平燕汝，許 虹

(杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121)

美國護(hù)理學(xué)理論家卡利斯塔·羅伊的適應(yīng)模式(Roy’s adaptation model)于1964年提出，該理論從整體觀著手，將人視為一個整體性適應(yīng)系統(tǒng)，關(guān)注人與環(huán)境的交互作用。人可以對環(huán)境中的刺激輸出適應(yīng)反應(yīng)或無效反應(yīng)，而護(hù)理的目標(biāo)就是支持和引導(dǎo)患者利用自身應(yīng)對方式和策略有效地適應(yīng)挑戰(zhàn)。羅伊在理論中將人描述為一個包括生物、心理、社會屬性的整體，人的生命歷程是一個不斷對內(nèi)外在刺激進(jìn)行適應(yīng)，并持續(xù)提高健康水平的動態(tài)過程[1]。適應(yīng)模式立足于患者的身、心整體需要，強(qiáng)調(diào)對個體進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使其能夠達(dá)到環(huán)境的最佳適應(yīng)狀態(tài)[2-3]。鑒于此，筆者現(xiàn)就羅伊適應(yīng)模式的主要內(nèi)容及其應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理工作者更好地理解及應(yīng)用適應(yīng)模式提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 適應(yīng) 適應(yīng)(adaptation)是人(個體或群體)為了達(dá)到與環(huán)境的協(xié)調(diào)狀態(tài)，通過思考和感知，運用有意識的選擇去建立和完善人和環(huán)境之間整合的過程與結(jié)果。

1.2 刺激 羅伊認(rèn)為刺激(stimuli)是指激發(fā)個體/群體反應(yīng)的任何消息、物質(zhì)和能量單位。羅伊將環(huán)境中的刺激分為3類，①主要刺激：機(jī)體當(dāng)下面對的，能夠引起機(jī)體最大程度變化的內(nèi)外部刺激；②相關(guān)刺激：是所有對主要刺激引起的行為產(chǎn)生一定影響的其他刺激，通常可觀察、測量或由本人直接訴說；③固有刺激：又稱剩余刺激，指可能對當(dāng)前的行為有影響的刺激，但其影響作用不確切或未被證實。這3種刺激會在人與環(huán)境互動過程中互相轉(zhuǎn)化。

1.3 應(yīng)對機(jī)制 羅伊將應(yīng)對機(jī)制(coping mechanism)定義為機(jī)體面臨刺激時的內(nèi)部控制過程。對個體而言，其應(yīng)對機(jī)制有2種，調(diào)節(jié)者亞系統(tǒng)和認(rèn)知者亞系統(tǒng)；對群體而言，則為穩(wěn)定者亞系統(tǒng)和變革者亞系統(tǒng)。

1.4 適應(yīng)方式 適應(yīng)方式(adaptive mode)又稱效應(yīng)器(effector)，是指機(jī)體應(yīng)對機(jī)制的具體適應(yīng)活動和表現(xiàn)形式。適應(yīng)方式包括4種：(1)生理/物理方式(physiological/physical mode)，指機(jī)體在基本生理需要層面對刺激做出的適應(yīng)反應(yīng)，包括水、電解質(zhì)平衡、活動和休息、循環(huán)和氧合、營養(yǎng)和排泄、體溫調(diào)節(jié)、感覺以及神經(jīng)和內(nèi)分泌功能。(2)自我概念/群體身份方式(self-concept/group identity mode)，自我概念由軀體自我和本體自我組成，軀體自我包括軀體感覺(體感)和軀體心像(體像)，本體自我包括自我理想化、自我一致性和道德-倫理-精神自我。群體身份由群體文化、氛圍、形象、自我概念、關(guān)系等構(gòu)成。(3)角色功能方式(role function mode)，由社會整體性需求所決定，與個體既定的社會地位所承擔(dān)的責(zé)任有關(guān)。個體承擔(dān)的角色可分為基本角色、一般角色和獨立角色。角色功能適應(yīng)有助于維持社會心理的完整性。(4)相互依存方式(interdependence mode)，包括個體與對其有重要影響的人和支持系統(tǒng)之間的關(guān)系和一種跨越群體內(nèi)外的支持、互助性社會關(guān)系。相互依存是個體/群體社會關(guān)系完整性的表現(xiàn)，包括愛、尊重、價值觀等維度。在羅伊的模式中，人(個體或群體)是為了達(dá)到與環(huán)境的協(xié)調(diào)所進(jìn)行整體運作的系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)包括5部分，即輸入、控制、效應(yīng)器、輸出和反饋。適應(yīng)模式可以指導(dǎo)護(hù)士通過患者的行為表現(xiàn)來評估其面臨的刺激因素和所做出的適應(yīng)或無效行為，采取針對性的護(hù)理措施，提高護(hù)理對象的適應(yīng)能力。

