劉夏宇 李淑萍

摘要：孟河醫(yī)派是中醫(yī)學(xué)的一大重要地域流派，具有“吳中醫(yī)學(xué)之盛甲于天下，孟河名醫(yī)之眾冠于吳中”的美稱，孟河醫(yī)家治療婦科疾病尤重肝脾。李淑萍教授是常州市名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，孟河醫(yī)派傳人之一，從事臨床30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。對(duì)于胎動(dòng)不安，李師認(rèn)為本病基本病機(jī)為肝脾腎失調(diào)，氣血不足，胎失所養(yǎng)，治療上孕前應(yīng)預(yù)培其損，調(diào)經(jīng)種子，孕后不可盲目保胎，在明確宮內(nèi)妊娠后予以疏肝健脾，補(bǔ)腎固沖安胎，中西結(jié)合，對(duì)于難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)者應(yīng)盡早終止妊娠。

關(guān)鍵詞：胎動(dòng)不安;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);孟河醫(yī)派

中圖分類號(hào)：R714 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0011-03

孟河鎮(zhèn)坐落于江蘇常州武進(jìn)地區(qū)，有著豐厚的歷史底蘊(yùn)。明清時(shí)期，我國內(nèi)憂外患不斷，西方文化的入侵一定程度上促進(jìn)人們思想的覺醒，儒士們?cè)凇安粸榱枷?，即為良醫(yī)”思想指導(dǎo)下，紛紛從醫(yī)，不同醫(yī)家之間互相切磋，討論經(jīng)典，逐漸形成了孟河醫(yī)派，其中，又以費(fèi)、馬、巢、丁四大家最具代表性，而后人不斷的繼承與創(chuàng)新使得孟河醫(yī)派成為中國一大地域性流派，極具特色[1]。李淑萍教授是博士研究生、常州市名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，師從黃煌教授，中醫(yī)中藥理論豐富，臨床經(jīng)驗(yàn)充足，同時(shí)還是孟河醫(yī)派傳承繼承人之一，對(duì)于孟河醫(yī)派治療胎動(dòng)不安有著自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

胎動(dòng)不安是指婦女妊娠期間出現(xiàn)陰道少量出血，時(shí)作時(shí)止，伴腰酸、小腹墜痛的表現(xiàn)。西醫(yī)范疇將其歸為“先兆流產(chǎn)”。李師對(duì)于使用孟河醫(yī)派相關(guān)理論治療胎動(dòng)不安頗具心得，現(xiàn)將李師治療本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

胎動(dòng)不安最早記載于《脈經(jīng)》：“婦人有胎腹痛，其人不安”，其病名最早見于《諸病源候論》;明·武之望在《濟(jì)陰綱目》中簡稱胎動(dòng)不安為胎動(dòng)，《葉氏女科證治》亦提出：“妊娠少腹痛而下血者，為胎動(dòng);不痛而下血者，為胎漏”。李師認(rèn)為肝脾腎失調(diào)，氣血不足，胎失所養(yǎng)為本病基本病機(jī)，而臨床上以單個(gè)臟腑病變?yōu)橹鞯淖C型較少，多有兼夾。

1.1 肝脾失調(diào) 《醫(yī)宗金鑒》云：“孕婦氣血充足，形體壯實(shí)，則胎氣安固，若沖任二經(jīng)虛損，則胎不成實(shí)，……”表明胎兒生長得健與否取決于母體氣血。肝脾與氣血的關(guān)系密不可分，脾氣健運(yùn)，氣血化生有源，肝氣和暢條達(dá)，氣血運(yùn)行有道，胎元得以長養(yǎng)。此外脾主升舉，還具有固攝胞宮，穩(wěn)固胎元之用。妊娠期間，孕婦情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，不能調(diào)暢氣血，導(dǎo)致胎元失養(yǎng)或肝郁化熱，熱擾沖任血海，損傷胎氣。孕后血聚胞宮養(yǎng)胎，對(duì)母體來說，易形成陰血虧虛的狀態(tài)，母體肝陰不足，或致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為子癇。又或孕婦憂思過度，過食生冷，久臥不行等則易傷脾土，脾失健運(yùn)，脾陽不升，氣血生化乏源，胎失所養(yǎng)，胎元不固。

