何奇 王億平

摘要：目的 觀察健脾益腎解郁方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療慢性腎臟病（CKD）抑郁障礙的臨床療效。方法 用隨機數(shù)字表法將60例CKD3～5期（除外慢性腎臟病5期透析患者）合并抑郁障礙患者分為治療組和對照組，每組各30例。2組均給予CKD的基礎治療。對照組給予基礎治療+氟哌噻噸美利曲辛治療，治療組在對照組的基礎上加用中藥健脾益腎解郁方治療，療程2個月。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD）、匹斯堡睡眠指數(shù)（PSQI）評分以及相關不良反應的發(fā)生情況。結果 治療組和對照組總有效率分別為83.3%、70.0%，2組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組中醫(yī)證候積分、HAMD評分、PSQI評分較治療前下降（P<0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 健脾益腎解郁方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療CKD抑郁障礙療效確切，安全性好。

關鍵詞：健脾益腎解郁方;氟哌噻噸美利曲辛;慢性腎臟病;抑郁障礙;臨床觀察

中圖分類號：R692 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）11-0032-05

Clinical Observation of Jianpi Yishen Jieyu Decoction Combined with Flupentixol and Melitoxine in the Treatment of Depressive Disorder Patients of Chronic Kidney Disease

HE Qi1， WANG Yi-ping2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Jianpi Yishen Jieyu Decoction combined with flupentixol and melitroxine in the treatment of depressive disorder patients with chronic kidney disease （CKD）. Methods： By using a random number table method， 60 patients with CKD stage 3～5 （except chronic kidney disease stage 5 dialysis patients） and depression were divided into a treatment group and a control group， 30 cases each group. Both groups were given the basic treatment of CKD. The control group was given the basic treatment plus flupentixol and melitroxine treatment and the treatment group was treated with Jianpi Yishen Jieyu Decoction on the basis of the control group， and 2 months was a course of treatment. The scores of TCM syndromes， Hamilton Depression Rating Scale （HAMD）， Pittsburgh Sleep Index （PSQI） scores and related adverse reactions were observed before and after treatment in the patients of the two groups. Results： The total effective rates of the treatment group and the control group were 83.3% and 70.0% respectively. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The scores of TCM syndromes， HAMD scores， and PSQI scores in the two groups were lower than those of the prior treatment （P<0.05）， and the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the treatment group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Jianpi Yishen Jieyu Decoction combined with flupentixol and melitroxine in the treatment of CKD depression is effective and safe.

【Key words】Jianpi Yishen Jieyu Decoction; Flupentixol and Melitroxine; Chronic Kidney Disease; Depressive Disorder; Clinical Observation

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）指各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月。目前，CKD的發(fā)病率逐漸上升，2012 年，中國首個CKD流行病學的多中心調查結果顯示我國 CKD 總患病率為 10.8%[1]。由于CKD前期癥狀不明顯，且癥狀缺乏特異性，故往往發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于CKD的中晚期，此時疾病的進展已經(jīng)不可逆，治療只能延緩CKD的進展。所以部分患者因為疾病無法治愈加上長期治療的經(jīng)濟負擔，使得他們對未來產(chǎn)生悲觀情緒。再加上CKD患者因疾病本身導致失去工作能力，長期居家，所以很多患者會產(chǎn)生不同程度的抑郁障礙。抑郁障礙表現(xiàn)為持續(xù)而顯著的心情低落，是一種常見的神志失常類疾病。在現(xiàn)有的研究中，對CKD抑郁障礙患病率的估計差異很大，總體估計患病率在21.4%～39.3%[2]。長期的抑郁狀態(tài)如果不能得到有效緩解，會加重CKD的癥狀，影響患者的預后[3]，研究表明，CKD合并抑郁障礙的患者發(fā)生復合事件（死亡、開始透析）的風險比非抑郁障礙患者高1.1倍[4]。臨床上對于CKD合并抑郁障礙的治療往往使用抗抑郁藥，雖然此類藥物療效確切，但是具有一定副作用，而且部分患者不能取得滿意的療效。吾師王億平教授采用健脾益腎解郁方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療CKD合并抑郁障礙患者，臨床療效顯著?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2020年12月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（安徽省中醫(yī)院）腎內(nèi)科門診或者住院且確診的CKD3-5期（因CKD5期透析患者口服中藥湯劑會加重患者的容量負荷，故本研究對象除外已經(jīng)透析的CKD5期患者）伴抑郁障礙的60例患者為研究對象，用隨機對照法將患者隨機分為治療組和對照組2組，每組各30例。

