王學(xué)良，張磊，呂宏艷，趙多愛

金昌市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅金昌 737200

隨著各省市“醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體”模式的不斷拓展，基層醫(yī)院分級(jí)診療工作凸顯的越來(lái)越重要，作為基層工作者，就該如何提高自身的診療水平，如何用自身的條件達(dá)到和這些大型醫(yī)療體系相似的診療結(jié)果，值得深思[1-2]。無(wú)可置疑的是大型醫(yī)療體系全自動(dòng)血球分析儀、全自動(dòng)血液學(xué)推片染色機(jī)、全自動(dòng)閱片機(jī)一體化血液分析流水線等高端設(shè)備的引入不僅提高了臨床樣本的檢測(cè)效率和檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)度，也解決了檢查結(jié)果的永久存檔問題，解決了既往結(jié)果無(wú)法存檔回顧和專家會(huì)診無(wú)客觀數(shù)據(jù)圖片閱覽的難題[3-4]。相比之下基層醫(yī)院面對(duì)自身資金少購(gòu)買高端全自動(dòng)血球分析儀、全自動(dòng)推片染色機(jī)、全自動(dòng)閱片機(jī)一體化血液檢測(cè)流水線、骨髓圖像處理系統(tǒng)等高端大型設(shè)備困難的現(xiàn)實(shí)條件[5-7]。該科血液組根據(jù)既往骨髓報(bào)告模板結(jié)合標(biāo)本量相對(duì)少，工作時(shí)間寬裕的自身特點(diǎn)，完成了靜脈血涂片圖文報(bào)告的設(shè)計(jì)，從2016年1月—2020年5月經(jīng)過4年多時(shí)間對(duì)5 000例血常規(guī)檢查結(jié)果異常的患者，其中白細(xì)胞異常3 000例、紅細(xì)胞及血紅蛋白異常600例，血小板異常1 400例的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，為臨床提供1 800余份靜脈血涂片圖文報(bào)告，為臨床感染性疾病和血液病方面提供了準(zhǔn)確客觀的顯微鏡下細(xì)胞病理學(xué)改變的圖文報(bào)告，得到臨床醫(yī)師的一致好評(píng)和信賴，也使檢驗(yàn)科血液組整體的檢驗(yàn)質(zhì)量較以往得到顯著提升，檢驗(yàn)人員的自信心得到明顯提升，血液病鏡下細(xì)胞病理學(xué)改變結(jié)果的可存檔性問題得到了很好的改善，極大地提高了該院血液病的診斷能力和特殊類型血液病的轉(zhuǎn)診率，為該院相應(yīng)國(guó)家基層醫(yī)院分級(jí)診療工作做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本采集

采集該院門診和住院EDTA-K2抗凝紫色血常規(guī)管及EDTA-K2抗凝1.5 mL抗凝子彈頭標(biāo)本5 000例，其中男性2 750例，女性2 250例；年齡1 d～90歲，平均（48.6±6）歲，部分需要做骨髓穿刺患者簽署知情同意書，對(duì)患者進(jìn)行血細(xì)胞涂片檢查。

1.2 儀器與試劑

邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血球分析儀和SYSMEX-500五分類血球分析儀及原裝配套試劑，雙目OLYMPUS-CX21顯微鏡，貝索牌瑞士-吉姆薩混合染液。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)方法：①在全面保證實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控日質(zhì)控和月質(zhì)控嚴(yán)格在控的前提下，利用EDTA-K2抗凝紫色血常規(guī)管及EDTA-K2抗凝1.5 mL抗凝子彈頭抽取患者靜脈全血或末梢血，輕搖充分混合均勻后，先于邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血球分析儀和SYSMEX-500五分類血球分析儀完成患者樣本的測(cè)定。②將邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血球分析儀和SYSMEX-500五分類血球分析儀檢測(cè)按國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家推薦的41條規(guī)則[1]對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)有預(yù)警提示或臨床需要鏡檢的樣本進(jìn)行排號(hào)登記貼外周血涂片標(biāo)簽。③將臨床樣本進(jìn)行編號(hào)，依次放在樣本架上，用瑞士-吉姆薩混合染液染色3～5 min（此步操作嚴(yán)格按照試劑說明書規(guī)定的比例和時(shí)間染色），最后檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室血涂片檢查的操作規(guī)程進(jìn)行鏡檢分類發(fā)放報(bào)告。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo) 記錄5 000例患者在排除輸液、透析、血液置換等異常情況下，邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血球分析儀和SYSMEX-500五分類血球分析儀測(cè)定患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的陽(yáng)性檢出率，以及邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血球分析儀和SYSMEX-500五分類血球分析儀異常報(bào)警提示和異常散點(diǎn)圖提示；靜脈血經(jīng)貝索牌瑞士-吉姆薩混合染液染色后，經(jīng)靜脈血涂片染色分類培訓(xùn)合格或進(jìn)修血液學(xué)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)人員考試合格后于雙目OLYMPUSCX21顯微鏡下對(duì)外周血涂片觀察分類，觀察內(nèi)容包含全片血細(xì)胞分布情況，有無(wú)幼稚細(xì)胞，白細(xì)胞分類情況，白細(xì)胞核形和胞漿有無(wú)異常，有無(wú)異常白細(xì)胞出現(xiàn)，紅細(xì)胞大小和數(shù)量異常，有無(wú)異常紅細(xì)胞出現(xiàn)，紅細(xì)胞中央淡染區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或消失，血小板數(shù)量和大小分布，血小板有無(wú)聚集，血小板內(nèi)部顆粒有無(wú)異常，有無(wú)傳染性血液寄生蟲存在，有無(wú)異常細(xì)胞等。