1.2 脾腎兩虛 腎藏精，主生殖，“兩神相搏，合而成形”，說明腎精是人在出生前的根本。《女科經(jīng)綸·引女科集略》提及：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“腎旺自能蔭胎。”表明腎精腎氣的充盈與否決定了母體的受孕能力與胎元的強(qiáng)健程度，腎氣充足，可以固胎，精血旺盛，可以養(yǎng)胎。腎為先天之本，脾為后天之本，先天后天相互滋生，《傅青主女科》云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……補(bǔ)先后二天之脾腎，正所以固胞胎之氣血耳?！闭f明先天之本需要后天的補(bǔ)充，后天之本依賴先天的溫養(yǎng)。婦女先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或久病傷腎，導(dǎo)致腎精不足，必然影響及脾，脾虛失運(yùn)，化源不足，又會(huì)影響及腎，形成一個(gè)惡性循環(huán)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 預(yù)培其損 《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由，而切為戒慎。 凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損?！崩顜熣J(rèn)為，孕前應(yīng)重視調(diào)理，預(yù)培其損，為種子奠定根基。婦女孕前應(yīng)完善彩超、內(nèi)分泌、宮頸防癌篩查等相關(guān)檢查，同時(shí)男方應(yīng)完善精液檢查，再行中藥調(diào)理。《女科要旨》云：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！薄端问蠇D科秘書·求嗣門》：“婦人之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)?！北砻?，種子之前應(yīng)先調(diào)經(jīng)。孟河醫(yī)家調(diào)經(jīng)重在治肝[2]。肝主沖脈，沖為血海，肝為血海之司，而婦女以血為用，所以調(diào)經(jīng)從肝論治。治療上或疏肝解郁，方用逍遙散加減，郁而化火者，加用丹參、梔子;或滋陰清熱，方用保陰煎加減，或養(yǎng)血和營，方用當(dāng)歸芍藥散加減，或暖肝散寒，善用吳茱萸，成瘀者，用少腹逐瘀湯加減。

2.2 疏肝健脾 孟河醫(yī)派治療婦科疾病尤重肝脾[3]，因女子以肝為先天，位置上，肝脾均處于中焦，這為肝病傳脾提供了便利條件，《傅青主女科》中：“肝氣舒自不克土，脾不受克，則脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳”。所以肝脾同調(diào)，是窮源返本之謀。李師臨床中發(fā)現(xiàn)，情志因素是導(dǎo)致患者肝脾不調(diào)的最常見因素?；颊呋蛞虻谝淮稳焉镄那榫o張，或因生活、工作壓力情緒抑郁，或因平素急躁易怒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，熱擾胎元，或脾虛失運(yùn)，氣血不足，胎元失養(yǎng)，臨床采用當(dāng)歸芍藥散加減。本方出自《金匱要略》，方中芍藥、川芎、當(dāng)歸入血分，有疏肝養(yǎng)血之效，白術(shù)、澤瀉、茯苓入氣分，有健脾利水之功，諸藥配伍，疏肝調(diào)血，健脾防傳，完美體現(xiàn)了張仲景肝脾同調(diào)的思想。如肝陽偏旺，胃家氣血兩虛，惡心嘔吐較重者，加用生姜、半夏降逆止嘔，荷蒂升發(fā)脾胃之氣而安胎，谷芽、麥芽健牌消食;肝火過甚者，加用逍遙散;偏脾陽虛者，加用川芎、蜀椒、牡蠣溫中健脾。臨床除中藥調(diào)理外，囑患者調(diào)暢情志，保持身心健康，可大大提高保胎效果。