2 羅伊適應(yīng)模式的實踐應(yīng)用

2.1 在理論發(fā)展中的應(yīng)用 羅伊對其適應(yīng)模式進(jìn)行拓展，延伸了4種理論，即生理方式理論、自我概念理論、角色功能方式理論、相互依存方式理論。1991年，美國學(xué)者Grey在羅伊適應(yīng)模式和Pollock慢性疾病適應(yīng)模型基礎(chǔ)上，構(gòu)建了兒童時期慢性疾病適應(yīng)模型[4]。Whittmore和羅伊(2002)基于Pollock慢性疾病適應(yīng)模型提出了個體適應(yīng)糖尿病的中觀理論[5]。郭佳[6]2011年對Grey的兒童時期慢性疾病適應(yīng)模型進(jìn)行更新和補(bǔ)充，構(gòu)建出我國兒童青少年1型糖尿病患者疾病適應(yīng)模型，并對該模型的主體框架進(jìn)行實證。2004年，Dunn在羅伊適應(yīng)模式基礎(chǔ)上，構(gòu)建了慢性疼痛適應(yīng)理論[7]。李立偉[8]在研究老年殘疾人家庭照顧者角色適應(yīng)情況時運用了適應(yīng)模式，將其作為一個適應(yīng)系統(tǒng)來研究角色適應(yīng)過程中存在的問題，開發(fā)了老年殘疾人家庭照顧者角色適應(yīng)調(diào)查問卷，為其適應(yīng)照顧者角色提供參考。

2.2 在臨床護(hù)理中的應(yīng)用 目前，羅伊適應(yīng)模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用廣泛。胡曉斐等[9]將羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于初產(chǎn)婦護(hù)理中，指出適應(yīng)模式護(hù)理能幫助初產(chǎn)婦盡快適應(yīng)母親角色。2018年趙艷麗[10]報道，運用適應(yīng)模式進(jìn)行干預(yù)可顯著提高肺癌術(shù)后患者的生命質(zhì)量。馬芳等[11]以適應(yīng)模式為指導(dǎo)，以冠心病患者介入術(shù)前狀態(tài)為切入點，對其實施針對性的干預(yù)措施，結(jié)果表明，基于該模式制定的護(hù)理干預(yù)能顯著減輕患者的焦慮。田敏[12]研究發(fā)現(xiàn)，羅伊適應(yīng)模式干預(yù)有助于提高腎腫瘤合并血液透析患者的適應(yīng)能力。Turan Kavradim等[13]將適應(yīng)模式應(yīng)用于心肌梗死后患者，指出該模式可以改善心梗后患者的自我效能、生活質(zhì)量和適應(yīng)過程。Seah等[14]運用個案探討的方法，結(jié)果顯示出適應(yīng)模式對護(hù)理神經(jīng)性貪食癥患者的指導(dǎo)意義。土耳其學(xué)者Vicdan和Karabacak[15]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)羅伊適應(yīng)模式開展的健康教育可促進(jìn)接受血液透析治療的個體在生理功能、自我概念、角色功能、相互依存方面的適應(yīng)。Lok等[16]將基于適應(yīng)模式的認(rèn)知刺激療法應(yīng)用于阿爾茨海默病患者，發(fā)現(xiàn)其對阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能、應(yīng)對和適應(yīng)能力及生活質(zhì)量有一定改善意義。