1.4.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 全自動(dòng)血球儀陽(yáng)性檢出標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞總數(shù)明顯高于或低于(4～10)×109/L,中性粒細(xì)胞比例＞85%,淋巴細(xì)胞比例＞50%，單核細(xì)胞比例＞20%，嗜酸細(xì)胞比例＞15%，嗜堿細(xì)胞比例＞3%，紅細(xì)胞總數(shù)明顯高于或低于(3.0～5.5)×1012/L，血紅蛋白＜80 g/L或＞160 g/L,RBC/HB比例明顯脫離0.033這個(gè)系數(shù)，MCV＜70或＞110 fl,血小板＜80×109/L或＞650×109/L。

鏡下陽(yáng)性檢出標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞總數(shù)＞10/HP,中性粒細(xì)胞明顯核左移、核右移、核畸形、核固縮，核碎裂、胞漿中毒顆粒、空泡、杜勒氏體、異常顆粒、異型淋巴細(xì)胞、幼稚細(xì)胞，有核紅細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞，異常橢圓形紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞等紅細(xì)胞各類畸形、紅細(xì)胞中央淡染區(qū)異常、紅細(xì)胞染色異常，紅細(xì)胞內(nèi)部出現(xiàn)卡波式環(huán)、紅細(xì)胞內(nèi)部出現(xiàn)H-J小體，血小板聚集、血小板顆粒減少、血小板染色異常，血液寄生蟲出現(xiàn)，出現(xiàn)疑似血液腫瘤細(xì)胞等。