治療組30例患者中。男13例，女17例，年齡30～60歲，平均（41.76±2.15）歲;病程6個月～1 a，平均（16.45±1.46）月;其中CKD3期患者10例，CKD4期患者12例，CKD5期患者8例。對照組30例患者中。男11例，女19例;年齡29～61歲，平均（42.21±1.96）歲;病程6個月～1 a，平均（17.25±1.62）月，其中CKD3期患者8例，CKD4期患者11例，CKD5期患者11例。2組患者的年齡、性別、病程、CKD分期差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 慢性腎臟病（CKD）診斷依據(jù)：參照2012年國際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A后”（KDIGO）診斷及分期標準。抑郁障礙診斷標準：參照《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》中抑郁障礙的診斷標準[5]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參考2002年5月中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中治療慢性腎功能衰竭脾腎虧虛證以及1995年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準·郁病》[7]中的肝氣郁結證綜合制定。癥見脘腹脹滿、食少納呆、腰酸膝軟、精神抑郁、情緒不寧、胸悶脅脹、噯氣頻作、善太息，舌淡有齒痕，苔白膩，脈弦細。具備4項及以上（其中舌淡有齒痕，苔白膩，脈弦細必備）即可辨證為脾腎虧虛，肝氣郁結證。

1.3 納入標準 （1）年齡 18～65 歲。（2）符合上述CKD的診斷和分期標準，未行血液透析或腹膜透析等腎臟替代治療。（3）符合上述抑郁障礙的西醫(yī)診斷標準，且漢密爾頓抑郁量表 17 項版本評分>17 分。（4）符合中醫(yī)脾腎虧虛，肝氣郁結證診斷標準者。（5）能夠完成治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）年齡<18歲或者>65歲。（2）不符合上述CKD和抑郁障礙的診斷標準;或不符合中醫(yī)證候診斷標準。（3）合并有心、肝、腦或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。（4）孕婦或哺乳期患者。（5）近一個月使用類似藥物治療者。（6）無法合作者，如精神病患者。（7）拒絕簽署知情同意書者。

1.5 治療方法 2組均給予CKD的基礎治療：包括低鹽低脂優(yōu)質低蛋白低磷飲食、積極治療原發(fā)病、糾正貧血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。對照組加用氟哌噻噸美利曲辛（生產(chǎn)廠家：丹麥靈北藥廠，批準文號：H20171104），用法：每天2片，早晨和中午各1片。治療組在對照組的基礎上加用健脾益腎解郁方治療，組成：生芪30 g，黨參20 g，山茱萸10 g，熟地10 g，生大黃后入10 g，澤瀉10 g，車前草10 g，茯苓10 g，柴胡15 g，郁金10 g，香附10 g，合歡皮10 g，玫瑰花10 g，白芍10 g，川芎10 g，當歸10 g。用法：水煎服，每日1劑，早晚各服1次。2組均治療8周。治療過程中注意2組合并癥用藥的均衡性，不使用其它影響腎功能的藥物。

1.6 觀察指標 （1）觀察2組治療8周前后中醫(yī)證候積分，包括脘腹脹滿、食少納呆、腰酸膝軟、精神抑郁、情緒不寧、胸悶脅脹、噯氣頻作、善太息8項臨床癥狀的評定，按照輕度、中度、重度分別計2分、4分、6分，舌苔脈象不計分，最后計算總分。評估治療前后患者臨床癥狀的變化。（2）觀察治療前后漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD-17）變化情況，評估患者的抑郁程度。>17分表示輕度抑郁，17～24分表示中度抑郁，>24分表示重度抑郁。（3）觀察治療前后匹斯堡睡眠指數(shù)（PSQI）評分變化情況，評估患者的睡眠狀況，PSQI評分分值在0～21分，評分總分越高，睡眠質量越差。（4）觀察治療過程中不良反應發(fā)生的情況，評估治療方法的安全性。

1.7 療效標準 臨床療效主要分為 4 個等級，臨床痊愈：中醫(yī)證候積分減少率≥95%;顯效：中醫(yī)證候積分減少率≥ 70%;有效：中醫(yī)證候積分減少率≥ 30%;無效：中醫(yī)證候積分減少率<30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行。中醫(yī)證候積分、 HAMD 評分、PSQI量表評分等計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以（%）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;若資料不符合正態(tài)分布或方差不齊則采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為70.0%，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 2組治療前后 HAMD 評分、PSQI量表評分比較 治療前2組患者HAMD評分、PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后2組的患者的HAMD評分、PSQI評分均低于治療前（P<0.05），且組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 在2組患者治療的過程中，治療組的不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

抑郁障礙作為我國常見的精神障礙之一，影響患者的工作和生活，發(fā)生抑郁障礙的原因多種多樣，長期的慢性軀體疾病是導致發(fā)生抑郁障礙的原因之一，而CKD患者發(fā)生抑郁障礙主要在于體內(nèi)的慢性炎癥反應，同型半胱氨酸升高導致的不寧腿綜合征影響患者睡眠，以及社會心理因素等多種因素導致的[3]。針對抑郁障礙的治療目前主要使用抗抑郁藥，此類藥物種類繁多，根據(jù)患者不同的情況，選擇不同的藥物，氟哌噻噸美利曲辛片是噻噸類神經(jīng)阻滯劑氟哌噻噸和雙相抗抑郁劑美利曲辛的復合制劑，CKD合并抑郁障礙患者使用該類藥物時，雖然療效確切，但因其腎功能的下降，會出現(xiàn)不同程度的副作用。

