李影 屠燕婕

摘要：《素問·調(diào)經(jīng)論》中“陰虛生內(nèi)熱”被認為是李東垣“陰火學說”的源頭，后世對“陰虛生內(nèi)熱”的解釋一般也著眼于脾胃。但脾、胃屬性有別，不應合而論之，而當分而論之。從脾虛與胃虛兩個方面闡述“生內(nèi)熱”的情況，提出“陰虛生內(nèi)熱，脾胃當分治;治脾宗東垣，治胃法天士”的觀點，并結合消渴病病程發(fā)展與治療進行分析，供同儕參考。

關鍵詞：陰虛;脾胃分治;陰火學說;胃陰學說

中圖分類號：R255.4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0017-03

縱觀現(xiàn)今對“陰虛生內(nèi)熱”的理解，大多以中焦脾胃一概而論。清代醫(yī)家葉天士首次提出脾胃分治理論。筆者認為，對“陰虛生內(nèi)熱”理解也應以脾和胃分而論之，從而有助于臨證脾胃相關疾病的精準辨證及治療。

1 “陰虛生內(nèi)熱”涵義

《素問·調(diào)經(jīng)論》中“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！盵1]提出了“陰虛生內(nèi)熱”的觀點，要理解此句，須明確“陰虛”是指什么？據(jù)張景岳所注“風雨寒暑，生于外也。是為外感，故曰陽。飲食居處、陰陽喜怒，生于內(nèi)也。是為內(nèi)傷，故曰陰”[2]他認為，飲食、情緒等傷人于內(nèi)，所致為內(nèi)傷，曰陰。所以 “陰虛生內(nèi)熱”之“陰虛”當理解為內(nèi)傷。而“陰虛生內(nèi)熱”是由于勞損內(nèi)傷，導致元氣衰少，中焦谷氣不能運化，郁而化熱所致。李東垣在《脾胃論》中引用此句“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”[3]認為“陰虛生內(nèi)熱”是脾胃受傷。開始時，出現(xiàn)壯熱，頭痛眩暈，體重，倦怠等元氣不足，氣機不暢，郁而化熱的病證。所以后世在對“陰虛生內(nèi)熱”的闡釋也多受李東垣陰火論的影響，認為陰虛生內(nèi)熱，是由于勞倦太過，損傷了中焦之脾胃，脾胃受傷，則元氣不足，中焦樞紐，脾升胃降功能失職，清陽不能升，濁陰不得降，阻滯了氣機，導致氣郁而生熱。如：張志聰曾在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中解釋“陰虛生內(nèi)熱”為：“此言陰虛生內(nèi)熱者，因中土之受傷也。夫飲食勞倦則傷脾，脾主肌肉，故形氣衰少也。水谷入胃，由脾氣之轉輸，脾不運行，則谷氣不盛矣。上焦不能宣五谷味，下焦不能受水谷之精，胃為陽熱之府，氣留而不行，則熱行熏于胸中，而為內(nèi)熱矣”[4]。而筆者認為《內(nèi)經(jīng)》中所述“陰虛生內(nèi)熱”不能將其籠統(tǒng)看成是中焦之脾胃虛所導致，而應當將脾，胃分開討論。

脾胃雖同屬于中焦，互為表里，共同完成水谷的消化，傳輸。但他們的屬性有所區(qū)別，所以在理解，運用此句時應當將脾和胃分開論之。

清代溫病學家葉天士對于《內(nèi)經(jīng)》理論頗有研究，他在《臨證指南醫(yī)案》中即指出“臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也，納食主胃，運化主脾;脾宜升則健，胃宜降則和;太陰濕土，得陽始運;陽明燥土，得陰自安;脾喜剛燥，胃喜柔潤：仲景急下存陰，其治在胃，東垣大升陽氣，其治在脾。”[5]明確提出，脾與胃屬性有別，脾、胃在完成水谷的消化和傳輸這一生理功能時是有完全不同的分工。脾的一方或者是胃的一方出現(xiàn)了問題，都會導致水谷的消化和傳輸出現(xiàn)問題?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中對水谷精微的運化過程做了詳細的闡述“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。飲食水谷入于胃中，化生成為精微物質，再由脾將這些精微物質向上傳輸?shù)椒?，肺將水谷宣發(fā)到肢體臟腑，最后下輸膀胱。脾為胃散布水谷精微，在病理情況下，脾虛，則脾不為胃輸布精氣，發(fā)揮升清之職，則脾濕下流，閉塞其下，久之化熱，熱邪灼燒胃陰導致胃虛。反之胃虛受納失常，無法化生精微物質，則脾無以升發(fā)，也會終致脾虛。

所以在出現(xiàn)“內(nèi)熱”的情況時需要辨別其根本原因是在于脾，還是在于胃，而不能一概以中焦脾胃論之。

2 “陰虛生內(nèi)熱”在消渴病中的運用

脾胃內(nèi)傷，而作內(nèi)熱，是消渴病的基本病機。《素問·奇病論篇》中提到內(nèi)熱是脾癉的基本病機“岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。脾胃功能失常是被公認的消渴病的病機，但是在疾病的發(fā)展過程中，脾與胃的界限被逐漸模糊，被籠統(tǒng)的概括為脾胃虛弱。事實上，脾、胃無論是在生理上還是病理上都有很大不同，上文已做闡述。所以在對消渴病的治療過程中應當辨清脾、胃之不同。