2.3 在護(hù)理教育中的應(yīng)用 羅伊適應(yīng)模式在護(hù)理教育方面主要是用于護(hù)理專業(yè)教學(xué)和培訓(xùn)課程的設(shè)置[17]。美國芒特圣瑪麗學(xué)院首先引入羅伊適應(yīng)模式用于構(gòu)建護(hù)理學(xué)士學(xué)位課程設(shè)置[18]。隨著適應(yīng)模式的深入發(fā)展和完善，國外學(xué)者又將其應(yīng)用于發(fā)展護(hù)理從業(yè)者的培訓(xùn)課程、助產(chǎn)士的培訓(xùn)以及護(hù)理本科課程框架的建立[19]。顏君[20]從老年護(hù)理學(xué)課程現(xiàn)存的問題出發(fā)，將適應(yīng)模式引入教學(xué)體系中，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)整合，培養(yǎng)學(xué)生整體護(hù)理思維模式。有研究將適應(yīng)模式應(yīng)用于老年移動健康教育中[21]，從而減少老年人對移動智能終端的無效性適應(yīng)，提升整體健康教育質(zhì)量。劉愛梅[22]認(rèn)為基于適應(yīng)模式構(gòu)建的概念圖能有效促進(jìn)護(hù)生對疾病過程的理解與反思。

2.4 在護(hù)理研究中的應(yīng)用 在羅伊本人的參與下，以適應(yīng)模式為指導(dǎo)的評估工具逐漸興起[23]。國內(nèi)外學(xué)者在羅伊適應(yīng)模式的基礎(chǔ)上開發(fā)了十余種量表，包括適應(yīng)水平評估量表、認(rèn)知適應(yīng)過程評估量表、自我一致性評估量表、相互依存評估問卷等[7]。2001年，羅伊構(gòu)建了以適應(yīng)模式為基礎(chǔ)的應(yīng)對適應(yīng)過程量表(the coping and adaption processing scale，CAPS)，該量表為47項4級評分的Likert量表，各條目得分合計為總分，總分越高表示使用的應(yīng)對策略越具有一致性[24]。2016年，羅伊等[25]根據(jù)項目反應(yīng)原理將原量表修訂為僅包含15個條目的單維度量表—簡版應(yīng)對適應(yīng)量表(CAPS-15)。李世杰等[26]于2018年引進(jìn)簡版應(yīng)對適應(yīng)量表，并在重慶市500例體檢居民中初步證明其具有良好的信效度。Watson等[27]為研究患者對癌癥的心理適應(yīng)，編制了癌癥患者心理適應(yīng)問卷(the mental adjustment to cancer scale，MAC)。Phillips[28]以羅伊適應(yīng)模式為指導(dǎo)，以艾滋病病人心理狀況為切入點，通過大量文獻(xiàn)回顧及與艾滋病病人深入訪談的方式，構(gòu)建了“艾滋病病人內(nèi)在自卑感”量表。Lee等[29]以羅伊適應(yīng)模式作為理論框架指導(dǎo)產(chǎn)前評估工具的開發(fā)，并對其在生理方式、自我概念、角色功能、相互依存4個元范式概念中的應(yīng)用進(jìn)行逐一分析。Lam等[30]在編制與驗證中國父母角色和責(zé)任信念問卷時運用了羅伊適應(yīng)模式的自我概念。我國有關(guān)羅伊適應(yīng)模式的文獻(xiàn)主要集中在臨床應(yīng)用方面，研究型文章相對較少。因此我國學(xué)者應(yīng)進(jìn)一步深入挖掘適應(yīng)模式的研究指導(dǎo)意義，結(jié)合我國具體方針政策以及人口學(xué)、疾病譜、醫(yī)療護(hù)理水平狀況，構(gòu)建具有針對性的適應(yīng)模式評估工具，提高適應(yīng)模式對護(hù)理研究的指導(dǎo)意義。

3 總結(jié)