2.3 補(bǔ)益脾腎 《傅青主女科》中：“妊娠少腹作疼，胎動(dòng)不安，如有下墜之狀，人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎”，“胞胎系于腎”，表明，腎虛乃胎動(dòng)不安之本，脾虛為胎動(dòng)不安之要，因此，治療以補(bǔ)益脾腎為主，臨床常用壽胎丸聯(lián)合四君子湯加減，壽胎丸為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中補(bǔ)腎安胎方的代表，由絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠四味藥組成，由于阿膠價(jià)格偏高，且作用可被其他中藥代替，因此，臨床常將其去除，郜潔[4]等證實(shí)去阿膠的減味壽胎丸保胎效果與原方基本相同。方中菟絲子補(bǔ)腎益精，固沖安胎，為君藥，臣以桑寄生、續(xù)斷，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)胎元，三藥共奏補(bǔ)腎安胎之功。四君子湯源自《太平惠民和劑局方》，王綸在《明醫(yī)雜著》云：“丹溪先生治病，不出乎氣血痰，故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯?！彼木訙匝a(bǔ)脾胃之氣為主，此外，還可補(bǔ)肺、腎、心之氣，席崇程[5]等通過定性定量研究四君子湯發(fā)現(xiàn)此方還可補(bǔ)一身之氣?！夺t(yī)方考》[6]中評(píng)價(jià)本方四味藥甘溫得中，不偏不倚猶如君子。原方中人參價(jià)格昂貴，臨床多采用作用溫和的黨參代替，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4 中西結(jié)合 李師認(rèn)為臨床不能盲目保胎，孕早期應(yīng)明確宮內(nèi)、宮外妊娠，中晚期應(yīng)積極完善排畸檢查，對(duì)于明確異位妊娠、子代畸形或?qū)m內(nèi)停育的，應(yīng)盡早終止妊娠。孕婦孕期應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測彩超，8-10周前監(jiān)測血β-hCG水平，以掌握胎兒生長發(fā)育情況。若因內(nèi)分泌因素導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的，如黃體功能不全，予孕激素補(bǔ)充健黃體，配合中醫(yī)辨證論治，可大大改善癥狀，提高治療效果;若是免疫因素引起，應(yīng)完善相關(guān)抗體檢查，如抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物質(zhì)檢測、自身抗體等，明確自身免疫性疾病的診斷，根據(jù)《2020年自然流產(chǎn)診治中國專家共識(shí)》進(jìn)行處理。若治療后，患者腹痛、陰道流血癥狀未有改善，血β-hCG不升反降或翻倍仍不理想，B超提示胚胎發(fā)育不良，形成難免流產(chǎn)甚至稽留流產(chǎn)者，應(yīng)終止妊娠。

3 典型病案

李某，女，28 歲，2020年4月22日就診。主訴：調(diào)理備孕?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)欠規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，6～7/30～40 d，量中，色暗紅，無痛經(jīng)，少量血塊，經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng)日期2020年4月11號(hào)。BMI：23，多毛-，黑棘皮-。既往史：0-0-0-0，近期丈夫精液正常。婦科檢查：未見明顯異常。刻下：食欲不佳，腹脹時(shí)作，時(shí)太息，神疲乏力，寐可，大便稀溏，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予完善相關(guān)檢查：陰超，空腹、餐后1 h、2 h、3 h胰島素測定，月經(jīng)周期第2 d性激素測定，甲功篩查，HPV、TCT檢查等，患者輔檢示胰島素抵抗，余未見異常。西醫(yī)予二甲雙胍0.5 g tid聯(lián)合貝唐寧30 mg qd口服3月，期間絕對(duì)避孕，同時(shí)囑患者控制飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)理，中醫(yī)治法：疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：姜半夏10 g，柴胡10 g，廣郁金10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，炒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生山楂10 g，神曲10 g。