中醫(yī)上無抑郁障礙的病名，根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)學的“郁證”與現(xiàn)代醫(yī)學抑郁障礙的表現(xiàn)最為相近?！吨嗅t(yī)百病名源流.郁》解釋郁證作為病名至少有兩個基本含義，其一指的所謂五運氣復所致之郁，即五氣之郁，其二所指七情內(nèi)傷所致之郁，即“情志之郁”。歷代醫(yī)家對郁證都有所描述，但也不外乎這兩種含義，明代以后，醫(yī)家逐漸把“情志之郁”作為郁證的主要內(nèi)容[8]，這也與現(xiàn)代醫(yī)學的抑郁障礙更為貼近。

吾師認為CKD的基本病機為脾腎虧虛為本，濕濁、瘀毒為標，本虛標實，而郁證的病機主要是情志所傷，肝氣郁結。CKD合并郁證患者病位主要在肝，與脾腎關系密切。脾藏營，營舍意，脾胃居于中焦，脾升胃降，對人體氣機升降出入的正常進行起著樞紐作用，同時，脾胃為后天之本，對腦神的榮養(yǎng)起著不可或缺的作用。因此，脾虛可導致氣機升降失常，腦神不暢，或脾虛氣血生化乏源，腦神失養(yǎng)導致郁證的發(fā)生。中醫(yī)五臟神理論認為，腎神為志，志出靈敏技巧和智慧。腎志的作用和功能取決于腎精的作用和功能，腎精盛則人體腦髓滿，腦海充則腦神旺，腎精不足則腦神虧，腦神衰。同時，腎志的不足，代表了腎氣元陽的疲弱，影響了肝的生發(fā)舒展之力，導致肝氣郁結。郁證患者肝氣郁結，橫逆犯脾，脾失健運，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，神失所藏，即所謂憂郁傷神。因此，治療CKD合并郁證要兼顧兩者，在健脾益腎固其本的基礎上疏肝解郁。吾師經(jīng)過多年臨床實踐，結合CKD和郁證的病因病機特點，自擬健脾益腎解郁方。方中重用黃芪，補氣健脾，又能利尿消腫，為君藥，黨參補脾益肺，生大黃泄?jié)犰铕觯窈?、郁金、香附疏肝理氣，行氣解郁，以主肝木疏泄條達之性，共為臣藥，山茱萸、熟地滋補肝腎，茯苓健脾滲濕，澤瀉、車前草利濕泄?jié)幔∑⒁婺I的同時祛濕泄?jié)?，合歡皮解郁安神，川芎、玫瑰花行氣解郁加強解郁安神的作用，白芍養(yǎng)血柔肝，能疏肝解郁而暢氣血，以主肝木疏泄條達之性。當歸能養(yǎng)血利血，以補肝之體，且當歸又有和血調血之功，以上二藥，即補肝之體，又和肝之用，作用并治，可斂肝氣之橫逆，以上共為佐藥。方中用大量補脾益腎之品，配合利水滲濕之藥，相輔相成，使扶正而不留邪，祛邪而不傷正。方中健脾益腎與疏肝理氣并用，既注重郁證肝氣郁結的標證，又注重CKD脾腎虧虛的本質病機，標本兼治，補泄并用?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪-當歸-川芎，能減少異常的血流剪切力，保護內(nèi)皮細胞，減緩腎小球硬化的進程[9]，黨參、山茱萸具有保護神經(jīng)、抗氧化的作用[10-11]，柴胡-郁金的多種成分可通過多靶點、多通道產(chǎn)生抗抑郁作用[12];大黃能促進尿素、肌酐從腎臟排出，保護腎功能[13];香附揮發(fā)油能平衡中樞膽堿能系統(tǒng)、提高5-羥色胺（5-HT）產(chǎn)生抗焦慮作用[14]。合歡皮黃體酮通過保護海馬神經(jīng)元產(chǎn)生抗抑郁作用[15]。

根據(jù)研究結果我們可以得知，在中醫(yī)證候積分方面，2組患者中醫(yī)證候積分均下降明顯，且治療組下降率優(yōu)于對照組（P<0.05），說明健脾益腎解郁方在改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于對照組。在HAMD 評分和PSQI量表評分方面，2組治療后的HAMD 評分和PSQI量表評分均有所下降，但治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），說明治療組對患者的抑郁癥狀和睡眠狀況改善更明顯;在不良反應方面，治療組不良發(fā)生發(fā)生率明顯低于對照組，說明健脾益腎解郁方能降低不良發(fā)生發(fā)生率，安全性較好。

綜上所述，健脾益腎解郁方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療慢性腎臟病抑郁障礙是有效的，除了能減輕患者的臨床癥狀，還能明顯改善患者的生活質量，減少單純西藥治療帶來的依賴性和副作用，全面改善患者的體質和耐受性。

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（收稿日期：2021-06-28）