羅伊適應(yīng)模式自提出以來即引起護(hù)理人的廣泛關(guān)注和思考，在理論發(fā)展及護(hù)理臨床、教育、研究等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。羅伊緊緊圍繞整體與適應(yīng)兩大主題，詳盡闡述了人作為一個整體性適應(yīng)系統(tǒng)的適應(yīng)過程。羅伊將人描繪為一個不斷與變化的環(huán)境相互作用的生物—心理—社會綜合體，適應(yīng)既是過程也是結(jié)果，人通過有意識地適應(yīng)實現(xiàn)人類和環(huán)境的有機(jī)融合。護(hù)理的主要目標(biāo)即促進(jìn)4種適應(yīng)模式中的每一種模式的適應(yīng)，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量和保證有尊嚴(yán)地死去，這對于保持系統(tǒng)的能量守恒和實現(xiàn)人類福祉具有重要意義。但適應(yīng)模式也存在一些局限性，如對該模式的應(yīng)用大多聚焦于臨床護(hù)理，在家庭、社區(qū)及群體護(hù)理領(lǐng)域雖有涉及，但應(yīng)用報道相對較少，可能與該模式對群體適應(yīng)機(jī)制的描述不夠詳盡有關(guān)。一些概念交叉重疊，理解起來較為困難，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)主要刺激和相關(guān)刺激不易區(qū)分，適應(yīng)和適應(yīng)性反應(yīng)、生理功能和生理調(diào)節(jié)器等概念容易讓人混淆[31]。有研究表明臨床護(hù)士對羅伊適應(yīng)模式的認(rèn)知狀況不容樂觀[32]。該模式的復(fù)雜性使其在應(yīng)用于急危重癥患者及工作量大、護(hù)理人力資源不足的臨床科室時存在一定難度。

4 應(yīng)用領(lǐng)域展望

4.1 著眼于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式 將適應(yīng)模式用于指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年慢性病患者的自我管理。當(dāng)前學(xué)術(shù)界致力于探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式服務(wù)體系，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年慢性病患者的自我管理關(guān)注較少。以適應(yīng)模式為理論指導(dǎo)，定期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年慢性病患者開設(shè)健康講堂和心理課程，探索提高老年患者對慢性病身心適應(yīng)水平的路徑，提高其慢性病自我管理效能及帶病生存質(zhì)量，符合健康老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)。

4.2 立足于群體適應(yīng)機(jī)制 聚焦角色功能方式這一維度，以護(hù)理人員為主體，加強(qiáng)護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力體系的構(gòu)建。通常普通護(hù)理人員可能不會意識到其每天都處于非正式的領(lǐng)導(dǎo)地位，促進(jìn)護(hù)理人員傳統(tǒng)角色定位的升級轉(zhuǎn)型，適應(yīng)其在疾病預(yù)防、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康管理中所扮演的領(lǐng)導(dǎo)者角色，對于提供并維持高質(zhì)量護(hù)理至關(guān)重要。

4.3 特殊人群評估 加快以適應(yīng)模式為理論框架的特殊人群評估工具的開發(fā)，如阿爾茨海默病患者、男性護(hù)理人員、妊娠期護(hù)士、離退休護(hù)士、護(hù)理研究生等；結(jié)合我國具體方針政策及社會大環(huán)境，構(gòu)建具有我國特色的適應(yīng)模式評估工具，進(jìn)一步分析羅伊適應(yīng)模式在我國護(hù)理實踐中的應(yīng)用效果。

4.4 群體預(yù)防保健 將適應(yīng)模式的關(guān)注點從如何對患者現(xiàn)存的無效反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)轉(zhuǎn)到人群預(yù)防保健上來，使其與中醫(yī)健康觀—治未病理念有機(jī)融合，重視三級預(yù)防策略，提升民眾對病前預(yù)防的適應(yīng)程度。

4.5 中醫(yī)護(hù)理 適應(yīng)模式在本質(zhì)上與中醫(yī)護(hù)理的整體觀念具有統(tǒng)一性，兩者都闡述了人作為一個有機(jī)整體應(yīng)與原生環(huán)境相適應(yīng)。通過借鑒適應(yīng)模式，可使中醫(yī)護(hù)理理論體系更加科學(xué)、系統(tǒng)、全面。