方便的測(cè)試工具，“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT)對(duì)腦卒中患者頻繁跌倒具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。