2020年7月15日二診，末次月經(jīng)日期2020年7月5日。經(jīng)期5 d，量可，色鮮紅，無痛經(jīng)，無血塊，納寐可，腰酸明顯，二便尚調(diào)。復(fù)查胰島素抵抗有較大改善，擬本周期監(jiān)測排卵備孕，予補(bǔ)腎促排卵湯7劑口服，處方：丹參10 g，赤芍10 g，紅花10 g，五靈脂10 g，荊芥10 g，續(xù)斷10 g，制香附10 g，鹿角片5 g，山藥10 g，山萸肉5 g，茯苓10 g，鱉甲10 g。

2020年8月9日三診，末次月經(jīng)日期2020年7月5日。8月6日查：P 39.72 HCG 88.24，刻下：昨日起陰道少量褐色分泌物，小腹隱痛、腰酸時(shí)作，舌淡，苔白，脈沉滑。治法：健脾益腎，固沖安胎。 處方：壽胎丸聯(lián)合四君子湯加減，藥物：菟絲子10 g，川斷10 g，杜仲10 g，茯苓10 g，黨參10 g，苧麻根30 g，炒白術(shù)10 g，懷山藥30 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g。同時(shí)囑動(dòng)態(tài)檢測血HCG，完善彩超檢查明確宮內(nèi)/宮外妊娠。

2020年8月16日四診，孕42 d，患者無陰道出血，無腹痛，偶有腰酸，惡心嘔吐時(shí)作，舌淡，苔白，脈緩滑無力。彩超示：宮內(nèi)可見孕囊3.2cm×1.2cm，胚芽0.4 cm×0.3cm，可見胎心。治法：理氣健脾，固腎安胎。處方：上方去懷山藥、山萸肉、枸杞子，加佩蘭10 g，蘇梗5 g。

2020年9月20日五診，孕11周?；颊邿o特殊不適，彩超示：宮腔內(nèi)見一大小6.4cm×5.2cm，頭臀徑4.1cm，可見胎心。此后電話隨訪，患者現(xiàn)孕晚期，未有不適癥狀。

按：患者首次妊娠，精神緊張，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，胃失和降，從而有食欲不佳、腹脹、太息等癥狀，中藥予以疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方中柴胡、郁金疏肝解郁，姜半夏、枳殼、厚樸行氣健脾，茯苓、澤瀉健脾化濕，當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)，山楂、神曲消食開胃?；颊哂幸葝u素抵抗，予西藥治療同時(shí)囑生活方式干預(yù)，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀。備孕當(dāng)月，配合患者經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽的生理狀態(tài)，予補(bǔ)腎促排卵方，補(bǔ)腎助陽，活血化瘀，促進(jìn)排卵;患者早孕期小腹隱痛、腰酸、陰道少量出血，是為脾虛固攝不足，腎虛系胞無力，故治以健脾益腎，固沖安胎，患者四診嘔吐時(shí)作，中醫(yī)診斷為妊娠惡阻，又正值暑期，故加佩蘭、蘇梗芳香化濕，理氣和胃，去除懷山藥、山萸肉、枸杞子等以防滋膩。

參考文獻(xiàn)：

[1]李燕.淺談運(yùn)河古鎮(zhèn)孟河的歷史文化特色[J].長江叢刊，2020（33）：15+160.

[2]高霖雨，徐貽玨，曹震，等.孟河醫(yī)派婦科學(xué)術(shù)思想淺析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（5）：366-368.

[3]袁晴，談?dòng)?江蘇孟河醫(yī)家婦科學(xué)術(shù)思想探究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（3）：213-215.

[4]郜潔，羅頌平.壽胎丸不同提取部位對(duì)腎虛流產(chǎn)模型孕 鼠補(bǔ)腎安胎的藥效學(xué)篩選[J].中藥材，2011，34（8）：1251-1255.

[5]席崇程，謝穎，楊玉媚，等.基于定性定量研究朱丹溪四君子湯應(yīng)用特色[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，23（3）：47-52.

[6]（明）吳昆編著，洪青山校注.醫(yī)方考[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：50.

（收稿日期：2021-05-31）