2 結(jié)果

2.1 臨床靜脈血涂片檢查的臨床應(yīng)用

統(tǒng)計(jì)該院及該市周邊醫(yī)院5 000例住院及門診患者血常規(guī)計(jì)數(shù)異常的患者，應(yīng)用血涂片進(jìn)行鏡檢：其中包含院3 000例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯異常的患者進(jìn)行靜脈血涂片形態(tài)學(xué)檢查，臨床發(fā)熱患者有典型形態(tài)改變患者發(fā)放靜脈血涂片圖文報(bào)告1 000例，480例中性粒細(xì)胞增高伴中性粒細(xì)胞輕中度核左移，200例中性粒細(xì)胞胞漿可見明顯中毒顆粒，90例可見中性粒細(xì)胞明顯增高伴粒細(xì)胞重度核左移、中毒顆粒、空泡及杜勒氏體，10例可見單核細(xì)胞明顯增多，305例可見淋巴細(xì)胞增多伴胞漿深染及部分可見異型淋巴細(xì)胞>5%，35例可異型淋巴細(xì)胞明顯增多且異型淋巴細(xì)胞比例>10%，80例可見原幼樣異常細(xì)胞；600例血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的貧血患者進(jìn)行靜脈血涂片檢查，發(fā)放靜脈血涂片圖文報(bào)告300例，可見80例小紅細(xì)胞性貧血（其中伴中央淡染區(qū)擴(kuò)大的缺鐵性貧血28例，地中海貧血2例，未見中央淡染區(qū)擴(kuò)大慢性貧血50例），150例正紅細(xì)胞性貧血（急慢性失血性貧血50例，慢性貧血60例，再生障礙性貧復(fù)血10例，其他正細(xì)胞性貧血30例），70例大紅細(xì)胞性貧血（其中伴中央淡染區(qū)消失的巨幼細(xì)胞性貧血24例，未見中央淡染區(qū)改變的溶血性貧血20例，骨髓增生異常綜合征病例6例，其他大細(xì)胞性貧血病例20例），45例做外周靜脈血涂片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞，20例可見紅細(xì)胞碎片，30例可見紅細(xì)胞緡錢樣排列；1 400例血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)減少的患者進(jìn)行靜脈血涂片檢查，發(fā)放靜脈血涂片圖文報(bào)告520例，195例發(fā)現(xiàn)為假性血小板減少（其中因抽血凝集造成血小板假性減低180例，因EDTA-K2依賴造成血小板假性減低3例，因肝素誘導(dǎo)造成血小板假性減低2例，因大血小板過多造成血小板假性減低5例，因臨床使用造成血小板減低的藥物造成血小板假性減低5例），10例特發(fā)性血小板減少，495例真性血小板減低。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，1 800例血細(xì)胞有明顯形態(tài)學(xué)改變病例，靜脈血血涂片圖文報(bào)告檢查顯示:結(jié)合血涂片檢查和臨床合理用藥，病歷調(diào)查輕中度感染發(fā)熱患者住院天數(shù)由以前的平均天數(shù)7～10 d縮短為平均天數(shù)5～7 d；對(duì)重癥患者血涂片可以隨時(shí)采集觀察，不間斷監(jiān)控感染程度及血細(xì)胞病理形態(tài)變化，為臨床隨時(shí)更換治療方案提供客觀依據(jù)；對(duì)于特殊類型血液病病例（患者口述在鄉(xiāng)鎮(zhèn)接受不同程度抗感染治療平均天數(shù)為5 d）到該院檢查，門診病例3 h內(nèi)得以確診，住院病歷24 h內(nèi)得以確診，大大提高了血液病的診斷效率及轉(zhuǎn)診效率。結(jié)果顯示靜脈血血涂片圖文報(bào)告檢查在輔助血液病診斷中意義重大。

2.2 血涂片圖文報(bào)告在基層醫(yī)院分級(jí)診療中的臨床應(yīng)用

2016年1月—2020年5月對(duì)該院及周邊醫(yī)院全自動(dòng)血球分析儀提示異常報(bào)警信息需要推片的樣本進(jìn)行血涂片復(fù)檢，實(shí)際篩查人份數(shù)3 000多人份，排除儀器虛假報(bào)警226人份（主要錯(cuò)誤報(bào)警為異常細(xì)胞、幼稚細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞及血小板異常），排除血液凝集及其他原因造成血小板假性減低195例，發(fā)放血涂片圖文報(bào)告1 800余份，其中感染性病例1 000例，貧血病例300例，血小板減少病例500例，篩查慢性貧血50例，缺鐵性貧血25例，溶血性貧血20例，巨幼細(xì)胞性貧血24例，骨髓增生異常綜合征病例15例，多發(fā)性骨髓瘤患者15例，淋巴瘤患者30例，白血病初診病例18例，白血病骨髓移植后或有效化療后復(fù)發(fā)病例2例，白血病復(fù)檢病例20例，特發(fā)性血小板減少癥10例。其中感染性病例收住3 000例，轉(zhuǎn)診95例，重癥感染死亡病例3例，轉(zhuǎn)診率3.16%；貧血收住600多例，轉(zhuǎn)診22例，死亡2例，轉(zhuǎn)診率3.66%;血小板減少患者收住1 400例，轉(zhuǎn)診40例，轉(zhuǎn)診率2.85%；因基層醫(yī)院缺乏正規(guī)進(jìn)修和上級(jí)醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)血液病相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師，故血液腫瘤類疾病如MDS/MPN/MM/AML/ALL/LPD/NHL等疑難血液病初診患者經(jīng)靜脈血涂片篩查，或作骨髓穿刺診斷后直接轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查和治療,完成向上級(jí)醫(yī)院100%及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