李東垣在中焦樞紐脾升胃降的問題上尤其強調(diào)生長和升發(fā)的一面，他提到“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛則，下流于腎。陰火得以乘其土位”“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱”認為，由于飲食、寒熱、情志等各方原因導致脾胃受傷，元氣耗損，清陽不得升而下流于腎，閉塞其下乃生火熱。李克紹先生，用“脾健→陰火衰，脾弱→陰火盛”來解釋陰火產(chǎn)生的原理[6]。可見陰火的產(chǎn)生其本質在于“虛”，故不可以苦寒之品清瀉火熱，犯虛虛之戒。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》強調(diào)“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”根據(jù)陰火產(chǎn)生的機制，在治療時當升發(fā)脾陽以恢復元氣，散布精氣，發(fā)散陰火。以人參，黃芪補益中土，瀉陰火，在《蘭室秘藏》中，東垣以明確指出人參，黃芪有瀉火之效。再配以風藥，一方面以風藥升散之性，助脾升發(fā)清陽，清陽升，則腠理、皮膚、筋肉可實，五臟六腑得以受氣，津液得生，煩渴得解。另一方面，遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之義，用防風、羌活升散郁于太陽經(jīng)之陰火，升麻升散陽明經(jīng)之伏火，柴胡升散少陽經(jīng)之伏火，細辛升散少陰經(jīng)之伏火。同時考慮消渴“燥熱為標”的特性，配以石膏，知母，生地，黃芩，黃柏，黃連等品，清熱潤燥[7]。

觀李東垣之法，治療偏重于治脾，升發(fā)脾陽，正如他在《脾胃論》中所述“當先于陰分補其陽氣升騰，行其陽竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也。先補其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復于中焦之本位，則陰陽氣平矣?！笨梢娖渌委煹闹饕窃谄㈥柼撊醪荒苓\化水谷精微，脾濕下流，閉塞其下，郁而化熱的階段。而當火熱之邪熾盛，嚴重損傷胃陰，消渴病以胃中陰液大虧為主要矛盾的時候，則須遵從葉天士之胃陰學說進行治療。

張仲景之麥門冬湯，白虎加人參湯以及竹葉石膏湯等方證，以滋養(yǎng)胃陰立法，開創(chuàng)了辨治胃陰的先河。至清代，葉天士長期臨床實踐，博采諸家學說，提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤”強調(diào)脾胃屬性不同，當分而論之[8]。治脾當順從脾之喜好，以辛散剛燥之品進行治療;治胃當順從胃之喜好，以甘寒柔潤之品進行治療。消渴病發(fā)展至火熱之邪熾盛，灼燒胃中陰液，以胃中陰液大虧為主要矛盾時則表現(xiàn)出口干口苦，納運不良，津枯腸燥，大便干結，饑不欲食，胃中嘈雜，有灼燒感，干嘔呃逆等癥狀。這是由于胃陰受傷，津液不能上承則口干口苦;津液不能下行濡潤腸道則津枯腸燥，大便干結;胃中虛熱內(nèi)擾，消食較快則有饑餓感，而胃陰不足，納化遲滯則饑不欲食;胃失和降，胃氣上逆則干嘔呃逆[9]。對此當以甘寒滋陰法為主進行治療。華岫云在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》講道：所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。有研究對葉天士治療消渴病的30首方劑的用藥進行了統(tǒng)計學分析[10]，結果顯示30方中補益藥物運用頻率43.18%，以甘草，麥門冬，人參，生地，熟地等甘寒滋陰之品為主，滋養(yǎng)胃陰，以復胃受納水谷，化生精微物質的功能。清熱藥物運用頻率15.34%，僅次于補益藥，其中以石膏為主，旨在清瀉胃中火熱之邪。另外，30方中，5方運用附子，桂枝之辛散溫熱之品，旨在溫振脾陽，為胃散布津液，以復中焦樞紐之功。

分析李東垣與葉天士治療消渴的理論依據(jù)以及遣方用藥，兩位醫(yī)家均關注脾升胃降，但李東垣之法偏重于升發(fā)脾陽而葉天士則偏重于滋養(yǎng)胃陰。他們治療消渴病的階段不同，所以用藥的偏重也不同。所以在消渴病的中醫(yī)治療中，必須把握好辨證論治，注意病程分期，分辨脾與胃病變所占主次進行治療。早期，遵東垣之法，重用辛散之品升發(fā)脾陽，輔以甘寒或苦寒之品清瀉陰火。在此階段，脾氣虛弱，清陽不升，脾濕下流，閉塞其下，郁久化熱。其本在清陽不升，助脾升清則諸癥可解，所以東垣之法重升陽而輕瀉熱。中、末期，宗天士之法，重清瀉胃中之火，滋養(yǎng)胃陰，輔以溫助脾陽。在此階段，胃中熱盛已損傷胃陰，保存津液成治療之首要，若再重用辛散之品恐更傷津液，所以天士之法重滋胃陰，而輕溫脾陽。

3 小結

“陰虛生內(nèi)熱”之“陰虛”不可一概以脾胃虛來論。脾為臟，胃為腑;脾以升為健，胃以降為和;脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥?？梢?，脾、胃本質有別。脾胃雖常常相兼為病，但其側重不同，治療上就要分清以脾病為主還是以胃病為主。脾氣虛之“內(nèi)熱”當宗東垣之“甘溫除熱”;胃陰虛之“內(nèi)熱”則宗天士之“甘寒滋陰”。

參考文獻：

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（收稿日期：2021-08-03）