3 討論

為緩解大型醫(yī)院的就診壓力，把輕微患者留在基層醫(yī)院收治，提高三級(jí)醫(yī)院急危癥患者的轉(zhuǎn)診就診能力，國(guó)家提出以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療體系策略，也意味著基層醫(yī)院在分級(jí)診療中作用越來(lái)越重要[8-10]。然而現(xiàn)狀是血液病患者對(duì)基層醫(yī)院就診的信任度和滿意度均較低下，究其原因就是基層醫(yī)院在普及血細(xì)胞分析儀的同時(shí)，對(duì)儀器檢測(cè)功能的局限性認(rèn)識(shí)不足，往往夸大了儀器的測(cè)試能力，忽視了技術(shù)人員對(duì)血細(xì)胞形態(tài)分析能力的進(jìn)修和培訓(xùn)，使得外周血涂片復(fù)檢大幅度下降，有的甚至均不會(huì)鏡檢，造成臨床對(duì)血液病的誤診和漏診。

血常規(guī)檢驗(yàn)是臨床診療中最常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目，其的檢驗(yàn)內(nèi)容包括血細(xì)胞數(shù)目和血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查兩個(gè)方面，血細(xì)胞分析儀雖對(duì)血細(xì)胞數(shù)目的檢測(cè)方便快捷，但對(duì)白細(xì)胞的分類識(shí)別單一，難以識(shí)別異常血細(xì)胞形態(tài)及異常血小板，從某種意義上講血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查更具有診斷價(jià)值。如白細(xì)胞血涂片檢查可對(duì)發(fā)熱患者感染病因和程度做出正確判斷，尤其對(duì)新生兒發(fā)熱是否存在病原菌感染意義重大[11]。在病歷調(diào)查中，細(xì)菌感染患者血涂片均查見白細(xì)胞明顯核左移伴胞漿中毒顆粒出現(xiàn)，重度感染患者可見粒細(xì)胞重度核左移、并可見晚幼及以上幼稚粒細(xì)胞、中毒顆粒和空泡、杜勒氏體及核畸形變等；病毒感染患者可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、淋巴細(xì)胞和異淋比例明顯增高，成人Lym%>50%且散點(diǎn)圖異常時(shí)可見各類形態(tài)異常的血液腫瘤細(xì)胞。貧血的鑒別診斷中：大細(xì)胞貧血如巨幼貧患者可查見中央淡染區(qū)消失的大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞及異常核小體結(jié)構(gòu)、多分葉核粒細(xì)胞、胖大桿狀粒細(xì)胞等，MDS患者可見大紅細(xì)胞及異常紅細(xì)胞，粒細(xì)胞顆粒異?；騊-H畸形、原始細(xì)胞等，溶血貧多見裂紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及嗜多色紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等；小細(xì)胞低色素的缺鐵貧患者可見中央淡染區(qū)明顯擴(kuò)大的小紅細(xì)胞，地中海貧血可見靶形紅細(xì)胞，慢性貧血多見小紅細(xì)胞但中央淡染區(qū)常不見擴(kuò)大。血小板減少標(biāo)本用血涂片復(fù)檢時(shí)常查見假性血小板減少現(xiàn)象[12-14]，其中護(hù)理人員抽血凝集的患者偏高，利用靜脈血涂片進(jìn)行復(fù)檢就可以降低這樣的誤判，尤其對(duì)EDTA依賴性血小板聚集、大血小板異常增多、血小板異常聚集、對(duì)于肝素或者藥物導(dǎo)致PLT減低等，調(diào)查臨床用藥史，可提醒臨床醫(yī)生停藥觀察，避免不必要的血小板的輸注。

血細(xì)胞分析儀和血涂片復(fù)檢有效結(jié)合，輕中度感染發(fā)熱患者住院天數(shù)由以前平均7～10 d縮短為平均5～7 d，特殊血液病患者在該院篩查，門診患者3 h內(nèi)得以確診，住院病例24 h內(nèi)得以確診，大大提高了血液病的診斷效率及轉(zhuǎn)診效率。由以上結(jié)果可知，3 000例感染性患者，轉(zhuǎn)診率為3.16%，600例貧血患者中，轉(zhuǎn)診率為3.66%，1 400例血小板減少患者中，轉(zhuǎn)診率為2.85%。與孔山等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，2 700例感染性患者轉(zhuǎn)診率2.98%、620例貧血患者轉(zhuǎn)診率3.87%相近，具有臨床意義。

綜上所述，靜脈血涂片的有效應(yīng)用，明顯提升了臨床對(duì)血液疾病的診斷效率和準(zhǔn)確度，避免了外界因素造成血小板假性減低對(duì)醫(yī)師和患者的困擾，極大地提高了基層醫(yī)院血液病的分級(jí)診療水平和患者對(duì)基層醫(yī)院的滿意度。